談肝癌的經動脈栓塞治療


台北榮民總醫院放射線部 曾修山醫師

2012 元月 02

有別於身體其他部位的癌症,經動脈栓塞能成為肝癌的主流治療之一,主要的原因有二,第一,肝臟有兩套血液供應,即肝動脈與門靜脈,其中門靜脈約佔70~80%,而肝動脈約20~30%。第二,肝癌的主要血液供應來自肝動脈,而且其血管性遠高於正常的肝實質。因此,當吾人將適當的栓塞物注入肝動脈,肝癌將接受到較多的栓塞物;而正常的肝實質則接受較少的栓塞物,同時仍有門靜脈可提供相當的血液,不致於造成急性肝缺血及肝衰竭。

在進行肝動脈栓塞前,首先要考量是否有其他治療方式,例如手術(包括局部切除、換肝),或以局部酒精(或冰醋酸)注射,射頻治療,冷凍治療,或微波治療等等。考量各種治療的利弊得失,再決定最適宜的治療方式。大體而言,不適於手術切除,多發性肝癌或大型肝癌,局部治療效果不佳者,經肝動脈栓塞是目前最佳的治療方式。

病患接受肝動脈栓塞治療前,應先有肝臟電腦斷層攝影或磁振造影檢查。一方面可預知肝癌的位置及數目,以供栓塞治療之參考。其次需注意門靜脈之通暢與否。如前所述,肝動脈栓塞可行的原因之一,乃是門靜脈可提供正常肝實質的養分,而門靜脈侵犯、阻塞,是肝癌常見的表徵之一。如果只是部分或一側門靜脈阻塞,肝動脈栓塞尚可安全進行。一旦主門靜脈為腫瘤侵犯而完全阻塞時,肝動脈栓塞造成急性肝缺血及肝衰竭的可能即大幅增加。因此主門靜脈阻塞,是肝動脈栓塞治療的主要禁忌之一。影像檢查,除了注意門靜脈之情形外,亦需注意是否有膽道感染之可能。肝動脈栓塞治療之後,肝癌會缺血、壞死,成為細菌的絕佳滋長之處。如果患者同時有膽道感染之情形,極可能產生肝膿瘍,嚴重時會危及患者生命。膽道感染的主因可能有二,一為膽道結石(非膽囊結石),一為膽道術後或壺腹切開。前者造成膽汁鬱積而致感染,後者造成腸道內容物逆流至膽道,腸道所含之細菌,可造成感染。

除了影像學檢查之外,肝功能檢查亦是重點之一。主要評估包括白蛋白需大於3g/dl,膽紅素需小於3mg/dl。而對某些特殊之栓塞物,如放射性釔微球,膽紅素需小於2mg/dl,且肝功能不超過正常值5倍。如果病患抽血檢查不符此標準,產生肝衰竭之可能性即增加,大範圍之栓塞即不宜進行。但若單一小腫瘤,且可行小範圍之栓塞,則仍可考慮動脈栓塞治療。

抽血檢查除了肝功能外,血小板及凝血功能亦要注意。因為多數肝癌的患者,源自於肝硬化。因此血小板不足或凝血功能不佳,可能造成栓塞後止血困難,甚至於在動脈穿刺處形成假性血管瘤。至於血小板及凝血功能之數值,並無一致之標準。由於使用導管管徑較小(多數病人僅需4Fr導管),以及各種輔助止血之器械、藥物的發明,血小板及凝血功能之數值,可比以往放寬。

經動脈栓塞治療,顧名思義,需由動脈進行。絕大多數的患者是由股動脈進行,主因股動脈較粗,且術後容易止血,血管的併發症較少。極少數的病人需由上肢進行,例如由下鎖骨動脈或肱動脈,但其難度較高,可能的併發症亦多。

經動脈栓塞治療肝癌的技術面,主要有兩點考慮,一為如何將導管送至適當的位置,其次為栓塞物之選擇。

將導管送至適當的位置,除了要嫻熟導管技術外,亦要對肝及肝癌的動脈來源有透徹之瞭解。正常肝動脈的來源,有相當的變異性。除了總肝動脈外,也可能由左胃動脈、上腸繫動脈,甚至單獨由腹主動脈直接供應部分肝臟。因此電腦斷層或磁振造影是必要的參考檢查。若血管攝影所見與上述檢查不符,需注意是否有血管沒有檢查到。其次因肝癌血管性高,新血管增生多,可能從鄰近組織得到血液供應。所以在肝周邊的肝癌,其血管來源可能不單純由肝動脈來。常見的供應肝癌的肝動脈外血管,包括下橫膈動脈、內乳動脈、肋間動脈及胃網膜動脈等。

