二點不漏:定期檢查防乳癌


三軍總醫院外科部 俞至誠部主任

2010 七月 30

簡介
乳癌在國人女性之發生率逐年增加,目前已取代子宮頸癌成為女性最好發癌症,根據國民健康局於98年3月公佈的最新資料民國95年新診斷乳癌已高達6895個案。在台灣乳癌患者的好發年齡約在四十到五十歲之間,整整比美國乳癌患者年輕十到十五歲,而於這個年齡層罹患乳癌,不但是影響個人造成患者生理及心理極大的傷害, 尤其是治療過程中造成患者身心俱疲,無法正常工作無法正常處理家務,整個家庭都會受到相當大的影響,因此乳癌對臺灣社會的影響遠遠超過歐美。

乳癌和其他癌症不太一樣,只要是早期的乳癌經過適當的治療,是可控制甚至於治癒的。所以如何早期診斷及治療乳癌,對一般外科醫師而言,極具挑戰性,也是極為重要的議題。最近幾年來政府也非常重視癌症的篩檢,尤其是乳癌篩檢,於10年前首先推出乳癌高危險群篩檢,接著是50到69歲的篩檢,然後是40到49歲的篩檢,成效如何有待後續追蹤評估。於歐美國家推展乳癌篩檢的結果是乳癌早期患者比例增加,相對的乳癌死亡率逐年下降,雖然臺灣方面尚未有此數據,但我們相信持續的推動乳癌篩檢,其結果應該是正面的。

臨床上婦女時常感到乳房疼痛,或者摸到硬塊,其實百分之九十是生理變化或纖維囊腫,腺瘤等良性腫瘤,只有少數是乳癌硬塊,因此當婦女出現上述症狀時無需過度恐慌,只需到腫瘤科或乳房外科門診就醫即可,但是如果是觸摸到無痛且固定不動的硬塊或有明顯變化的硬塊,則需考量是否有惡性腫瘤的可能,應該儘速就醫,醫師會於觸診後依病人的年齡及病情安排適當的影像檢查,然後再依理學檢查及影像檢查結果來決定是否繼續定期追蹤或需安排組織診斷如切片等。然而,臨床上不論是病人或醫師發現了乳房有可觸摸到的腫瘤,大部分已非早期乳癌,可能已為第二期或以上之乳癌。如果希望發現早期乳癌尤其是零期乳癌,可能就需定期的乳房追蹤或定期的乳癌篩檢.

乳房理學檢查
由於醫學儀器日新月異且精確,傳統之乳房理學檢查方法有漸被忽視的趨勢。事實上、乳房之理學檢查是最基本且為面對病患的第一步,其重要性可見一般。醫師在乳房觸診前必需先瞭解病人的年齡、現在病史、月經史、生產史、過去病史、家族病史及相關的乳癌高危險因子。

乳房觸診需要視線良好的診療室執行,乳房觸診方式並無標準規範,但醫師會對整個乳房及腋窩做觸診外,還需注意有否乳頭分泌物或有否頸窩腫大。典型的乳癌腫瘤特徵為無痛性,較硬 ( stony hard ),邊緣不規則,常和週圍乳腺組織分不開,易與皮膚或肌膜沾住、觸診時不會滑動,可能有腋窩、或鎖骨上窩淋巴腫大。良性腫瘤常較軟、較規則、會滑動。乳房皮膚水腫 peau d‘orange 是典型乳癌表徵,乃因腋窩或乳房皮下之淋巴被癌細胞阻塞造成。乳房皮膚潮紅是乳癌的另一個表徵,但需排除乳房發炎疾病的可能性。檢查乳頭時,除了要注意有否乳頭凹陷外,還要注意有否皮膚潰爛,此現象可能為 Paget,s disease,另外還要擠壓乳頭,留意有否分泌物流出,尤其是血樣分泌物,因為它可能是乳管內瘤或乳管癌的表徵。

