前言：
「腹腔鏡手術」是在腹壁表面上以數個很小的傷口來進行手術(如圖)，由於術後病患疼痛較輕、較快排氣及進食，較速恢復體能活動或工作，因此一般也稱為「微創手術」。由於手術過程是用細長的器械伸入腹腔看電視進行手術，因此也被戲稱為「鑰匙孔術式」(keyhole surgery)。自從1987年第一個成功的腹腔鏡膽囊手術以來，腹腔鏡手術即被大量運用在各種手術上。就大腸直腸疾病的腹腔鏡手術而言，1995年以前的檢討報告都認為腹腔鏡大腸直腸手術困難度高、手術時間太長、失敗率太高與併發症比率太高，因此，就大腸直腸良性腫瘤或發炎性疾病的處理而言，反對的聲浪就相當高，更遑論將此種術式應用在大腸直腸癌的臨床治療上了！反對腹腔鏡手術用在大腸直腸癌的切除，常見的理由包括：是否能將癌瘤切除乾淨?是否能與傳統剖腹手術一樣取出同樣數目的淋巴腺? 腹腔鏡大腸直腸手術就傷口大小而言，其實是化整為零，若將所有執行腹腔鏡手術的傷口長度加起來，大概也與某些傑出的大腸直腸外科醫師宣稱能以微小傷口（mini-laparotomy）進行所有大腸直腸切除的傷口長度差不多。再者，既然腹腔鏡手術的腹內臟器剝離範圍，宣稱與傳統手術一樣，那麼此種手術又何以會比傳統手術對病患的傷害小？至於病患短期生活品質較佳，是用較昂貴的手術費用換取的(病患通常需自費)，其投資報酬率划算嗎？此外，腹腔鏡手術技術較為困難、手術過程缺乏手的觸感、外科醫師跨過學習門檻較不易等因素，會因而增加手術的危險性；另外，腹腔鏡手術腹內充氣及剝離過程，是否會造成癌細胞的擴散？由於1995年左右有關大腸直腸癌腹腔鏡手術的切除病例中，發現有創傷口復發的例子，因此雪上加霜更使大腸直腸癌腹腔鏡微創手術的發展，蒙上揮之不去的陰影。然而，最近由於腹腔鏡手術技術與器械的大幅進步，關於腹腔鏡大腸直腸手術一些負面的論斷已不被採信。至公元2000年之後，大腸直腸癌的腹腔鏡微創手術在世界上病例數的累積相當迅速，相信不久的將來，此種術式會成為大腸直腸癌手術方式的主流。

腹腔鏡微創手術的優點
腹腔鏡手術除了傷口較小之外，術中的視野經電視畫面放大，手術切割過程正符合顯微手術（microsurgery）的觀念，所以手術時間雖然較傳統手術稍長，不過就外科傷害及出血量而言反而是較小，以致在臨床上病人疼痛較輕、較快排氣及進食、較速恢復體能活動或工作。另外，由於手術過程病患之免疫力受抑制的程度較輕微，其對癌症的治療成果上也許是正面的。在2004年，美國大腸直腸外科醫學會已經公開為腹腔鏡微創手術可以用在大腸癌切除的論點背書，其所根據的是2004年由一群美國醫師(COSTSG， the Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group )在新英格蘭醫學雜誌提出的一個前瞻性隨機對照的臨床試驗。在這個研究當中，將大腸癌病患接受腹腔鏡手術與傳統手術分組做比較；長期追蹤的結果發現，使用腹腔鏡的一組，不論在癌症引起的死亡率和癌症復發率都不比傳統手術組來得差，而術後併發症也類似。但是在術後傷口疼痛與使用的止痛劑量、住院時間、術後肺功能、排氣時間、病人的主觀感受等等，使用腹腔鏡的一組如同其他種類的腹腔鏡手術一樣，都比傳統手術有較好的結果。此外，其他的研究顯示，病人術後免疫的壓抑也減少，手術過程與腫瘤及腸道的接觸也較少，這些病人可能比傳統手術的病人有更佳的長期存活率。因此，就大腸癌而言，低侵襲性手術對病患的正面意義是十分確定的。總結，腹腔鏡手術在大腸直腸癌治療的特色包括：（1）操作過程先將癌瘤的回流靜脈結紮以避免癌細胞血行擴散；（2）操作過程對病患的侵襲性和免疫抑制較低；（3）腹腔鏡對骨盆的筋膜等解剖構造在視野上遠比剖腹手術清楚，且手術的出血量較少。

腹腔鏡微創手術的限制
腹腔鏡微創手術尚待改善的空間包括：（1）當晚期癌侵犯至鄰近器官時，沒有把握全部切除，也無法如剖腹手術一般可以做到外側的骨盆腔淋巴結廓清；（2）對低位直腸癌，由於其沒有腹膜覆蓋，故腫瘤切除過程比其他部位大腸直腸較具腫瘤細胞脫落的危險，再者當欲截斷遠端直腸繫膜（mesorectum）時，由於受機械限制，要做到很精準有其相當的難度；（3）對於過度肥胖的病人，尤其BMI大於30者，由於小腸干擾手術視野，手術執行不易。然而筆者對大腸直腸癌腹腔鏡手術的發展仍是深具信心的，以目前科技進展的情況看來，相信不久的將來，許多技巧上及機械上的盲點必將能一一克服。

腹腔鏡微創手術在台灣的現況
目前在台灣的大腸直腸癌約只有10%是用腹腔鏡微創手術的方式完成切除，與歐美各國的比例相當。筆者以為大腸直腸癌的治療仍以外科手術切除為主，腹腔鏡的微創手術僅是大腸直腸癌的一個術式，並不能適用在所有的大腸直腸癌病患，特別是癌瘤相當大且侵犯到鄰近器官的晚期病患。換句話說，是否為病患實施腹腔鏡微創手術必須經過術前審慎的評估，例如:病患腫瘤的期別、身體肥胖的程度、外科醫師本身的能力及醫院的設備等等。事實上，究竟要選擇怎樣的術式是取決於外科醫師本身的訓練背景，或是病患對各種術式的認知。有些外科醫師並不喜歡進行此種術式，因為他們的訓練背景是傳統手術，腹腔鏡的微創手術要利用各種新穎且較複雜的器械，因此覺得不習慣；另外可能病人也有一些疑慮或經濟上的問題，因此選擇了傳統的剖腹手術。基於這些理由，腹腔鏡的微創手術在大腸直腸癌病患執行的比例在台灣乃至世界，一直無法迅速提高，是不足為奇的。目前在台大醫院大腸直腸外科約有50%以上的大腸直腸癌(每年約150例左右)是用腹腔鏡微創手術完成的，病患的手術併發症相當低，術後較不痛苦，且生活品質較佳，而病患腫瘤切除後的復發率也比傳統剖腹手術低。

結語
吾人以為腹腔鏡的微創手術是治療大腸直腸癌一種值得推薦的術式，因為此術式一方面能夠將腫瘤切除乾淨，一方面又使病患免除手術過程中肉體上及精神上的巨大創傷，符合人性化醫療的原則。無可諱言的，大腸直腸癌的腹腔鏡微創手術尚有一些需要克服的盲點。然而，自古以來，同一疾病的術式常不只一種且不停地在演進，吾人處在今日科技昌明日新月異的時代，若只熟悉傳統的剖腹手術，則正如孔子所言「思而不學則殆」，這一點對年輕的大腸直腸外科醫師而言更值得深思。