肝臟惡性腫瘤的經皮穿刺局部治療


台北榮民總醫院放射線部介入性診療科 邱怡友主任

2012 元月 02

摘要
肝臟惡性腫瘤包括原發性及轉移性的腫瘤,一般治療方式以手術為優先,但對於不願意接受手術治療或無法接受手術的病人,局部治療是相當好的方式。目前常用的局部治療方式包括射頻燒灼術、經皮酒精或醋酸注射治療。酒精或醋酸可使細胞蛋白質產生變性、脫水,導致凝固性壞死。射頻燒灼術利用電流對組織局部加熱,讓腫瘤產生凝固性壞死。對於小於三公分,且腫瘤數目少於三個的腫瘤,治療效果並不比手術來的差,且術後的副作用也少。另外近兩年引進國內的局部治療方式包括微波治療、高能超音波、冷凍療法等。醫師依據病人的狀況,提供適當的治療方式,加上治療後定期的追蹤,才是最重要的。

前言
由於台灣的肝炎盛行率高,因此原發性的肝腫瘤一直是國內十大死因的前幾名。除了原發性的肝腫瘤以外,近年來各種癌症如:大腸直腸癌、胃癌、肺癌等的發生率不斷上升,發生年齡也不斷下降,而這類病人發生肝臟轉移的個案數也日漸增多。不論是原發性的肝臟腫瘤或是轉移性的肝臟腫瘤,一般來說皆以手術切除或肝臟移植為優先考量。然而,能取得適合移植的肝臟數量有限,且術後需長期吃抗排斥藥物;原發性肝癌的病人,大多會伴有程度不等的肝硬化,限制了手術切除的可行性;轉移性的肝臟病灶在數量少或集中在某一個區域時,也是以手術為首要治療方式,但若是病灶較分散,或是在切除部分肝臟之後又發現的新病灶,考量到病人的肝臟功能,也不適合手術。在這幾種情況下,局部的肝臟腫瘤治療是相當好的方式。在理想的情況下,對單一病灶來說,接受局部治療的病人,其預後甚至不比手術治療來的差。

目前的局部治療方式,大多是在超音波或電腦斷層的導引下,將探針放置到腫瘤所在的位置,用不同的方式,將腫瘤細胞殺死,並儘量減少對正常肝臟產生的傷害。常見的方式大概可分成幾大類:
1.以藥物殺死腫瘤細胞,包括經皮酒精注射治療(percutaneous ethanol injectiontherapy, PEIT)或經皮醋酸注射治療(percutaneous acetic acid injection therapy, PAIT)。
2.以高溫殺死腫瘤,包括射頻燒灼(radiofrequency ablation)、微波治療(microwave ablation)、高能超音波(high-intensity focused ultrasound,HIFU)等。
3以低溫殺死腫瘤,包括冷凍療法(cryo-therapy)
 
經皮酒精注射治療或經皮醋酸注射治療
在尚未有熱射頻燒灼術(RFA)之前,經皮酒精或醋酸注射是較常使用的局部治療方法,最早於1982年由日本醫師Sugiura等開始使用。經過局部消毒以及局部麻醉後,在超音波引導下,由針頭直接將酒精或醋酸注入腫瘤,使腫瘤組織的蛋白質產生變性、細胞脫水,導致凝固性壞死,隨後產生纖維化與小血管阻塞更會引起繼發性的細胞死亡。酒精擴散後濃度變低,所以僅對注射部位的組織產生作用,對周圍組織則不造成傷害,但醋酸穿透性較佳,所需劑量也較少。以適應症來說,腫瘤大小並無絕對限制,但腫瘤愈大,酒精滲透也愈差,效果當然會打折扣。經驗上以治療三公分以下的腫瘤最佳,數目也最好在三、四個以下。然而患者忍受度的差異,腫瘤位置,和注射後腫瘤在超音波圖像的改變,常使得在療程中多次到達正確注射位置變得相當困難,無法一次治療就達到預期的最佳效果,因此一個病灶需要多次療程。治療後併發症並不多見,主要是疼痛、發燒、與酒精中毒。疼痛常發生於注射部位,多因酒精局部滲漏所引起的。較少見的併發症包括肋膜腔積水、氣胸、腹水、血色素下降等等,但症狀輕微居多,雖然有極少嚴重案例報告但相當罕見。絕對的禁忌是無法控制的凝血機能障礙、頑固性腹水與肝外腫瘤。療程前後可用一些止痛劑來幫忙控制疼痛。

