如何治療B型與C型病毒性肝炎?


台北榮民總醫院內科部胃腸科 李懿宬醫師 / 黃怡翔醫師

2012 元月 02

前言
俗話說「肝不好,人生是黑白的」,慢性B、C型肝炎在台灣具有廣大的病人族群,肝病一直是國人健康的一大隱憂。目前台灣成人B肝帶原率仍高達15%至20%,而C型肝炎帶原率約為2%至5%。慢性肝炎可透過「肝炎、肝硬化、肝癌」的三部曲,造成病人生活的嚴重影響,以及壽命的縮短。衛生署所公布的全國十大死因中,惡性腫瘤蟬聯全國十大死因之首;而癌症死亡率中,男性肝癌高居第一名,女性為第二位,慢性肝病及肝硬化亦列於前十大死因中,因此肝炎及肝癌的防治是全民健康的重要課題。

根據統計,在臺灣300萬B型肝炎帶原者中,只有三分之一知道自己是B肝帶原者,另外200萬人不知道自己是帶原者,同時全國約有30萬至60萬C肝帶原者,也僅有十分之一知道自己是C型肝炎帶原。大多數人在不知道自己有B、C型肝炎帶原的情況下,沒有定期接受完整的檢查,任由疾病進展。等到肝病末期,症狀出現才求醫,往往為時已晚。大多數B、C肝帶原者並無明顯症狀,一般建議每半年需做肝指數(ALT)、肝癌腫瘤標記(胎兒蛋白) 的監測與肝臟超音波檢查,以早期診斷肝炎發作或肝硬化、肝癌的發生。

近十年來B、C型肝炎在診斷與治療上都有顯著的進展,透過早期診斷與適時的治療,可減緩肝病的進展,減少肝硬化及肝癌發生,而進一步延長病人的壽命。以下將分別介紹B、C型肝炎近年來在診斷與治療上的新進展。

慢性B型肝炎的診斷與治療

B型肝炎,是由B型肝炎病毒 (HBV) 引起的疾病。在台灣B型肝炎大多是帶原之母親經由胎盤或分娩時傳染給新生兒造成的垂直傳染;少部份是經由血液、體內分泌物或輸血造成的傳染。所謂B型肝炎帶原者,是指受到B肝病毒感染後,未能將病毒清除,而血液中可持續測得B肝表面抗原(HBsAg),表示B肝病毒持續存活於病人的血液及肝細胞內。B型肝炎標記包括表面抗原 (HBsAg)、表面抗體 (anti-HBs)、核心抗體 (anti-HBc)、e抗原 (HBeAg)與e抗體 (anti-HBe)及B肝病毒濃度(HBV DNA)。一般而言,e抗原陽性表示病毒活性大,傳染性高,肝炎發作及惡化的機會較大;e抗原陰性則表示低活性,低傳染性,維持穩定的機會大,但某些e抗原陰性的病人,病毒仍可能發生突變而導致肝炎復發。定期追蹤的過程中,若肝指數(ALT)有上升的現象,醫師可進一步監測相關的B型肝炎標記,已決定是否需要藥物治療。

慢性B型肝炎治療的主要目標是清除或者永久抑制B肝病毒,減少肝臟的發炎及壞死,防止肝臟纖維化及代償不全,降低肝硬化或肝癌的發生,進而延長病患的生命。然而目前的治療多無法完全根除HBV,而且長時間治療的效益所知有限,同時有抗藥性的問題。因此醫師須根據肝指數、病毒量與e抗原的狀態,同時考量病人的年齡、肝病的嚴重性、可能的療效及副作用等等,以決定何時需要治療,以及該選用何種藥物治療。一般而言,e抗原陽性的病人,若肝指數ALT持續高於正常值上限的2倍且HBV-DNA≧20,000 IU/mL者,亦須考慮治療;而e抗原陰性的病人,肝指數ALT持續高於正常值上限的2倍合併HBV-DNA≧2,000 IU/mL,須考慮治療。針對特殊狀況的病人,如已發生肝代償不全、肝硬化合併高病毒量、接受器官移植或癌症病人需接受化學治療者,也建議口服抗病毒藥物治療,以預防猛爆性肝炎的發生。

針對不同的藥物作用機轉,目前已有多種有效的藥物被研發出來治療慢性B型肝炎。目前衛生署核准用來治療慢性B型肝炎的藥物共有七種,分別是傳統型及長效型干擾素 (Standard interferon; pegylated interferon),以及五種類核苷藥物:干安能 (Lamivudine)、干適能(Adefovir)、貝樂克 (Entecavir)及、喜必福 (Telbivudine) 及惠立妥(Tenofovir)。

