隨著新藥的研發，乳癌病患的治療成效愈來愈好。現階段轉移性乳癌的治療，除了傳統的化學治療外，許多標靶治療也被廣泛應用。一項大規模隨機對照臨床試驗E2100的研究結果顯示，癌思停合併太平洋紫杉醇的治療組合，其無疾病惡化存活期(progression-free survival，PFS)相較於單獨使用paclitaxel的乳癌患者明顯增加，從 5.8個月增加至11 個月，同時對於治療處方的反應率也大幅增加2倍。因此癌思停獲得美國食品藥物管理局(FDA)適應症許可。癌思停目前在全球已經被廣泛應用在轉移性乳癌的治療上。然而，日前美國食品藥物管理局(FDA)卻建議撤銷癌思停治療乳癌之適應症。這個新聞造成大家的困擾：到底癌思停是否不該用於乳癌？

首先，讓我們來了解一下為什麼FDA建議撤銷癌思停治療乳癌之適應症。 這要從當年FDA通過癌思停治療乳癌之適應症的過程談起。早年要在FDA申請第一線轉移性乳癌治療藥物適應症，需有臨床試驗證實有整體存活率的提升才能通過。然而，對於轉移性乳癌而言，由於治療的進步，可使用的救援性後線藥物眾多，存活時間延長(一般中位數達2-3年)，因此根據統計學的計算，現今一個轉移性乳癌第一線的藥物要在臨床試驗中證實有統計學意義的改善，收案量往往需達2,500人以上。這對藥物的研發而言是不可思議的數字。為了讓有效的藥物能及早上市，嘉惠病患，FDA設立一種加速審查機制，只要無疾病惡化存活期有明顯的改善，該藥物就有機會獲得提前上市的許可，但是必須在隨後幾年的研究中提出證明整體存活率也有提升，才能獲得正式許可。在2008年之後，FDA又宣布只要無疾病惡化存活期有明顯的改善，不一定要證明整體存活率也有提升，該藥物也可能獲得上市許可。由於前述E2100的研究結果非常卓越，FDA同意癌思停可以以加速審查機制通過上市，但是必須在隨後的其他研究中證實有同樣的成果-即無疾病惡化存活期有很大的改善，才能確保繼續擁有適應症。然而，在後續兩個大規模第三期臨床試驗報告出爐後，FDA ODAC(美國FDA癌症藥品諮議委員會專家小組)經過幾次會議討論後，在最後一次的公聽會仍以六比零的結果投票建議撤銷癌思停在乳癌的適應症。官方公告的理由是，1.後續的兩個研究獲得無疾病惡化存活期的改善結果未能如E2100一樣大。(雖然後續的兩個研究依然在統計學有意義的改善) 2.該藥物有一定的嚴重副作用如腸穿孔，出血致死的發生率。由副作用和療效(在提升整體存活期並無統計學上的意義)之間的相權衡，建議撤銷適應症。

此一決定遭受到許多強烈批判與質疑，大致整理如下:

就藥廠而言，他們不能接受的是，無疾病惡化存活期要“多大”的改善才符合FDA的要求？遊戲規則未曾透明公開公布過。更大的質疑是，會不會是因為經濟海嘯，讓美國政府因為拮据的財政壓力，才收回了當初不再以整體存活率是否有改善做為一線藥物是否能通過的唯一依據的宣示。由於乳癌治療的發展相較於其他癌症成熟，因此乳癌患者第一線用藥治療無效之後，後續可使用的藥物可以有七、八線以上。對於一種總存活期很長的癌症而言，後續治療都可能影響整體存活期，而且，在乳癌新藥的臨床試驗設計上，基於人道，往往設計對照組的受試者在研究完成後，可免費使用實驗組的研究藥物。因此，在前述的後續的兩個癌思停的臨床試驗中，有高於一半以上的對照組(原本沒使用癌思停)患者疾病惡化時，更改至(cross over)接受癌思停的治療處方，這時癌思停在後線也會發揮其效果，使得兩組整體存活期不太可能達到統計上的差異。因此現在要求轉移性乳癌的第一線用藥在臨床試驗中證明能延長整體存活期，就像是在一場長達二、三十局的馬拉松式棒球延長賽中，要求先發投手投八局下場之後，仍要為接下來的比賽輸贏結果負責一樣不合理。更何況，對手還可以使用該投手的分身做為救援投手!醫界多半認為若能在無疾病進展存活期達到統計上的意義，對於乳癌患者而言即是有臨床上的效益。藥界則擔心倘若以後所有第一線用藥都必須達到整體存活期有意義的提升才可上市，會嚴重影響到新藥的發展，降低病患使用到新藥的機會。其實，政府財政拮据是一個合理的理由，偏偏FDA多次強調這個決定與經濟因素無關。