以高溫或低溫殺死腫瘤
以高溫殺死腫瘤的方式,包括射頻燒灼、微波治療、高能超音波等,都是使組織局部加溫,造成細胞凝固壞死。通常局部加溫到45度以上就會使蛋白質變性而造成細胞破壞,50度以上就會引起組織凝固壞死,但溫度較低時,若要使細胞完全壞死,所需的時間較長。因此使用這些方法必須能破壞病灶,但又不傷害到附近的器官,所以儀器的設計就相當重要。

射頻燒灼術(RFA)
射頻燒灼(RFA)為使用一根或多根探針,插入病人的肝臟腫瘤治療。它利用交流電流過組織時,因離子順著電流方向移動,局部加熱造成細胞變性,來治療腫瘤。若是局部溫度超過100度,會造成組織碳化,反而會使熱能傳導的效能降低,使治療效果打折扣。因此有時在探針內還會通冰水,使探針周圍組織的溫度控制在100度以內。一般來說腫瘤在三公分以內,且少於三個病灶時適合用一支探針的射頻燒灼治療,但是若腫瘤大於3公分,較適合用用兩支或三支探針來治療。單次單顆腫瘤治療時間從用超音波定位至治療結束約40分鐘。若肝腫瘤旁邊有大血管時,治療時熱容易被血流帶走,治療後較易有局部殘存腫瘤,這是所謂的“熱沉效應 heat sink effect”。目前許多醫院,RFA是應用最多的局部治療方式,除了用來治療不適合或不願意開刀的病人,也可以應用在等待肝臟移植的病人,減緩腫瘤進展的速度並延長患者能夠等待的時間。射頻燒灼術的副作用較少見,常見如傷口疼痛,腹部疼痛等,而嚴重的副作用包括局部血管出血,或因腫瘤位置太靠近肝臟邊緣,熱能可能會傷害到週圍靠近的器官,例如十二指腸、小腸、大腸、胃、膽囊等,其中又以大腸最為敏感,有時會併發嚴重的腹膜炎。另外,極少數的病例曾發生腫瘤沿著插針的路徑轉移。

射頻燒灼術的效果
依據臺北榮總過去的資料統計,RFA術後產生嚴重併發症的機率為1.8%-4.0%,死亡率為0-0.5%;而一年,三年,及五年後病人的存活率分別為96.6%、77.3%、67.4%,與手術治療的結果相當。

微波治療術(MW)
微波燒灼的原理,是使組織中的水分子不斷的轉動,在轉動的過程之中因摩擦產生熱能,使局部組織加熱。過去使用在外科止血,尤其處理肝臟手術時的切面傷口,後來漸漸用在治療肝臟腫瘤方面,之前用於手術中治療目視可見的腫瘤或是用腹腔鏡導引治療,現在也能藉由超音波導引,直接將針插至腫瘤裡,導入微波加熱數分鐘,即可造成腫瘤組織壞死。與射頻燒灼不同,微波燒灼不需要在大腿另外貼上電極片,而且腫瘤若是貼近血管,則腫瘤與血管會一併被燒灼而造成凝固性壞死,不但能較有效的治療腫瘤,且減少出血的機會。微波射頻治療常見的併發症與射頻燒灼術類似,如:局部疼痛、發燒與皮下血腫或出血。雖然使用的探針較粗,但目前仍少有出血的個案。

冷凍治療(Cryotherapy)
冷凍療法是利用液態氬,在超音波或電腦斷層導引下,將探針放置到腫瘤的位置後,極速降溫至零下160度,再灌入加溫的氦氣,使溫度快速上升,造成結凍的組織崩解,而達成治療腫瘤的效果。在國內此種療法目前多使用在腎細胞癌,最近也應用到肝臟腫瘤的治療。

高能超音波(HIFU)
高能超音波的原理,是將聲波的能量集中,將焦點的溫度提高而使該點的組織壞死,再不斷改變焦點而達成腫瘤治療效果。目前在國外,此類方式多用於治療前列腺癌,子宮肌瘤等,目前僅有少數國家應用在肝臟腫瘤的治療。

結論
肝臟腫瘤的局部治療有許多種方式,醫師需熟悉各種治療方式的適應症與優缺點,依據病人的狀況,提供病人適當的治療方式。不論是那一種的局部治療,在腫瘤越小的情況下,治療的效果以及病人的預後會越好。早期發現,早期治療,加上定期的追蹤,才是最重要的。