ㄧ、台灣女性乳癌流行病學現況
乳癌是國內婦女最常見的癌症，依國民健康局最新公佈之「民國97年癌症登記報告」，全年有8136名新診斷女性乳癌病患，比第2名的大腸癌多了3409人，是近10年發生率增加最多的女性癌症。此外，國內女性乳癌發生年齡中位數比歐美婦女年輕10-15歲，也因此若以平均每死亡者生命年數損失來看，以16.7年居所有癌症之首，可說是國人健康的重大殺手。女性乳癌主要的治療包括局部治療（手術、放射治療）及全身性治療（化學治療、標靶療法、荷爾蒙療法），各有其角色及重要性。就放射治療而言，國內目前約40%乳癌病患會接受放射治療。

二、那些乳癌病患應接受放射治療？
首先，須先說明的是乳癌在組織學上的分類眾多，大多數的治療方式是相同的，例如侵襲性管道癌(invasive ductal carcinoma)、侵襲性小葉癌(invasive lobular carcinoma)、黏液性腺癌(mucinous carcinoma)、髓質癌(medullary carcinoma)...等，也是以下本文討論的範圍。但某些罕見的乳癌或特殊情況下治療會有所不同，例如葉狀肉瘤（Phyllodes tumor）、乳房淋巴癌、Paget氏病、懷孕時發現的乳癌等，就不屬本次討論的範疇。

哪些乳癌病患應接受放射治療呢？大致上可分成3類：1.接受乳房保留手術(Breast conserving surgery)者、2.改良式乳房全切除(Modified radical mastectomy)合併有危險因子者、3.需放射治療作為緩解性治療者。

(一)接受乳房保留手術
 這類是最大族群的病患，尤其是1990年後陸續幾個重要臨床試驗證實了搭配放射治療與乳房保留手術，不但能成功保留下大多數的乳房組織，且與全乳房切除比較有相同的存活率，此一重要結論使日後放射線於乳癌治療的應用就更普遍了，目前乳房保留手術合併放射治療已取代全乳房切除手術，成為早期乳癌病患的首選。這部分最重要的臨床試驗是NSABP-06，比較了3個不同治療方式：1.只做改良式全乳房切除、2.只做乳房保留手術、3.乳房保留手術合併術後放射治療，經20年追蹤發現三者存活率相似，但在局部復發的比較上，有接受術後放射治療的病人復發機率遠比只做乳房保留手術者低(14% vs 39%)，這是放射治療在乳癌應用上的ㄧ個里程碑。在2005年發表的統合分析（Meta-analysis）裡，也認為接受放射治療者局部復發機會降低了四分之三，存活率則高出5%。從這些臨床試驗的經驗，乳房保留手術配合放射治療已成為早期乳癌的標準治療。但在某些特定狀況下即使是早期乳癌也不適合接受乳房保留手術，必須選擇改良式乳房全切除乳房，例如過去曾接受過乳房或胸壁放射治療、接受放射治療期間有懷孕者、乳房瀰漫性微鈣化(diffuse microcalcification)、腫瘤分佈範圍廣、經局部切除仍有殘餘腫瘤者，這些情形下被認為是絕對不適合接受乳房保留手術。

(二) 改良式乳房全切除合併有危險因子
這些病患開刀切除了全部乳腺組織，若無特定危險因子病患可不必接受放射治療，反之，有危險因子者接受放射治療可增加存活率、降低局部復發率。這些所謂的危險因子包括淋巴結轉移、腫瘤大於5公分、手術邊緣距腫瘤太近(< 0.1公分)或有殘餘腫瘤，這種情況下若無接受放射治療，仍有約40%局部復發機會。在多數研究結果顯示術後放射治療可減少約70%的局部復發，增加5-10%的存活率。

(三) 需放射治療作為緩解性治療者
例如局部晚期乳房腫瘤無法或不易以化療及荷爾蒙治療控制、腦部轉移、骨頭轉移疼痛控制不佳...等。這類病人都是適合以放射治療來控制腫瘤、緩解症狀、預防腫瘤造成的不適。

三、乳癌放射治療療程
放射治療時機一般在接受完手術、化學治療後，目前最常使用的標準作法是每次劑量1.8-2 Gy，總劑量45-50 Gy，對於接受乳房保留手術的病患，若年紀小於50歲、有腋下淋巴結轉移、淋巴血管侵犯(lymphovascular invasion)、手術邊緣距腫瘤太近，則需局部再加強劑量10-16Gy，總療程約需5-7週。

