在各種不同的癌症類別中，頭頸部癌患者為什麼是營養不良的高危險族群? 首先，腫瘤的發生部位經常就在口、咽等進食的入口，腫瘤本身就可能引起患者有吞嚥疼痛、吞嚥困難的症狀，再加上病患常有罹病的危險因子如吸菸、喝酒、嚼檳榔等，合併不正常的飲食習慣，上述種種原因使得頭頸癌患者在診斷前就容易有顯著的體重下降(下降超過原本體重的10%或BMI<18kg/㎡。其次，在治療期間因手術後的牙齒缺損及張口不能，或放化療引起口腔咽喉黏膜炎，都會讓病患的進食量下降體重減輕。最後，治療後的長期副作用如口乾症、放射性齲齒、味覺障礙、牙關緊閉等…..，都有可能影響患者攝取營養的能力，使得即便治療結束，營養狀態仍無法得到適當的維持與提升。

 

營養照護在頭頸癌患者的第一步就是在診斷時，經確認的營養評估工具做全面完整的評量，常用的量表如Subjective Global Assessment。當病患有以下狀況，在治療前就應積極考慮提供患者營養支持後，如身體質量指數(Body mass index, BMI < 18.5kg/m2)、未刻意的體重下降超過10%。在提供了介入性的營養諮詢與營養支持，仍需要持續性的營養評估，特別是在病患接受治療期間，如同步放化療時，每1-2週就應執行營養評估一次。在治療完成之後，每3-6個月也應有持續性的營養評估與照護。許多文獻的研究結果也告訴我們，在預計將來可能會出現營養不良或早期徵候時，即開始積極性的營養照護，更能減少營養不良對患者預後的影響。因此，目前在各醫院的頭頸癌團隊，營養師參與病患治療計畫的討論與營養照護，絕對是頭頸癌治療中不可或缺的一環。

 

頭頸癌手術相關營養支持

部分頭頸癌患者在接受手術前已呈現高危險性的營養不良，可能導致術後嚴重併發症者，應考慮於手術前先以營養支持至少10天。而屬於上述高危險性患者如：半年內體重下降超過10-15%、身體質量指數(BMI) < 18.5kg/m2、血中白蛋白< 3g/dl、近10日內的進食量無法達到每日標準需求的60%以上者。對於營養補充的目標，能量攝取至少為30kcal/kg/day，且病患因腫瘤的關係，大多數是處在高代謝性狀態，每日的能量消耗可能又會增加150-300kcal，當然這樣的目標在病患術後的需求可能會再增加。術後的營養給予方式應儘早開始經腸道飲食，如此有助於術後的復原與減少併發症，且飲食的類別建議給予聚合飲食配方。

 

頭頸癌放射線治療/化學治療相關營養支持
頭頸癌患者在放化療期間幾乎都會遇到進食量減少，以致體重下降且無法維持治療所需要的營養量。密切的營養師諮詢，一周一次為最佳，針對患者紀錄的每日飲食日誌以及體重狀況、黏膜炎嚴重程度，提供病患食物的種類、製備的建議。基本的原則是每日的能量攝取至少大於30kcal/kg/day，同時蛋白質類的攝取量達到1.2g /kg/day。隨著放化療的進行，患者所攝取的食物種類需逐漸由固體轉為軟質食物或是流質食物，如燉煮軟爛的粥類輔以市售配方牛奶。儘量減少具刺激性的調味料，且食物的溫度逐漸改為常溫甚或更涼，讓患者更容易吞食。偶爾以冰涼食物如豆花、冰淇淋作為熱量補充亦可行。

 

此外，因頭頸癌患者在接受同步放射線及化學治療時，都會有程度不一的口腔或咽喉黏膜潰瘍發炎，導致經口進食難以維持足夠的水分及營養量，因此經常需要考慮其他進食途徑，如放置鼻胃管或胃/空腸造廔口灌食。上述的醫療處置，我們必須考慮的有 : 病患的意願、腫瘤的位置與期別、接受治療的種類與強度、灌食管放置的方式(經內視鏡、放射線導引或手術置入)及可能的併發症。針對灌食管置入時機(預防性置入或需要時置入及何種灌食管路為最佳，在過去眾多研究並沒有得到何者為最佳方式的單一結論，因此在實際的醫療需求上，我們建議還是以配合各醫院癌症團隊的準則及醫院設備所能達到的方式為佳。一般而言，如果預計患者長時間(如未來3-4週)的進食狀況可能無法維持，即可考慮提早置入胃/空腸造廔口以利營養維持。

 

另外一個頭頸癌患者常遇到的飲食問題是”吞嚥困難”，症狀是：越接近固體的食物越難嚥下、吞嚥食物常梗塞於咽喉處、或一口食物要花很長的時間或吞3-4次以上才完成。在頭頸癌患者造成吞嚥困難常見的原因有: (1)放射線治療後造成唾液腺分泌減少或口乾症，(2)頭頸部經手術、放射線化學治療後導致口咽部構造改變、黏膜發炎、食道入口處狹窄、吞嚥相關的平滑肌或會厭功能失常。關於第一點，唾液腺在治療結束後經過長時間的休息(常需3-6個月以上)，部分功能可能會回復，或考慮使用藥物協助如pilocarpine。關於第二點，則考慮接受醫院內的吞嚥復健訓練，吞嚥功能的恢復往往無法一蹴可及。在吞嚥結構或功能上的問題一時無法恢復時，就需要考慮針對飲食習慣或食物做調整。首先，進食速度需放慢，少量多餐。食物應以軟質或剁碎的食材為主，如肉類魚類切細丁或搭配豆腐、蛋。蔬菜的部分則考慮嫩葉的部分或瓜類，每一樣需切成適度大小。醣類熱量的攝取則考慮以稀飯、麵包饅頭等可能需先浸泡過牛奶豆漿後再食用，避免糯米等過度黏性的食物。水果則可選擇木瓜、香蕉等較軟質地者。若是連軟質或切碎飲食仍造成吞嚥困難，進一步就需要泥狀或糊狀飲食，讓食物處理後加入液體或湯汁，混勻後讓病患幾乎不需咀嚼就能進食。若以上處理方式仍無法順利吞嚥，則需借助機械式(如果汁機)將食物處理為幾近全流質，方能讓患者順利進食。此外，因為患者的吞嚥機能失常，在液體的吞嚥更須特別留意，如不小心嗆入呼吸道更容易引發肺炎。因此，水分或液體的攝取可考慮適度添加黏稠劑，如米麩、麵茶、杏仁粉等或是市售的增稠劑。

 

此外，在照顧頭頸癌患者的臨床經驗告訴我們，還有一些細節值得注意。維持每日水分充足的重要性以及預防或避免便秘的狀況。患者的水分攝取很容易跟攝食量一樣，隨著黏膜炎的嚴重度增加而下降，此外病患可能因疼痛而使用嗎啡類止痛藥，再加上放化療造成的噁心嘔吐或腸胃蠕動減緩，日常活動因體力虛弱而減少，又或要注意病患是否有營養不足導致電解質異常等…..以上種種因頭頸癌治療伴隨而來的腸胃道功能異常，在病患營養的攝取上也造成了一定的影響，相關的問題也需要透過對病患的衛教和適當的藥物治療來改善。

 

頭頸癌患者營養照護的重要性，絕對不亞於腫瘤本身的治療。營養照護的提升除了醫護人員外，還需要營養師、病患、家屬之間相互的信任合作與細心照料。期待各醫院的頭頸癌醫療團隊成員，能在營養照護上提供病患與家屬更好的協助與支持。