談癌症病患的憂鬱症


馬偕紀念醫院精神科主治醫師 台灣心理腫瘤醫學學會理事長 方俊凱

2010 六月 11

台灣自1982年以來,癌症一直是我國人民十大死因的首位,威脅著民眾的生命與生活品質,且癌症的發生率一直是居高不下,於是政府與醫學界投入大量的人力與財力進行各種防治計畫,加上世界各大學術機構與藥廠努力研發,癌症的治療在過去的二、三十年有著令人滿意的進步。然而,即使癌症病人的身體因著疾病的控制得到緩解,心理層面仍然激起層層漣漪,特別是憂鬱的情緒。因此,本文將介紹癌症病人各種不同類型的憂鬱症。

並非所有癌症病人都會有憂鬱的情緒。根據世界各國的資料,不分癌症的種類或分期,約近50%的病人有著情緒障礙痛苦(emotional distress),而其中又約有五分之四被診斷為適應障礙症(adjustment disorder),五分之一為重鬱症(major depressive disorder,即一般俗稱的「憂鬱症」)。適應障礙症是一種因壓力而產生精神、情緒痛苦的障礙,是一種對社會心理壓力適應不良的反應,通常在壓力源產生後的三個月內發生,根據美國精神醫學會的診斷準則(DSM-IV),適應障礙症又可分為六種亞型:伴隨焦慮、伴隨憂鬱、伴隨品行混亂(disturbance of conduct)、伴隨混合焦慮與憂鬱、伴隨混合情緒與品行混亂、未分化(unspecified)。不同的癌症與不同的分期,適應障礙症的盛行率也有所不同,例如在日本,接受積極治療中的乳癌病人,約有18%會出現適應障礙症,但乳癌復發或轉移的病人則有35%有適應障礙症。適應障礙症並非嚴重的精神疾病,所以通常不需要長期接受藥物治療,比較需要的是心理社會層面的介入,也有人可以藉由病友團體的協助得到突破。若有明顯的失眠或焦慮,可以給安眠鎮定劑或自主神經調節劑來協助穩定情緒。有一部分病人可能會出現一種反應更激烈的焦慮狀態,即創傷後壓力症候群(post traumatic stress disorder, PTSD),這是一種曾經歷威脅生命安全的情境後所產生的精神心理障礙。完全符合創傷後壓力症候群的癌症病人約不到14%,但若有任何一種症狀,如作惡夢、恐慌等,則將近50%的病人有這樣的經驗。通常心理社會層面的支持是必要的,有任一症狀的病人可以給予安眠鎮定劑或自主神經調節劑,但若完全符合診斷的病人,應該給予新一代的抗憂鬱劑。

癌症合併有重鬱症(major depressive disorder)的病人,意指他們的憂鬱(depression)不只是心理社會層面的情緒問題,它意味著病人的腦部神經也出現了衰弱的現象,通常是血清素(HT)、正腎上腺(NE)或多巴胺(DA)神經元的功能障礙,導致突觸後神經元的受體(receptor)失調。當出現重鬱症時,僅給予心理社會層面的處理是不夠的,必須再給予合適的抗憂鬱劑(antidepressant),才能有效控制憂鬱的情緒。

在過去的理解,任何的抗憂鬱劑都有一樣的抗憂鬱效果,只有在副作用的差異而選擇不同的抗憂鬱劑來處方;然而,近年來的研究發現,由於癌症病人的生理狀態與抗癌藥物交互作用的考量,並非所有抗憂鬱劑都合適用於癌症病人,且因著不同的癌症與分期,應該要處方不同的抗憂鬱劑。例如mirtazapine、 venlafaxine、escitalopram、sertraline、bupropion等,是比較合適處方的抗憂鬱劑。至於選擇何種抗憂鬱劑來處方,每一位病人的病情與癌症治療用藥都不相同,因此應該由腫瘤科醫師與精神科醫師一同做出決定會比較妥當。癌症病人合併有重鬱症時務必要接受治療,因為沒有妥善的處理,病人可能會出現自殺的意念或行為,甚至導致自殺身亡。美國統計自1973年至2002年的癌症資料庫,發現癌症病人自殺的死亡率是一般人口的2倍,而男性肺癌病人的自殺死亡率更高達10倍。台灣的研究也發現,癌症病人出院後有相當的比率會有自殺行為,甚至死亡,這往往與病人無法再持續自己原本的工作有關。因此,癌症病人的重鬱症是不容小覷的。