干擾素具有抗病毒及免疫調節的作用,傳統型的干擾素每週需注射三次,較少使用;長效型干擾素每週僅需注射一次,方便性較高。使用干擾素治療的優點是治療的時間固定(一般為半年或一年),在達到治療反應的病人有不錯的療效持久性,且不會產生抗藥性的病毒,少數病人甚至會發生表面抗原(HBsAg)血清轉換;至於它的缺點則是需要注射給藥及有較多的副作用。

類核苷藥物主要是作用為抑制B肝病毒的複製。使用類核苷藥物治療的優點是口服給藥,快速有效的病毒抑制效果及副作用小。其缺點則為治療的時間不固定,通常需要長期服藥,且長期服藥可能會產生抗藥性的病毒,治療若產生e抗原(HBeAg)血清轉換時,其持久性較低,很少病人會發生表面抗原(HBsAg)血清轉換。新一代的貝樂克及惠立妥抑制病毒效力強、作用快速且較不易產生抗藥性,為目前口服藥物治療的首選。

接受抗病毒藥物治療的過程中病人均需嚴格追蹤,以監控藥物治療的效果及可能產生之副作用。醫師會根據ALT值是否正常、血清HBV DNA是否偵測不到,以及e抗原的狀態來決定口服抗病毒藥的停藥時機。若尚未達到治療目標而貿然停藥,可能會導致肝炎復發及抗藥性的產生。即使達到治療目標而停藥,仍有部分病人可能會有肝炎復發的情形,所以停藥後還是需要規則追蹤。

慢性C型肝炎的診斷與治療
C型肝炎是由C型肝炎病毒 (HCV) 經由血液傳染所引起的疾病。C肝病毒可分為六種不同的基因型,而台灣C肝病毒的基因型以第一型、第二型為主。感染C肝病毒的病人中,有高達 80% 到85% 的人可能會變成慢性感染者。感染C型肝炎後,體內會產生C型肝炎抗體(Anti-HCV),但這個抗體不具有保護作用,對於C型肝炎病毒並沒有免疫力。若抽血檢驗Anti-HCV結果為陽性時,表示體內可能有C型肝炎病毒存在,可進一步檢測C肝病毒濃度(HCV RNA)確認體內病毒的存在。大多數慢性C型肝炎患者都沒有任何症狀,但有10%到25%的慢性C型肝炎患者,其病情會在 10 到 40 年之內逐漸惡化,導致肝硬化或肝癌。而治療C型肝炎的目的,是完全的消除C肝病毒,以阻止其惡化為肝硬化或肝癌。

對於慢性C型肝炎病人(Anti-HCV與HCV RNA均為陽性),若合併肝指數(ALT)異常,或經肝組織切片證實有肝纖維化的病人,將來疾病進展的風險較高,可考慮治療。對第一次接受治療的慢性C型肝炎病人,目前的標準治療是長效型干擾素(Pegylated interferon) 注射合併口服雷巴威林(Ribavirin)。C肝治療前,必須確認病患C肝病毒的基因型及病毒濃度(HCV RNA),以決定治療時間及預知可能療效。而病毒基因型及療程中的病毒反應,可做為個人化治療之依據,在不影響治療效果的情況下縮短療程,可減少副作用、降低藥費支出。
C型肝炎基因型第一型的標準療程,為48週的長效型干擾素合併雷巴威林治療。療程中第4週若病毒量即偵測不到,則治療反應較佳,可將療程縮短為24週。但療程中第12週若病毒量沒有下降100倍以上,則表示治療的成功率很低,為避免無謂的副作用,應考慮停藥。療程結束後第24週須再檢測病毒量,若病毒量偵測不到,代表治療成功,將來疾病的復發率極低。一般而言,目前C型肝炎第一型的抗病毒治療成功率約在五成至六成左右。雖然目前對第一型C肝治療的效果仍不理想,但美國藥檢局已於2011年批准兩種治療C型肝炎之強效新藥:Telaprevir與Boceprevir。一旦合併新藥共同使用,第一型C肝治療成功率可提昇至75%,而且部份患者之療程可縮減至一半,可以說是C肝患者的一大福音。

C型肝炎基因型第二、三型目前的標準療程為24週的治療長效型干擾素與雷巴威林合併治療。若治療第四週時病毒已消失,也可考慮將療程縮短為12至14週。基因型第二、三型的病人對於抗病毒治療具有相當好的療效,其治療成功率可高達九成。

結語
慢性B型與C型病毒性肝炎的治療,近年來有相當大的進展,使許多肝炎患者的人生由黑白變彩色。除了文中所提到的藥物外,還有許多新的C型肝炎病毒抗病毒藥物在研發中,未來還將有更多新的藥物問世。對於慢性B型、C型肝炎的患者而言,最重要的莫過於每半年一次的定期追蹤,以期能早期診斷與適時治療,遠離肝硬化、肝癌的威脅。