肝硬化與肝癌惡性腹水之處理與照顧


成功大學附設醫院腫瘤科 林鵬展醫師/顏家瑞醫師

2012 元月 02

發生原因
肝癌腹水是中晚期肝癌患者最常見的併發症,給患者帶來很大的痛苦,同時也增加了治療的挑戰性。 肝癌腹水症狀的形成不單會嚴重影響患者的生活品質,且不利於患者的後期治療及康復。肝性腹水起因乃源於門脈高血壓之形成,而鈉之貯留則是腹水形成之主要關鍵,最終導致液體堆積在腹膜腔內; 肝病患者在病程進展中發生腹水併發症的機率非常高,診斷為肝硬化患者十年內發生腹水的比率約為50%,而肝癌發生腹水現象亦佔35%,結果不僅造成生活及工作之不便、呼吸困難、臍疝氣外,更容易引發自發性細菌性腹膜炎,造成生命之威脅。

肝癌患者的腹水可迅速發生也可緩慢出現,其症狀隨腹水的發展的不同階段而有不同的臨床表現。早期肝癌腹水症狀不明顯,少量腹水時,患者多無自覺症狀,患者僅有輕微的腹脹,很容易誤認為是消化不好,出現肝癌腹水的早期,常無異常症狀,僅在腹部超音波檢查中被偶然發現。當腹水增加到一定程度時,患者會出現腹部膨風,腹脹及輕微腹痛等症狀。若腹水增長較快或大量腹水時,患者感腹脹明顯並出現呼吸困難、噁心、嘔吐、食慾不振、飽脹感、下肢浮腫等症狀。大量腹水壓迫腎臟時,患者表現為尿少。若腎功能受損形成所謂肝腎症候群,則表現為血壓下降,表情淡漠、嗜睡等,這時的患者的預後極差。 少量腹水時,臨床檢查時腹部會有無移動性濁音,可通過超音波、電腦斷層及核磁共振等檢查確診。而中等量以上的腹水時,已有明確的體徵如腹圍增加,腹部膨脹,移動性濁音陽性等。這時診斷性穿刺易抽得腹水,可通過血液及腹水生化、腫瘤標誌物檢查等與其他原因引起的腹水相鑑別。

處置與照護
目前肝性腹水治療包括臥床休息、限鈉飲食、限制水份、利尿劑使用、必要時給予腹腔穿刺放液等方法,病患則需要持續的配合,方能顯現療效。

臥床休息:可降低腎泌素濃度,增加有效血容積,降低留鹽激素之作用,進而促進排尿,患者常會感覺夜間尿多即可獲得證明,因此日常生活應安排適當的臥床休息時間,對肝性腹水患者會有很大的幫助。若平躺不會造成患者不舒服或呼吸困難,儘可能多臥床休息使血液重新分佈促進腹腔內的水分進入血管內並經由排尿排出體外。若平躺會使患者感到呼吸困難等不適,可利用枕頭墊高床頭呈半坐臥姿勢,以減輕患者呼吸不順的感覺。由於腹水增加時可能併有下肢水腫的現象,此時患者的末梢神經較不敏感,應特別注意身體保暖以促進血液循環,同時避免碰撞造成傷口而增加感染的機會。此外於床上臥床休息時,在不會造成呼吸困難的前提下,也可以將下肢抬高至與心臟同高以增加末梢的血液循環改善下肢水腫的情形。

限鈉飲食及限制水份:飲食上請採用低鈉、少產氣且水份不多的食材,少吃豆類、地瓜、西瓜等食物以減少腹水或腹脹感的產生。每日鈉之攝取量盡量控制在2gm以下,病人經臥床休息及限鈉飲食治療後,有20%患者即可消除腹水,其他患者亦可因而減少利尿劑之需要量;限鈉飲食雖易造成病患不便與困擾,但在治療角色上卻仍具有不能輕忽的重要性。烹調上可利用其他方式以替代鹽分的攝取如:糖醋等酸甜味、香菇或海帶等以提味、蒜或洋蔥等加強食物的風味、使用低鈉鹽烹調(低鈉鹽多為高鉀鹽,若患者同時有腎臟或心臟方面的疾病請勿食用過量)等方式。

