大腸造口是罹患腫瘤、創傷及炎症性腸道疾病病人接受手術治療的常見處置。手術後的造口病人，約 10−70%的病人會面臨合併症問題，其中約20%需執行造口重建手術。造口合併症問題，可分早期與晚期合併症。早期合併症發生於接受手術後三十天內，常見問題包括：壞死、皮膚與腸造口黏膜分離、造口狹窄、縮陷、脫出、瘻管、出血。晚期合併症則發生在術後一個月以後，普遍與居家造口自我照護技能有關，常見問題包括：造口周圍刺激性或過敏性皮膚炎、念珠菌性皮膚感染或毛囊炎、造口旁疝氣。一旦發生合併症問題，不僅影響病人恢復時間、增加住院天數，照護困難度的增加，恐對其自我調適、社交、經濟與生活品質等有深遠的影響。因此，我們將提供臨床上十種常見大腸造口問題發生原因及照護，期能透過知識的提供，當您遇到大腸造口病人時，能指導其相關合併症的預防措施或面對已發生者能幫助其處理問題。

 

一、造口壞死(stoma necrosis)
造口壞死主要是因腸繫膜張力過大、剝離過於徹底、皮膚或肌膜開口太小造成血液循環受阻、組織壞死所致。常於術後12-24小時發生，緩慢性缺血可達3-5天。為了與結腸粘膜色素沉著症(Melanosis coli) (長期服用瀉劑者腸粘膜呈暗黑色、溫暖的狀態)鑑別，可以使用玻璃試管放入造口內以筆燈照射，觀察造口內部粘膜是否紅潤或透光；無法清楚辨識時，必要時需進行直腸鏡檢查。如是腸粘膜表面變黑，僅需要局部清創或自然脫落，若整個腸繫膜均為黑色，需即時施行造口重建術。因此，術後宜選擇可清楚觀察黏膜顏色之造口用具，每日密切觀察粘膜變化。由於術後幾日內造口會有腫脹問題，因此造口底座剪裁不宜過小，須大於造口0.2~0.3公分，以免影響造口血液循環。

二、造口黏膜與皮膚分離(mucocutaneous separation)
造口黏膜與皮膚分離主要是因造口皮膚縫線張力過緊、手術前後使用類固醇、營養不良、傷口感染、糖尿病或接受過放射線治療，導致固定造口的縫線癒合不良造成分離。淺層分離需以棉枝輕探，確認腔洞是否延伸至腹腔。粘膜分離部位以生理食鹽水將分離處徹底沖洗乾淨後，以造口粉噴填塞剝離處以吸收溼氣並保護底座服貼。深層分離則需填塞藻酸鹽敷料(alginate)或親水性纖維敷料(hydrofiber)、感染時可使用抗菌型敷料，之後使用兩片式造口用具以方便觀察，視滲液狀況每三天換一次，同時需改善營養狀況。

 

三、造口狹窄(stoma stenosis)
造口狹窄主要是因手術時皮膚層開口太小、黏膜皮膚分離感染、血流受阻、皮膚或筋膜層疤痕組織增生、復發性克隆氏症、腫瘤復發壓迫等。狹窄有深淺之分，當造口開口縮小而看不見時，屬於粘膜淺度狹窄；深度狹窄則是外觀正常，但指診時，可感覺到造口呈現縮窄狀。必須觀察是否有腹部絞痛、腹瀉、排氣量增多、細窄的糞便等狀況發生。若病人無任何不適或排便未受影響，可採取保守療法，包括：採低渣飲食、增加水份攝取或口服軟便藥等；若輕微狹窄可指導病人利用小指進行擴張，每次約5分鐘。當狹窄引起排便機能障礙、結腸扭結，則需行重建術。

 

四、造口縮陷(stoma retraction)
造口縮陷主要是因腸子拉出不夠長、張力過大、腸繫膜短、肥胖、腹壁厚、不當的皮膚切除、造口壞死、過早將支撐棒移除及造口黏膜皮膚分離、體重增加、瘢痕增生、接受過放射線治療等，導致造口與周圍皮膚齊平或低於皮膚高度。外觀像腹部的皺紋，無法完整看見造口粘膜。發生時可運用墊高式造口用具及配合腰帶的使用，可促進造口基部往上凸出，以利排泄物排出及增加保護皮密合度、避免漏袋。若為末端造口，可教導結腸造口灌洗；一旦造口縮陷至皮膚表層底下時，恐會引起皮膚與造口粘膜剝離之危險，嚴重時將導致造口周圍感染，甚至引起腹膜內感染，應即早考慮行手術重建。

