前言
絕大多數的癌症病患都會經歷疼痛，全世界每天有超過350萬的癌症病患經歷著癌症相關的疼痛。當生命得以延續時，癌症相關的疼痛便成為主要的健康議題。疼痛是一種複雜的感受且是癌症最令人畏懼的症狀，其影響活動力、獨立性、精神狀態及病患的生活品質。此疼痛可能因癌症本身(軟組織、骨頭轉移、神經損傷)、與癌症間接相關 (肌肉抽搐、淋巴水腫)、抗癌治療引起副作用 (術後結痂疼痛、化療引起的黏膜炎等) 或共病症 (骨關節炎)。
WHO制訂的三階式止痛治療指引對於癌症相關的疼痛有重大的影響。約有60-90%的癌症病患需要類鴉片藥品控制疼痛。嗎啡具有廣泛的臨床經驗、充足的藥動學及藥效學資料，因此為最常用於緩解疼痛的藥品，在適當的使用下約有80%的病患可以緩解疼痛，但這也表示仍有五分之一的病患需要其他止痛藥品來緩解疼痛，因此近期轉而關注在HY的止痛效果。
Hydromorphone
Hydromorphone (HY) 為強效中樞止痛類鴉片藥品，是嗎啡之酮氫化的半合成衍生物，水溶性更佳且副作用與嗎啡相似，HY於1924年在德國首次被合成出來且於1926年開始用於癌症疼痛之嗎啡替代藥品。依據2001年歐亞協定(Eurasian Patent Convention, EAPC) 對於類鴉片藥品在癌症疼痛建議，HY為口服嗎啡之有效替代藥品，且被證實可用於無法耐受嗎啡副作用或腎衰竭、氣喘之病患。
臨床研究
2011年Felden等人針對HY和morphine的療效及副作用做統合性分析，共納入1004位病患，其中8篇文獻顯示HY在急性疼痛的緩解顯著優於morphine；而兩者在慢性疼痛的療效則是相當，但此HY為速效劑型非緩釋劑型，目前在台灣的HY為緩釋劑型，不可用於急性疼痛的治療。
Hanna等人於2008年以隨機雙盲分配控制研究比較長效型HY和長效型嗎啡的療效及副作用，結果發現長效型HY的止痛效果略優於長效型嗎啡，副作用兩者則是差不多。
Jurnista
1.藥品動力學特性
Jurnista®為HY緩釋錠，給予Jurnista®後，血漿濃度在6-8小時內會達到相對高原期，而在給藥後約24小時內可維持此高原期的濃度；因HY是以控釋方式自藥錠中緩慢釋放出來，其平均到達最高血中濃度所需時間值（Tmax）大約為13-16小時；且藥品在通過腸道期間約24小時內會持續地被吸收。Jurnista®的平均絕對生體可用率為22-26%。若與高脂質食物一起服用並不會影響HY的吸收。
2.用法用量
適用於已使用口服morphine，且劑量不再變動至少二週，而有更換其他鴉片類藥品止痛需求的病患，建議劑量為每天8-64 mg。本品對口服morphine之劑量以1：5比例轉換 (例如病患目前口服嗎啡40 mg可轉換成口服Jurnista® 8mg)。
由於每個人對鴉片類藥品的反應不一，建議所有病患在給予鴉片類藥品治療時應從最低的適當劑量開始，並調整至有足夠的止痛效果且不良反應的發生頻率為可接受的程度。應教導病患以水吞服整顆Jurnista®錠劑，切勿剝半、咀嚼或壓碎，且此藥每24小時內不應服用超過一次以上。一旦開始以Jurnista®治療，應停止所有其他的around-the-clock鴉片類止痛藥品。Jurnista®亦可安全地與一般劑量的非鴉片類止痛劑及止痛性佐劑併用。另外，Jurnista®錠劑在胃腸道中不崩解且外形不會有明顯變化，若發現在糞便中含有狀似藥錠時，毋需擔心，因其僅為非可溶性的藥殼。