四、可能的副作用
大多數的病患最關心的問題就屬治療副作用了，接受乳房放射治療的病患常見的副作用包括皮膚反應、手臂淋巴水腫、乳房組織纖維化、放射性肺炎、心臟血管疾病...等。

(一)皮膚反應
皮膚反應是最常見的急性副作用，大多數的病患都會發生，通常在治療的第二/三週開始有發紅、發癢現象，結束後1週左右最嚴重，程度可能從輕微發紅到溼性脫皮，通常放射治療結束後2-3週會恢復，只有極少數病患會嚴重到皮膚潰瘍、癒合不良，從臨床試驗結果顯示強度調控放射治療的引進可顯著降低嚴重皮膚反應的發生。

(二)手臂淋巴水腫
文獻報告裡的發生率差異頗大，可從3%到34%，實際上造成淋巴水腫的原因也是相當複雜，包含疾病期別、手術方式、淋巴結摘除方式及數量、放射治療劑量、病患自我照顧能力...等。因治療效果不及事先預防，所以病患應配合醫師衛教與指導，才是避免淋巴水腫最佳方式。

(三)乳房組織纖維化
屬於放射治療晚期副作用，實際發生率低，通常也都很輕微，研究發現纖維化和組織分泌TGF-β有關，分泌越多發生機率就越高。乳癌常用的荷爾蒙Tamoxifen被認為會誘發TGF-β的產生，可能會增加組織纖維化的機率。

(四)放射性肺炎
有症狀的放射性肺炎並不常見，多半發生在治療後一個月到半年，可經由X光檢查發現，可能會有乾咳、呼吸喘、發燒等症狀。發生率和接受到放射線的肺容積有關，也因此新的放射治療技術可明顯降低此副作用。

(五)心臟血管疾病
有些研究發現過去接受左側乳房/胸壁放射治療的病患，經過10年後會有較高的比例產生心臟血管疾病，所以治療時應設法降低對心臟的影響，幸好這問題已廣泛被注意，且現代放射治療技術已能有效降低對心臟的影響。

五、乳癌放射治療將來趨勢
近年乳癌放射治療技術進步快速，目前發展趨勢的兩個主要方向在縮小治療範圍與減少放射治療次數，也就是所謂的寡分次放射治療(Hypofractionated radiotherapy)與加速性部分乳房照射(Accelerated partial breast irradiation, APBI)。寡分次放射治療在肺癌、肝癌都有相當的臨床數據證實其療效，近年來則開始嘗試用於乳癌，最重要的臨床試驗結果發表在2010年的新英格蘭雜誌(New England Journal of Medicine)，對象為經乳房保留手術、無淋巴結轉移、腫瘤不大於5公分的病患，結果顯示寡分次(42.5 Gy, 2.66 Gy/次, 共16次, 22天)與傳統分次(50 Gy, 2 Gy/次, 共25次, 35天)放射治療不論在局部控制、存活率與美觀程度都極為相似，所以寡分次的治療正逐漸被接受。另一新趨勢是加速性部分乳房照射，主要著眼於縮小範圍及減少次數，從以往經驗乳癌局部復發通常在原發腫瘤附近，那麼術後的放射治療是否須同側全乳房照射，亦或可以只針對原腫瘤附近治療即可，也就是部分乳房照射，執行上有兩種方式:近接放射治療(Brachytherapy)或體外放射治療(External beam radiotherapy)。近接放射治療必須將放射性射源直接放入乳房術後的空腔內，通常可在5天內完成治療(34 Gy, 3.4 Gy/次, 2次/天)；以體外放射治療來執行部分乳房照射，通常照射範圍侷限於原發腫瘤附近，使用強度調控放射治療或順形放射治療，可在5天內完成(38.5 Gy, 3.85 Gy/次, 2次/天)。雖然加速性部分乳房照射可大幅縮短治療時間，對醫療可近性較差的偏遠地區病患是一福音，但這類病患的選擇應更嚴謹，必須是早期乳癌、無BRCA1/2基因突變、非瀰漫性病灶、年紀大於等於60歲、手術邊緣無殘餘腫瘤等條件，並非每個人都適用。

六、結論
放射治療被視為乳癌局部治療的一環，應用於手術後乳癌病患主要目的在於降低局部復發的機率，病患是否應接受放射治療取決於手術方式、期別、是否有危險因子等。一般治療療程約需5-7週，但最近研究對於早期病患可考慮縮小治療範圍與減少放射治療次數。治療副作用以皮膚反應最常見，但通常輕微，也很快恢復。其他心、肺組織的傷害隨著放射治療的進步已經不常見。期待放射治療的持續進步與醫療人員的努力能為乳癌治療帶來最大的效果，並減少副作用，提升病患的生活品質。