五、造口脫出(stomal prolapse)
造口脫出主要是腹部肌肉薄弱、腹壁筋膜層開口過大、腹壓增加(因腫瘤、咳嗽、小孩常哭鬧、粗重工作)、腹壁變薄(因肥胖、懷孕) ，造成突出一段於造口外。平時可以穿戴腹帶或束褲，支持與固定以預防脫出，並密切觀察脫出部位的造口血循顏色。脫出時，可教導病人平躺，由醫護人員戴上手套，將生理食鹽水紗布蓋於造口粘膜上，順勢緩慢將造口以捲入方式徒手推回復位後，再穿戴束腹帶以約束造口處，預防再脫出。當嚴重脫出引起造口潰爛或壞死時，必須做重建術。造口用具的選擇以單片式便袋為首選，以避免雙片式造口底座刮傷造口，其剪裁大小以脫出最大情況進行修剪，以避免造口撕裂傷而導致出血。

 

六、造口出血(stomal bleeding)
造口少量出血是常見的現象，大多來自黏膜出血或造口用具剪裁過窄，刮傷黏膜所致。另外，肝硬化末期病人會因腹水及蜘蛛網膜血管發生造口與皮膚接縫處出血。發生時，必須觀察出血點，若是剪裁過窄所致，則予以重新更換；若是血管出血，可以使用腎上腺素(epinephrine)與生理食鹽水直接加壓止血，或以硝酸銀(AgNO3)燒灼止血。當持續出血或腸道內出血，必要會診相關科別處置。

 

七、造口周圍刺激性皮膚炎(irritant dermatitis)
刺激性皮膚炎的發生與底座剪裁過大、貼袋時間過久、經常更換底座、體型改變、造口位置不適當或造口袋滲漏所致。可藉由加強病人造口袋剪貼與清潔技能，如：造口底座剪裁需大於造口約0.2~0.3mm、可依序使用皮膚保護粉(skin barrier powder)及保護膜(protective film)、重複三次，進行周圍皮膚保護。如果皮膚損傷有出血及中量滲液時，可搭配造口用保護皮。

八、造口周圍念珠菌性皮膚感染 (peristomal candidiasis)
皮膚感染主要原因是：長期貼袋造成皮表溫熱多濕，適合念珠菌生長。造口周圍皮膚會出現星狀小丘疹或膿包等小顆粒，小顆粒邊緣常有項圈狀非薄麟屑存在。可注射或局部性抗黴菌藥物治療；並用保護膜或增加換袋頻率以保持造口周圍皮膚的乾燥。

 

九、造口旁疝氣(stomal hernia)
造口旁疝氣是最常見合併症，約有40-50%造口病人會發生。主要與造口未從腹直肌中間穿出、皮膚切口過大、肥胖、腹肌鬆軟、腹部曾有手術切口、營養不良與傷口感染等，造成腹壁肌開口擴大或裂開，導致腸造口基部或周圍鼓起。術前造口定位可降低此問題發生，此外，應指導病人減重、術後6~8週避免提重物以減少腹部壓力。術後可穿戴腹帶或束褲加以支撐固定以預防腸造口疝氣形成。造口用具宜選擇單片式，周圍可剪為鋸齒狀增加服貼性。有疝氣問題需停止腸造口灌洗。若持續未改善，需行外科手術矯正。

 

十、造口旁粘膜增生症(over granulation)
粘膜增生症常見於造口邊緣與皮膚連接處呈現顏色紅、觸摸易出血的現象。主因是造口底座裁剪不當，使造口粘膜被保護皮磨擦而受傷或縫線殘留所造成。結腸造口比迴腸造口容易發生。可用硝酸銀(AgNO3)燒灼或電燒移除生長過度的組織，或移除手術縫線並教導病人正確剪裁造口底座。

 

結論
透過以上內文介紹，希望大家對於大腸造口合併症問題與照護有初步概念。預防勝於治療，透過專業傷造口護理師術前訪視與執行造口定位、住院中的照護指導與出院後持續追蹤，可以降低合併症產生及早期發現早期治療以降低病人生活品質衝擊。目前各大醫學中心已設有造口傷口治療室，可以就近尋求有接受國際專業訓練傷造口護理師的諮詢與照護。