近年來,在美加、澳洲、歐洲的心理腫瘤學者(psycho-oncologist)開始重視癌症病人的一種稱為「失志」的特殊心理狀態。他們發現病人不一定有憂鬱的情緒,但是卻會出現無助感、無意義感、生活沒有目標、感到存在的痛苦。這樣的現象被稱之為「失志症候群」(demoralization syndrome )。失志的現象可以伴隨憂鬱的情緒而存在,但也可能只有失志卻不憂鬱。澳洲的研究發現,約有14%的癌症病人沒有憂鬱的情緒,卻出現嚴重的失志;在台灣,筆者最新的研究顯示,有高達23%的癌症病人沒有憂鬱的情緒,卻有嚴重的失志,狀況比西方世界來得嚴重。必須重視「失志症候群」的原因,在於此類病人容易出現自殺的想法,而且因為沒有重鬱症那般失去行動能力的症狀,所以自殺的危險性就變高了。這是從事癌症醫療的專家必須重視的新議題。

有關以心理社會層面的介入方式來處理癌症病人合併憂鬱症的病症,已經有許多量性與質性的研究提出相關的方式。日本的研究發現,如果腫瘤科醫師在告知病人病情時,給予適度的情緒支持,則能夠減少病人的情緒障礙。對於癌症病人的情緒障礙,支持性心理治療(supportive psychotherapy)是最基本的處理模式,其治療目標在於降低病人痛苦的情緒,而不在於促進病人接受病情。因此,積極的傾聽與同理病人,並且鼓勵病人訴說感受,是最為重要的事。針對早期乳癌病人的情緒障礙,國際心理腫瘤醫學學會(International psycho-oncology society, IPOS)前主席David W. Kissane曾經發展出認知存在團體治療(cognitive-existential group therapy),由兩位治療師及六至八名病患的團體,每週進行一次90分鐘的團體治療,共計20次。其治療目標在於:(1)多重失落的悲傷處理;(2)取代不適當的認知模式;(3)強化解決問題與適應技巧; (4)促進支配生命的感覺及創造生命的契約;(5)創立一個支持的環境;(6)提供一個促進選擇未來治療優先權的機會。對於已有轉移的癌症病人困擾於情緒障礙的處理,國際心理腫瘤醫學學會現任主席William Breitbart發展出意義中心團體治療(meaning-centered group therapy),透過團體的力量,以以 Frankl 的存在意義治療(existential logotherapy)發展出對末期病人的心理介入模式,對病人的意義重構與靈性支持均有良好的幫助。針對癌症末期合併憂鬱症的處理,

馬偕紀念醫院進行以「存在- 認知」(existential-cognitive)為導向的心理治療進行研究。在確認病人的意識清醒後,以最快速的方式促進病人自我察覺,並由治療者與病人討論其自動化負面思考模式,並藉由探究病人自己的生命意義,促進病患活在當下,來協助癌症末期病人調整情緒,以平靜有尊嚴的態度來面對自己的臨終。雖然方式有許多種,但至今,台灣醫療界對於可以處理癌症病人情緒障礙,甚至是憂鬱症的專業人員還是不足,這是今後必須要努力的。2009年10月25日台灣心理腫瘤醫學學會(Taiwan psycho-oncology society, TPOS)的成立,正是要促進更多專業人員的養成,以提供完整的醫療服務。

癌症病人的憂鬱症是經常發生的現象,究竟如何判斷與處理,其實是不容易的事,但非要好好重視才是。希望在台灣癌症治療的領域中,有更多心理腫瘤醫學(psycho-oncology)的專家投入,保障癌症的醫療品質,促進病人的生活品質。