水份須適當的限制 一般約為每日1200 -1500cc之攝水量,最好以前一日之尿量加上500-750cc,為當日之飲水量,水量之計算含飲用之水量及食物之含水量;患者可能因腹水而容易口渴,但喝過多的水只能滿足一時解渴的口慾,使患者攝取過多的水分反而使腹水情況加劇。因此若患者感到口渴時可以漱口、含冰塊等方式,使患者去除口渴的感覺又不會攝取過多的水分。也可將患者所喜好的果汁或飲料等製成冰塊如:茶葉水、稀釋的檸檬汁等可以幫助患者止渴且讓口腔較為舒服。

事實上限鈉較之限水更為重要。患者常主訴腹脹,不想吃,且飲食的限制使胃口更差,故常易導致營養不良,因此如何在低鹽飲食限制下,能促進患者食慾,務必使患者及主要照顧者充份了解限鹽及限水之重要性,建立正確觀念,培養正向態度,方能產生遵從行為;注意口腔清潔,安排愉悅的進食環境,鼓勵少量多餐,並觀察進食情形,必要時提供營養諮詢。

利尿劑之使用:肝性腹水常用之利尿劑為Furosemide 及 Spironolactone,前者作用於亨利氏小管,通常服藥30分鐘左右開始發揮作用,作用非常迅速 ; Spironolactone作用部位在遠端腎小管,作用較慢約2-4天才開始作用,兩者合併使用可高達 90%之治療效果,並減少單獨使用之併發症發生。潛在性之危險副作用如腎功能惡化、鉀鈉電解質不平衡、肝性腦病變等,所以使用上須非常小心,要有客觀的標準來監測療效及調整用藥,通常以體重、24小時鈉排泄量及血液腎功能、電解質為監測指標;定期返診檢查是絕對必要的。依醫囑正確服用利尿劑,病患及主要照顧者應了解利尿劑相關知識,了解正確服用之重要性,了解副作用發生之徵兆,利尿劑藥物之認識與辨識,避免放錯藥袋致造成劑量之錯誤。

腹腔放液:腹腔放液有檢查診斷及減輕腹水壓迫兩種功能,腹水之抽取有其潛在發生併發症之危險,如突然大量放液可能引起低血容積、低血鈉、肝昏迷、腎功能衰竭等併發症,經常反復放液易增加感染的機會;若加上注射白蛋白可延緩放液的次數並減少併發症的發生可提供大量腹水病患更大更直接的效益。以外科腹腔分流手術治療頑固性腹水,雖可避免反復抽吸腹水但容易有阻塞、菌血症及肝昏迷等併發症,因此近年來臨床上已較少使用。

肝性腹水患者之自發性細菌性腹膜炎發生率高達20%,自發性細菌性腹膜炎只有60%會發燒,而腹痛程度亦輕微,有些病患以肝腦病變為主要症狀;抽腹水檢查是有必要的,可以確定診斷為腹水中白血球增加且以中性球數目居多,細菌培養90%為單一菌種,其中60-80%為革蘭氏陰性菌,最常見為大腸桿菌、利克列伯氏菌、鏈球菌,再配合臨床症狀如腹痛、發燒,並排除其他續發性腹膜炎之可能,自發性細菌性腹膜炎之死亡率40-70%,必須及早治療,一般選用第三代 cepholosporin有較廣之殺菌效果,較無腎臟毒性。

肝性腹水之治療對病患本身、主要照顧者及醫療團隊都需付出極大的耐心,也真正考驗患者之毅力,因此更需要大家共同投入病人的支持系統,使病患得到更好的照顧及生活品質的提升。