(1)劑量個人化及維持治療
開始Jurnista®治療後，需調整劑量以使病患的止痛效果及鴉片類藥品的副作用達到最佳平衡，劑量增加的頻率不應超過每兩天一次，每次的調整應增加目前Jurnista®每日劑量的25-100%。一旦病患接受每日一次治療達到穩定，則該劑量在仍需止痛時可持續使用。應適當地定期評估是否需繼續給予全天候24小時鴉片類止痛藥品或調整劑量。
(2)停止治療
對於生理上依賴鴉片類藥品且每天接受HY藥品的病患，突然的停止Jurnista®治療會引發戒斷症狀。因此，若需停止治療，應每兩天減少50%劑量直到最低可能劑量，此時才可安全停藥。若出現戒斷症狀，應停止降低劑量並稍微調高劑量直到戒斷症狀消失，接著再開始以較長的間隔減低Jurnista®劑量，或先轉換成止痛效果等效的其他鴉片類藥品再繼續減低劑量。
3.副作用及禁忌症
最常見與不良反應是鴉片類藥品相關的腸胃道問題如便秘、噁心及嘔吐，以及鴉片類藥品相關的神經系統問題如嗜睡、頭痛及暈眩。下列情況為Jurnista®之禁忌症：
1.已知對HY或錠劑中任何一種賦形劑會產生過敏反應的病患。
2.曾動過手術及／或有潛在疾病而使胃腸道變窄，或有胃腸道盲管 (blind loops) 或腸胃道阻塞的病患。
3.手術後急性疼痛之照護。
4.持續性氣喘病患。
5.兒童，或是懷孕、分娩、生產期間之婦女。
4.注意事項
在因血液容積不足或同時併用藥品如phenothiazines或全身麻醉劑而無法維持正常血壓的病患，可能會導致嚴重的低血壓。有麻痺性腸阻塞風險的病患也不應使用。對脊髓前側柱切斷術 (chordotomy) 或其他疼痛緩解手術(pain-relieving operation) 的病患，手術後的24小時以內不應投予Jurnista®。
(1)呼吸功能不全
鴉片類藥品最重大的危險性就是呼吸抑制，但大多發生於過量、老年人、虛弱、或是因組織缺氧或高碳酸血症而使得即便為中度劑量也可能會危險地減低呼吸的情形。Jurnista®如同所有其他鴉片類藥品，使用於呼吸儲備 (respiratory reserve) 已實際上減低或已存在呼吸抑制病患及慢性阻塞性肺病病患時，應特別小心。排定要接受局部麻醉或其他中斷疼痛傳遞途徑的病患，在24 小時內不應給予Jurnista®但應投予速放型鴉片類止痛劑。同時併用HY 及其他鴉片類止痛劑可能會增加呼吸衰竭的風險，因此同時併用其他止痛藥時，需考慮降低HY的劑量。
(2)頭部創傷及顱內壓升高
鴉片類藥品的呼吸抑制作用會伴隨二氧化碳滯留及繼發性腦脊液壓力而升高，此情況會因頭部創傷或顱內壓升高而顯著地增強。鴉片類藥品的作用也可能會掩蓋掉頭部創傷病患其顱內壓進一步升高之神經學上的徵象。所以除非認為Jurnista®是非常必要時才使用且須非常謹慎。
(3)腸胃道及其他平滑肌
HY如同其他鴉片類藥品，會因為與平滑肌張力增加而減緩腸胃道蠕動。因此，便秘是鴉片類藥品治療時常常會通報的副作用。應建議病患如何預防便秘的方法並應考慮預防性使用瀉藥。尤其長期便秘的病患須更加留意。鴉片類藥品可能會掩蓋急性腹部症狀，例如腹痛、厭食、嘔吐、腹瀉等臨床表現，因此開始治療前必須確認病患腸道沒有閉塞，尤其是腸阻塞。HY也可能會因歐迪氏括約肌的痙攣而使膽管壓力增加。因此，Jurnista®使用於有發炎性或阻塞性腸疾患、膽管疾病的繼發性急性胰臟炎以及即將進行膽手術的病患時，應謹慎注意。
