肝臟的腫瘤切除與肝臟移植


高雄長庚醫院肝臟移植中心 林志哲醫師

2012 元月 02

癌症一直是臺灣地區十大死亡原因的首位。肝癌對男性而言,它是所有癌症死因的第一位,而對於女性,也高居第二位。每年約有超過一萬名的新發病患,更造成四千人死亡。大部分的癌症患者有合併B、C型肝炎感染,因此肝硬化、慢性肝炎或B、C肝炎帶原者,應定期主動追蹤檢查。肝癌治療的方法相當多,包括:手術切除、射頻燒灼術、動脈栓塞法、腫瘤酒精注射法、化學標靶藥物療法及肝臟移植。目前各醫學中心皆有成立癌症中心,針對每位肝癌患者的治療方法做適切的討論並訂定妥善的治療計畫。

肝癌有許多分期系統,也包括其他癌症常用的TNM系統(T:腫瘤本身、N;淋巴腺、M:轉移)。肝癌和其他癌症不同的是,大部分的病患合併B、C型肝炎及其造成的肝硬化,肝功能對肝癌的治療有決定性的影響,所以肝癌的分期除腫瘤本身的大小及數目外,更應包含肝功能及患者的體能狀況,所以有其他不同的分期標準。目前歐美大多使用巴塞隆納(BCLC)的分期方式,亞太肝臟醫學會則有另一套治療標準流程,而本院則是在TMN 的分期基礎上加以修正。本文主要依據肝癌分期及肝功能評估肝癌治療方法,針對手術切除及肝臟移植做進一步的探討。

肝癌的手術治療
肝臟是一個血流非常豐富的器官,早期的手術經常造成大量的失血而導致併發症或死亡。台灣在肝臟外科扮演舉足輕重角色的林天佑教授發明「手指切肝法」,克服當時對於肝臟手術的困境而揚名國際,使台灣躍上世界肝臟手術的舞台,其後發明「壓碎肝切法」用於大範圍肝癌的切除,更受到英國劍橋大學肝臟專家Roy Y. Calne教授的邀請,參與撰寫《肝臟外科》一書。近20年來,因肝臟移植手術的進步,特別是活體肝臟移植捐肝手術技巧的進化,帶動了肝癌手術的進步,使肝臟切除手術從早期的降低死亡率,進步至手術中避免輸血的新紀元,以改善長期存活率。

手術前肝臟功能評估
肝臟腫瘤切除手術是否可行,基本上根據二點,一為肝功能、二為剩餘肝體積之多少而定;肝臟機能檢查的血液檢查項目一般有血小板及凝血功能,全項肝生化檢查(AST、ALT、Bilirubin、Albumin、ALP、rGT),此外,綠靛基質氯化物(Indocyanine Green,簡稱ICG)是一種色素,不經肝臟分解、改造,而由膽管排除,故原始應用在肝臟血流量的計算。一般以判讀ICG注射15分鐘後的血清濃度百分比(ICG at 15 min,ICG15)。

手術前肝癌影像學評估
肝臟常用影像學檢查為超音波、電腦斷層、核磁共振及血管攝影,其各有優點也有限制。術前評估除了腫瘤位置大小之外,血管侵犯淋巴轉移或腹腔內轉移都是評估之重點。肝動脈血管攝影不僅可以確定肝臟血管的解剖位置,也可以推測一些電腦斷層攝影所無法檢查到的高血流性小腫瘤。對於肝門靜脈系統有無被腫瘤所侵犯,可經由上腸繫膜動脈攝影的靜脈期來檢查,電腦斷層也可用來評估肝臟體積,進而計算切除及剩餘之體積及比例。

肝癌手術之適應症
評估是否可以進行切除,腫瘤應在同側可切除範圍內,而除範圍大小依肝功能及剩餘體積不同,可分為部分左(右)肝切除、全左(右)肝、擴大左(右)肝切除。對於慢性肝病患者,肝切除手術應在病患膽紅素低於2.0mg/dL,無腹水或腹水已經控制的情況下施行較為安全,且應以15分鐘時ICG的滯留率來決定切除體積及範圍。大體而言,ICG小於10%,可做到大範圍的肝臟切除手術,隨著數值越高,能切除的範圍越小,大於30%則不建議手術治療。如以電腦斷層評估肝臟體積而言,正常肝臟留下30%以上較為安全,隨著肝臟功能變差,預期所留下的體積則需更多。