就癌症患者而言，他們不能接受的是，副作用和療效之間的相權衡應該交給病人決定，病人有權決定是否願意承擔風險，FDA不應剝奪患者使用有效藥物的權利。為此，FDA 藥物查驗及研究中心處長(CDER， Center for Drug Evaluation and Research Director)Janet Woodcock強調，癌思停仍然存在於市場上(癌思停仍有其他癌症的適應症)，FDA從未宣稱癌思停不應使用於乳癌患者，美國醫師仍可開立此藥物的處方給乳癌患者。其實患者擔心的是保險公司未來是否會借機取消理賠及美國未來實施健保是否給付等問題。台灣的民眾也許會不解，如果癌症沒有FDA的藥物適應症許可，藥物可以合法使用於該癌症嗎?其實只要該藥物有其他適應症的上市許可，在有臨床試驗的文獻發表支持下，該藥物在美國使用於沒有特定適應症的癌患者身上是合法的，甚至仍為保險所給付。例如，溫諾平(vinorelbine)，新小紅莓(epirubicin)，白金(cisplatin/carboplatin)等等，非常多的美國常見乳癌化學治療藥物根本未曾取得FDA乳癌的適應症。

對臨床醫師而言，他們不能接受的是，明明腸穿孔、危及生命的出血等的嚴重副作用發生率非常的低，為什麼FDA要以此做為撤銷適應症的重要理由。文獻清楚呈現腸穿孔較常發生於大腸癌患者，嚴重出血較常發生於鱗狀細胞肺癌患者，乳癌患者極少會出現上述的嚴重副作用。FDA另外所質疑癌思停增加副作用，卻未增加存活率，是以「癌思停+單一化療藥物」與「單一化療藥物」兩組去做副作用比較。然而，這樣的比較基礎並不公允。對於美國執業醫師而言，他們先前習慣於使用組合性化療(即同時使用兩種化學藥物)來治療患者，以獲得較佳的無疾病進展存活期及腫瘤反應率。然而，自從2009年癌思停上市之後，大量使用癌思停併用每週一次太平洋紫杉醇的經驗，讓他們發現副作用遠低於以前的組合性化學藥物治療。也難怪一位乳癌大師級人物Hortobagyi公開抱怨這些審查委員顯然根本很少在治療乳癌患者。有趣的是，Janet Woodcock也坦承最後這六人小組當中並沒有乳癌專家！

那麼，“專家”的意見是什麼呢？負責制定美國乳癌治療準則的組織NCCN，於此事件之後集合許多乳癌專家，重新評估癌思停治療用於乳癌病患的效果及安全性，最後是以廿四比零的投票結果，一致認為「bevacizumab(癌思停學名)與太平洋紫杉醇之藥物組合是轉移性乳癌適當的治療選擇」。NCCN的乳癌專家小組顯然並不同意FDA的建議結果，認為FDA「不清楚乳癌研究中，bevacizumab所增加無疾病惡化存活期對於乳癌病患幫助」。

那麼，其他國家重要的藥物審核機構對癌思停的看法又是如何呢?目前歐盟業已採納歐洲人用藥品委員會(CHMP)所做出之建議，認可乳癌標靶藥物癌思停合併太平洋紫杉醇，仍是歐洲女性轉移性乳癌的一項治療選擇。歐洲藥物管理局也指出，乳癌標靶藥物癌思停與太平洋紫杉醇併用，可延長罹患轉移性乳癌女性無疾病存活期，「對歐洲的女性轉移性乳癌患者來說是一項重要的治療選擇」。而我國的食品藥物管理局也經過再次評估後，已於今年(100年7月1日)正式公告維持該藥品原來的適應症，讓乳癌患者保有更多用藥選擇。

台灣食品藥物管理局與歐盟皆維持癌思停治療轉移性乳癌的適應症，此外全球最權威的癌症治療專家組織 (NCCN)也肯定癌思停的療效，其實是合理且適當的決定。相較於傳統組合性化療而言，這項藥物組合的副作用較小，卻有至少相同的療效，對於一些虛弱且較無法承受組合性化療副作用的患者而言是一合理的選擇。特別是對於三陰性乳癌患者而言，由於沒有賀爾蒙療法及HER2標靶藥物等選擇，能用來「與癌細胞打仗」的藥物不多，所以能多一項治療選擇，就是多一個抗癌武器與活命的機會。