5.特殊族群
(1)懷孕及哺乳期間之使用
Jurnista®之懷孕分級為C級，因其會影響子宮收縮並有新生兒呼吸抑制的風險，因此不應在懷孕及分娩時使用。母親若長期接受治療，則新生兒或許會有戒斷症狀。哺乳方面，臨床試驗顯示在人類乳汁中可測得低濃度的HY 及其他鴉片類止痛劑。臨床前試驗也顯示投予單一劑量的 [14C] HY 於給藥24小時內可在泌乳大鼠的乳汁中測得少於1%之放射性標記物質。在大鼠，投藥3.13 mg/kg 以上的劑量也會影響到新生兒發育能力，因此在哺乳期間不應使用。
(2)兒童及青少年病患
由於安全性及有效性的資訊不足，因此不建議Jurnista®使用於兒童及18 歲以下青少年。
(3)老年人病患
老年人的疾病狀況常較複雜。因此建議以較低的起始劑量開始治療並應小心監測。
(4)腎臟及肝功能不全病患
在臨床試驗中給予單一劑量的HY後可觀察到：在中度肝功能不全的病患 (Child-Pugh 7-9) 中，HY 的血漿中藥品濃度（ Area Under the Curve, AUC）及尖峰血漿濃度皆約為健康受試者的4倍，而排除半衰期不變；在中度腎功能不全的病患的肌酸酐清除率 (creatinine clearance, Ccr 40~60 mL/min) 中，HY的AUC為正常腎功能受試者的2倍，而排除半衰期不變；嚴重腎功能不全的病患 (Ccr< 30 mL/min) 中，HY的AUC為正常腎功能受試者的4倍，而排除半衰期延長3倍。因此，有中度肝或腎功能不全的病患，應降低起始劑量並小心監測；嚴重腎功能不全的患者應考慮增加延長給藥間隔，並再持續監測鴉片類藥品相關副作用。
6.與其他藥品的交互作用
(1)單胺氧化酶抑制劑 (MAOIs)
鴉片類藥品若與MAOIs併用可能會導致CNS興奮或抑制、低血壓或高血壓，因此對於正在接受單胺氧化酶抑制劑治療或停藥14 天以內的病患不建議給予Jurnista®。
(2)嗎啡致效劑／拮抗劑
嗎啡致效劑／拮抗劑 (例如buprenorphine、nalbuphine或pentazocine) 可能會因競爭性阻斷接受體而致使hydromorphine的止痛效果降低，且增加戒斷症狀的風險，因此也不建議與此類藥品併用。
(3)中樞神經鎮靜藥品
若與中樞神經鎮靜藥品如安眠藥、鎮靜劑、全身麻醉劑、抗精神病藥品及酒精併用可能會加強鎮靜作用及呼吸抑制，且可能會發生低血壓及深度鎮靜或昏迷，因此，當併用時，應降低其中一種的劑量或兩種都降低。
(4)肌肉鬆弛劑
Jurnista®如同其他鴉片類藥品，可能會增強肌肉鬆弛劑的神經肌肉阻斷作用而導致呼吸抑制的風險增加。
(5)酒精
酒精除了會增強HY的鎮靜作用外，Jurnista®的緩釋特性會因酒精的存在而持續，HY的尖峰濃度會因Jurnista®與酒精一起併用而增加30-35%，因此應避免與酒精併用。
結論
HY為強效中樞止痛類鴉片藥品，是嗎啡之半合成衍生物，且被證實對於無法耐受嗎啡副作用或腎衰竭、氣喘的病患，為癌症疼痛之嗎啡的替代藥品。Jurnista®適用於已使用口服morphine，且劑量不再變動至少二週，而有更換其他鴉片類藥品止痛需求的病患。本品對口服morphine的劑量是以1：5比例轉換。Jurnista®需整顆錠劑吞服，切勿剝半、咀嚼或壓碎，且每24小時內不應服用超過一次以上。
