前哨淋巴結切片及清除手術的現況與進展


三軍總醫院一般外科 洪志杰醫師

2018 二月 08

乳癌病人腋下局部淋巴結是否轉移關係著疾病的分期、預後、與後續治療的選擇。在二十世紀的大部分時間,乳癌的擴散被認為是有順序地從原腫瘤處,沿著淋巴管至局部的淋巴結,再轉移至遠處的器官。故當時乳癌手術治療強調的是廓清式的乳房切除及周遭組織與淋巴的清除。隨著1991年乳房的淋巴走向定位的概念被提出後,廓清式清除腋下淋巴結的分期方式已逐漸被前哨淋巴結定位清除方式所取代。

對於早期乳癌,臨床上無腋下淋巴轉移證據的病人,現今病理檢測此類患者淋巴轉移的趨勢,也是朝著微創手術的概念進行腋下前哨淋巴勘測及清除。於是衍生了二次性腋下淋巴結廓清術的手術概念,當前哨淋巴結病理檢查呈現陽性時,再進行另一次的腋下淋巴結廓清手術,以減少一開始即對腋下淋巴全面廓清手術所產生的併發症。
 
確認乳癌患者手術前腋下局部淋巴結是否轉移是目前研究的重點。目前,臨床醫師主要是透過超音波、核磁共振照影及全身正子照影等檢查用來評估腋下淋巴結是否有癌細胞轉移,但這些檢查方法並非能百分之百精確評估,亦不能取代正式病理檢查結果。

前哨淋巴結的概念主要來自乳癌腫瘤細胞經由獨特腋下淋巴引流系統輸出並轉移癌細胞至遠處器官前,會先停留在這個特殊的淋巴轉移系統的第一站淋巴結(前哨淋巴結),再移轉至遠處器官。故前哨淋巴結有此區域淋巴系統的守門員之稱。
 
故有專家學者提出乳癌手術時,術中利用isosulfan blue dye注射用來定位前哨淋巴結進行局部清除及確認前哨淋巴結是否有癌細胞轉移,得以決定是否做進一步的腋下淋巴結廓清手術。這個前哨淋巴結清除的方式目前已被認為是可行、安全、鮮少有併發症的。在一個良好技術及經驗豐富的醫師操作前哨淋巴結清除下,可得到幾近90~100%腋下淋巴結是否有轉移狀態的預測準確度。
除了藍色染劑外,另有學者使用放射性同位素定位方式,亦可達到90~100%腋下淋巴結狀態預測的準確度。如合併兩種定位方式,可得到高達92%以上的前哨淋巴結準確定位率。所以前哨淋巴結的定位準確與否,決定著是否進一步進行腋下淋巴清除的重要步驟。

實際上,乳癌轉移的淋巴引流系統主要有兩個,一個是腋下淋巴引流系統,約占76%~95%的病人,另一個則是經由同側內乳淋巴引流系統轉移,僅占1.3%~9.9%,其餘的淋巴系統轉移僅占少數。雖然同側內乳淋巴引流系統乳癌細胞轉移病人占少數,但如果癌細胞轉移至內乳淋巴結,相對於腋下淋巴結癌轉移的病人預後較差,故內乳淋巴結癌轉移狀態也是一個很好的乳癌病人預後指標。術前同位素的淋巴系統照影約可偵測到64%~99%病人淋巴結的位置,然而臨床上卻不是那麼實用,因為它無法在手術中即時顯影及定位。約有22%的病人可以照出內乳淋巴系統的淋巴引流位置,但其中也只有24%病人有內乳淋巴結的癌細胞轉移。故例行性的內乳淋巴結切片手術不是臨床上標準的作法,但如果乳癌腫瘤在內側又是高危險群的病人,內乳淋巴結切片就有其必要性,但前哨淋巴結陽性率在非腋下淋巴結的位置,僅占1.2%,故前哨淋巴結的偵測大都應用在腋下淋巴結是否需進一步地進行廣泛性清除的依據。