肝切除之禁忌症
對一般手術而言合併內科疾病,例如:心臟衰竭、心肌缺血、慢性肺病、腎臟衰竭的病患,嚴重至不宜接受手術者,便不適合接受肝切除手術。年齡、糖尿病、高血壓等慢性病非絕對禁忌症,但相對會提高手術風險。肝硬化病人對切除手術的耐受度,在臨床上最好的指標是Child-Pugh分級。大部分的外科醫師一致認為C級肝硬化的病患極少適合接受切除手術。

肝癌合併主要血管侵犯
此類情況預後相對較差,而不同系統治療方式會有差異,部分專家會採用化學治療、標靶治療等保守療法,但我國一些研究指出,若有機會接受手術切除可以延長存活率,不過一致的共識為此類患者不宜接受肝臟移植。

肝癌破裂
有部分大型或週邊肝癌會自發性破裂,造成急性腹痛及失血性休克,第一線的治療為肝動脈栓塞治療,穩定後可依其腫瘤情況及肝功能好壞,安排適合之治療方式。

肝癌侵犯鄰近的器官
肝腫瘤若侵犯鄰近的器官,如:胃、小腸、大腸或橫膈膜,屬於第四期肝癌。經評估後如可完全切除,且有足夠的肝臟剩餘功能,進行手術切除有機會可以增加存活率。

合併其他治療
隨著肝癌治療的進步,許多治療方式可合併使用,可依患者狀況、肝功能及腫瘤大小、位置,安排同時或前後的混合治療,例如:手術加射頻燒灼(或酒精注射)、栓塞後併切除等方式。

肝癌的肝臟移植治療
肝臟移植已是末期肝病的標準治療,對於嚴重肝硬化、肝腫瘤切除會發生肝衰竭的病患,肝移植手術是唯一的生機,許多肝癌患者常合併程度不等之肝硬化,也限制了治療的選擇與效果。肝臟移植可一併治療肝硬化及某個程度內的肝癌,早期因沒有適當的選擇標準,因此肝臟移植治療肝癌的成績並不理想,直到1996年義大利米蘭的醫師Mazzaferro在《新英格蘭》醫學期刊發表肝臟移植治療小型肝癌的成果,奠定了日後肝移植手術治療小型肝癌的基礎,就是所謂的米蘭標準,即單顆且小於5公分,或3顆以內且任1顆腫瘤體積不超過3公分者,才能進行肝臟移植,移植後4年存活率高達75%,而復發率僅8%。但此嚴苛的標準雖可帶來較低的復發率,不過也阻絕了很多病患的生機。美國加州大學舊金山分校之規定便將標準擴大為單一腫瘤不大於6.5 公分,多發腫瘤不多於3個,任一最大直徑不超過4.5公分,且總直徑不大於8公分,此標準的存活率也和米蘭標準類似。我國衛生署於2006年7月將國內肝臟移植治療肝癌規定由原先的米蘭標準改為加州大學舊金山分校之標準,以造福更多患者。

肝癌的降期治療
降期治療指的是如果一開始腫瘤超過肝臟移植的標準,則可先以傳統的肝動脈栓塞、射頻燒灼,甚至切除手術,來進行肝癌的治療,先把肝癌的期別設法降低。經過一段時間後再重新評估腫瘤分期,如符合標準,仍可進行肝臟移植手術。在米蘭標準下經降期治療再接受肝臟移植的病患,五年存活率最高可達90%,不亞於非降期患者。

未來的選擇標準
目前肝臟移植標準的缺點,以腫瘤大小和數目來評估並無法完全反應肝癌的腫瘤,例如目前並無參考胎兒蛋白(AFP)指數的高低。所以陸續有很多標準被提出,也需要更多的研究來發現新的肝癌標記,選擇適當的病患接受肝臟移植。

肝臟切除和肝臟移植治療肝癌的比較
肝切除治療肝癌相對的是,費用低、安全、且死亡率低,缺點是腫瘤復發率高,無法同時治療慢性肝病和肝硬化。肝臟移植的優點是肝癌復發率低,且同時治療肝硬化及肝癌,但手術費用較昂貴,技術門檻要求相對較高,且捐贈來源有限。所以治療肝癌如果肝功能許可還是以手術切除為第一優先考慮,手術後的病理報告也可做為日後治療或移植的參考。

結論
在肝切除手術及其它肝癌治療的進步下,已大幅改善肝癌的存活率和存活時間。肝臟移植提供小型肝癌同時治療腫瘤及慢性肝病的機會。相信未來加上肝癌標記的發展和標靶治療的進步,能提供肝癌患者更全面性的治療。