乳房X光攝影
乳房X光攝影 (mammography ) 已被公認為唯一能有效偵測早期乳癌的利器,它能偵測到約半公分大小的病灶,及顯微鈣化病灶。根據1960年代紐約的Health Insurance Plan (HIP)的研究報告,乳房X光攝影能降低乳癌死亡率25-30%,對50歲以上之婦女降低死亡率可達40%,但對40-49歲間的婦女則無定論。而1970年代的Breast Cancer Detection Demonstration Project (BCDDP) 研究認為即使在40-49歲之婦女,35%的病灶僅能以乳房X光攝影偵測出。再加上目前的乳房X光攝影的劑量已大大地減低,所以乳房X光攝影已被廣泛地應用於乳癌的診斷及篩檢。

乳房X光攝影在西方國家已被廣泛地用來做乳癌篩檢工具,目前美國癌症學會推薦的乳房X光攝影篩檢方式是:(1)所有35至40歲間的女性要有一次基準乳房X光攝影,(2)在40至49歲之間的婦女每1到2年做一次 乳房X光攝影,(3)50歲以上者每年一次乳房X光攝影。然而,根據美國學者的估計,只有5-15 %的美國婦女遵循此項建議,這可能與婦女的認知及教育程度、乳房X光攝影的費用、及放射線致癌的可能性有關,這方面仍需學者從事更多的研究以釋眾疑,及大力推廣一般婦女對乳癌的認知才行。

乳房X光攝影除了可以作乳房篩檢外, 還可運用於乳房腫瘤的鑑別診斷。對於已確定為乳癌者,手術前的乳房X光攝影還可以用於評估腫瘤的多發性,及對側乳房有否不可觸摸的病灶。典型的惡性腫瘤於乳房X光攝影所表現的徵象包括腫瘤邊緣帶刺而不規則或不清楚、單一或多發的顯微鈣化點群成團、乳腺結構歪曲、單獨不對稱的乳管擴張、皮膚變厚或收縮 ( retraction ) 、腋下淋巴結變大等。對於觸摸不著的病灶而又懷疑有惡性的可能性時,乳房X光攝影還可以用於立體鋼絲鉤針定位,以便一般外科醫師手術切除病灶做病理切片。

乳房超音波檢查
雖然乳房X光攝影是診斷乳癌最靈敏的輔助檢查工具,但在鑑別病灶為囊狀或固質腫瘤,及固質病灶的良性或惡性時則仍有相當的限制,尤其是乳房緻密度較高時如年輕女性的乳房、長時間服用女性荷爾蒙者等,會大大地減低了乳房X光攝影的準確性,這時候乳房超音波是最好的輔助替代工具。在國內,因為乳癌患者的年輕化及超音波儀器容易取得且容易操作,所以乳房超音波被廣泛地應用,甚至被當成第一線的檢查工具。超音波有相當多的優點,除了上述的優點外,它不具放射線劑量,受檢者舒適,即使懷孕、或不適合移動的患者,也能輕易地完成檢查。對於有經驗的檢查醫師而言,乳房超音波能於很短的時間內完成,而對不確定或懷疑的病灶,也可於短期內重覆操作並作比較。雖然超音波儀不斷地改良且解析度日益增進,乳房超音波對於小病灶 (小於0.5公分) 及顯微鈣化點之偵測仍然缺乏準確性及敏感性,雖有文獻報告10MHz的乳房超音波探頭可測得顯微鈣化病灶,但仍未獲定論,需進一步探討,所以乳房超音波並非理想的篩檢工具, 如果能與乳房X光攝影相配合,則可達相輔相成的效果。至於彩色杜卜勒的使用,能對腫瘤的血管性能提供更多的資訊,在鑑別診斷上有所助益。