依據乳房的解剖構造,又可分深層及表淺層的淋巴引流系統。表淺的淋巴液引流到第一階層的淋巴結位於胸小肌的外側緣,大多的病人此區域都僅有一個前哨淋巴結;除上述表淺引流系統外,還有深層乳房組織及乳暈的引流系統皆有第一階層引流的淋巴結,故總括來說,乳房的前哨淋巴結,不應只有一個,端看術中染劑或同位素打入乳房組織的深淺範圍而定,術中找到越多的前哨淋巴結,越能評估所有的淋巴引流系統狀態,越能用來作為是否進行腋下淋巴廣泛性清除的參考。

全部前哨淋巴結的清除,如果皆呈現陰性反應,是否就代表腋下淋巴結全部都沒有癌細胞的轉移呢?於是就有專家進行這方面的研究,結果顯示前哨淋巴結的偵測率86~97%,準確率96~98%及假陰性率為4~16.7%。所以是否進行腋下淋巴廣泛性清除,除了以前哨淋巴結清除的結果作依據外,也要參考臨床影像的發現及腫瘤表現的惡性度,再做最後的決定才是最恰當的做法。

至於為何無法達到100%前哨淋巴結的偵測率及準確度呢?主要影響的因素有下列幾點:手術技巧、手術者的經驗、病理醫師的經驗及判讀能力、病人淋巴引流的生理成分及引流系統的狀態,及腫瘤本身的特徵等。

手術技巧影響的部分又分為是用染劑或同位素定位方式,注射染劑或同位素後手術的時間,注射的位置(腫瘤附近,皮下或皮內,乳暈下),皆會影響前哨淋巴結的清除。

手術者的經驗也會影響前哨淋巴結清除的結果,一般做到20例前哨淋巴結清除案例後,偵測率可達到85%,偽陰性也可以小於5%。所以施行前哨淋巴結清除是需要經過訓練及經驗累積的。
 
併發症
併發症可分為藍色染劑的併發症及手術的併發症。
 
染劑併發症
有零星的個案文獻報告,染劑會引發過敏性蕁麻疹,過敏性水腫,嚴重甚至有過敏性休克,發生率約0.1~0.4%。大多都是輕微的過敏反應症狀,約24至48小時內可被藥物控制緩解。如產生過敏性休克,則需積極的輸液、施打腎上腺素,抗組織胺針劑及類固醇。
 
手術併發症
相較於腋下淋巴結廓清術,前哨淋巴結清除手術有較少的淋巴周遭組織破壞,故有較少的手術併發症,如腋下疼痛、肩關節活動限制、神經損傷後遺症及患側上肢淋巴水腫,也可減少置放引流管的比例,可增加手術患者的術後生活品質。
 
禁忌症
操作放射性同位素定位前哨淋巴結的方式,目前文獻報導雖對孕婦的胎兒沒有明顯的放射線物質殘留,但美國臨床腫瘤醫學會(ASCO)準則仍不建議操作在懷孕中的乳癌患者,而藍色染劑式的操作方式也沒有足夠的文獻資料可證實對胎兒是安全無虞的,所以此種手術不建議操作在孕婦上。
如果臨床上腋下淋巴結是摸得到的很明顯轉移腫塊,臨床影像評估起來是一個N2的轉移,那單作前哨淋巴結的清除是不夠的,必須做到廣泛性的腋下淋巴廓清手術才是一個完整及標準的治療。對於發炎性乳癌接受過術前導引式化學治療的病人,單作前哨淋巴結的清除也是不夠的,因為清除的成功率僅有75%,遠低於其他侵犯性乳癌的清除率89%。
 
結論
腋下淋巴結評估對乳癌的分期、預後、甚至存活率都有相當大的影響,也提供了術後化療與否很大的參考價值。以往腋下淋巴結廣泛性清除合併腋下局部放射線治療提供局部晚期病人很好的局部控制治療,但是可能潛在的慢性患側肢體淋巴水腫併發症仍是病人在意的重點。隨著腋下前哨淋巴結定位手術的發展,大大地減少上述的併發症及提供腋下淋巴結陰性的病人足夠的治療評估,也能達到腋下淋巴轉移與否的分期評估。