栓塞時,除了要盡可能將供應肝癌的所有血管注入栓塞物外,也需注意栓塞物是否到達肝臟外之組織。之前曾提及腸胃道的血管可能有分支到肝臟,相對的,肝臟血管亦可能到腸胃道。最常見的為部分左胃動脈。有時部分的胃甚至被誤認為腫瘤,而接受不必要的栓塞,輕者造成胃痛、嘔吐,重者可造成潰瘍、穿孔。其嚴重性與栓塞的程度及所用的栓塞物有關。因此,栓塞過程中,需隨時注意患者之情況,以及栓塞物之流向。至於肝動脈外之血管之栓塞,栓塞物流向肝外之組織,是無可避免之現象。此時施作者之經驗相當重要。栓塞物是否流向重要之組織,及可能產生之結果,需能預見。如果只是短期不舒服,可用藥物控制,則可放心治療,但若有可能造成嚴重之後果,如腸胃道潰瘍或胰臟炎,則需考慮以細導管到更遠端,避開危險的血管,或者以金屬線圈,將可能的危險血管栓塞,阻斷栓塞物流入該血管。如果無法避免流入危險血管,則應慎選栓塞物,或者放棄血管之栓塞,輔以其他治療,例如體外放射治療。

至於栓塞物,則有不同選擇。傳統上以碘油(lipiodol)為主。碘油注入後,可在肝癌內停留相當時間。利用此特性,可以將不同的抗癌藥物與碘油混合,來增強治療效果,最常用的抗癌藥物為adriamycin、mitomycin及cisplatin。而為了延長碘油滯留於肝癌的時間,多數人會在碘油之後,再注入止血芳(gelfoam)碎片,止血芳注入後,可完全阻斷肝動脈血流,約3~7天,止血芳可被吸收,肝動脈又可暢通。

由於碘油與抗癌藥物的結合並不緊密,加入抗癌藥物是否能增加療效,並無定論。因此近年來發展出的顆粒栓塞物,可以更緊密的吸附抗癌物,同時顆粒栓塞物也可在肝癌內停留更長的時間,理論上會優於傳統的碘油。

除了以栓塞物攜帶抗癌藥物,另一創新的方法是製造出帶輻射線的微球(目前臨床使用主要為釔90微球)。注入此微球之後,藉釔90衰變產生的輻射線,將肝癌殺死。由於輻射線的破壞力較強,同時無法避免部分微球進入肺臟。因此釔90的栓塞需分兩階段進行。第一階段,以類似大小的巨白蛋白標記鎝99注入,模擬釔90微球注入之狀況。一則推估肝癌及正常肝實質接受劑量,一則推估肺部可能接受劑量。在肺臟及正常肝可承受的劑量下,計算肝癌接受之劑量是否足夠。與傳統栓塞方式相較,釔90微球除了施行步驟較繁瑣外,尤需注意不能讓釔90微球溢流至腸胃道,否則可能產生潰瘍,甚至需手術治療。

施行肝動脈栓塞治療後,病患往往有上腹不適感,甚至噁心、嘔吐,一般給予症狀治療,或加上止痛劑即可。如果治療的血管不是肝動脈,則有其他不適。最常見如右下橫膈動脈,會造成右肩酸痛。

栓塞之後,通常需住院觀察。住院天數因人而異。主要的觀察重點在於肝、腎功能的變化。腎功能比較不受影響,但肝癌較大且進行積極栓塞,注入較多的栓塞物,可能導致較多的肝癌壞死,而釋出某些因子,因而影響到腎功能。肝功能則無可避免,會受到一定影響。但數天後會逐漸恢復。另外需注意有無感染,甚至產生肝膿瘍。栓塞後,因肝癌壞死,病人體溫會稍微上升,給予一般退燒藥即可緩解。如果病患有高燒,甚至畏寒情形出現,需懷疑是否肝癌壞死後,產生肝膿瘍,尤其患者如有之前所述膽道感染的可能,更應注意。另一危險因子為糖尿病患者。一旦懷疑感染,則需驗白血球,給予抗生素,必要時,做電腦斷層,以確認有無膿瘍產生。一旦有肝膿瘍,則需儘速做引流,否則可能導致病患死亡。

國人的肝癌常源自肝硬化之後遺症,陸續再產生肝癌之機會很高。以傳統的碘油吸附抗癌藥物顆粒做栓塞治療往往不是只進行一次。因此依據肝癌的大小、多寡以及栓塞的程度,不同的患者有不同的追蹤時程。一般而言,較大的腫瘤需較密集的追蹤。肝癌較小、較少且能將導管放到近肝癌位置來栓塞,則可以間隔較長時間追蹤。追蹤的方式主要以電腦斷層或磁振造影為主。一旦認為有新肝癌產生,或舊肝癌尚有存活,則可以依上述評估原則,再進行栓塞治療。至於釔90微球栓塞,因其作用以輻射線為主,其追蹤方式與傳統不同,同時能施行栓塞之次數亦有限。

總之,肝癌一直是國人十大癌症之一。經動脈栓塞治療是一有效的治療方式。但並非每一位患者都適合。而且不同患者之間,甚至同一患者在不同時間,如何實行動脈栓塞也可能有所差異。例如導管置放位置,栓塞物的種類及劑量選擇,常常因人因時而異。因此,各科之間能通力合作,在有經驗的介入性放射科醫師操作下,才能使經動脈栓塞治療肝癌達到最好的效果。