乳房超音波的適應症,建議如下:(1)乳房X光攝影呈現為緻密的乳房時,(2)乳房X光攝影無法確定診斷時,或無法發現臨床醫師所觸摸的腫瘤時,此時乳房超音波可發揮輔助的功能,(3)懷孕期乳房腫瘤的初步鑑別診斷,(4)年輕女性乳房腫瘤的鑑別診斷,(5)懷疑為乳房囊腫或乳房膿瘍時。而乳房超音波除了做為檢查的工具外還可做為診斷的工具,外科醫師或放射診斷科醫師可利用超音波導引對超音波發現到的腫瘤行使粗針穿刺切片檢查,而且還可以運用乳房超音波行使鋼絲鉤針導引定位,以便一般外科醫師行使腫瘤切除作病理切片檢查。

核磁共振造影 ( MRI )
由於核磁共振造影技術的進步,用於乳房的核磁共振造影解析力頗佳,於臨床上之應用與日俱增。臨床上,核磁共振造影可精確地測得乳癌所浸潤的範圍而於術前確知乳癌的大小,甚至可能發現到乳房X光攝影與乳房超音波皆無法發現的腫塊, 因此可用於乳癌患者術前評估, 然而核磁共振造影的偽陽性問題及健保給付的問題, 讓臺灣的臨床醫師裹足不前, 另外它還可用於偵測矽膠植入有否漏出,並對於乳房深部腫瘤或對曾做過矽膠注射或矽膠植入者提供很好的診斷。雖然核磁共振造影不具放射線劑量,但它對顯微鈣化病灶及微小病灶的診斷不如乳房X光攝影靈敏,再加上費用昂貴、檢查費時,而且對於不可觸摸的腫瘤無法行立體定位,所以它無法取代乳房X光攝影的地位,也無法廣泛用於乳癌的篩檢。

正子斷層掃瞄 ( PET scan )
正子射出斷層掃瞄是以放射性葡萄糖分子注射後,來觀察身體各部組織對葡萄糖吸收消化的量與速度,而癌症細胞生長較快,所以比正常組織需要更多的葡萄糖。正子斷層掃瞄對乳癌並無專一性,最早是用於腦部的診斷。正子斷層掃瞄除了可偵測到原發性乳癌外,還可偵測到轉移性病灶,尤其是手術前可用於偵測有否腋窩淋巴轉移,而避免不必要的淋巴擴清手術,但此精確性仍需進一步證實。而正子斷層掃瞄對於乳癌的定位性不佳,與核磁共振影像相似,另一方面它對顯微鈣化病灶及微小病灶診斷的靈敏度仍未確認。

結論
乳房定期篩檢是發現早期乳癌最好的辦法,而乳房篩檢是需極大量的經費,但是臺灣醫療生態,包括醫師人力,醫療設備與品質是否足夠,以及政府逐漸惡化的財政窘境,讓我們對乳房篩檢政策持保留態度,但這是我们必需要面對而且必需要做的事。

臨床上所發現的乳癌,90%以上是病人自己發現的,所以乳房自我檢查及定期的乳房檢查是早期診斷乳癌較實切的做法。當醫師觸診而發現腫塊時,得視病人的年齡及病情而做不同的處置。如果是年輕女性,則可先行乳房超音波,如為單一實體腫瘤則於必要時可建議病人做穿刺或手術切片檢查,如果是多發性小病灶則可建議病人定期追蹤檢查。如果病人是40歲以上婦女,除了可安排乳房超音波外還需加做乳房X光攝影,以免誤失了臨床上不可觸的乳癌。當醫師觸診懷疑是乳癌時,於手術切片前仍需安排乳房超音波及乳房X光攝影,這不但可獲得術前更正確的診斷,還可以得知腫瘤實際大小、浸潤範圍、有否多發性腫瘤或有否腋窩淋巴轉移等,對於手術的執行有很大的幫助。甚至還可以作粗針穿刺切片檢查,在手術前即有確定診斷,並能與病人討論治療的各種方式, 然而最後確定診斷為良性者, 也應繼續門診追蹤。