乳癌最佳的早期篩檢策略


和信治癌中心醫院 外科 陳啟明醫師

2010 二月 05

乳癌是全世界女性最常見的癌症,根據2008年WHO世界癌症年報,2002年在已開發國家有636,000位婦女罹患乳癌,而開發中國家有514,000位。乳癌同時也是婦女因癌症死亡最主要的原因,2002年全世界共有410,000位婦女因乳癌過世,乳癌發生率在沙哈拉沙漠以南非洲每年只有20/100,000,在日本32.7/100,000,而在美國高達101.1/100,000。

台灣近幾年來乳癌已超越子宮頸癌,成為女性好發癌症的首位,死亡率則為第4位,根據國民健康局癌症登記2005年6593位婦女得到乳癌,2007年1552人因乳癌過世,若以年齡標準化死亡率比較2007年及1997年統計資料,十年間子宮頸癌減少45.1%,乳癌則增加4.1%,所以如何早期偵測乳癌已經是台灣公共衛生的首要課題。

乳癌致病原因不明,目前仍無有效的預防方法,一般建議減少食物中脂肪比例,減少熱量攝取,多吃蔬菜、水果,維持理想體重,避免肥胖,如此養生之道,即使避免不了乳癌,也能減少心臟或腦血管疾病機會。

乳房原位癌是乳房局部的疾病,但只要侵犯超過腺管基底膜乳癌就可能轉移,成為全身性疾病,靠自己觸摸或醫師理學檢查發現的乳房腫塊多數在2-3公分,如果要發現1公分甚至更小的病灶就得靠乳房篩檢,利用X-光攝影,超音波或磁振造影等檢查來發現臨床上仍摸不到的腫塊,早期診斷,早期治療是降低乳癌死亡率的最佳方法,不但治癒率高且能保留乳房,維持外觀完整,減少心理傷害或保留腋下淋巴結,避免手臂淋巴水腫等副作用。
乳房X-光攝影已被證實是早期診斷乳癌的利器,從1990年代中期以來全世界已經有8個前曕性隨機抽樣臨床研究,對象包括500,000位無臨床症狀婦女,2002年資料合併整理,報告指出利用X- 光攝影乳癌篩檢,觀察14年,乳癌死亡率降低16%,年齡大於50歲婦女甚至可降低20-30%。
目前歐盟27個國家以國家或地區人口為基礎,提供50-69歲婦女每年或每兩年一次X-光攝影,有些地區篩檢年齡降低到40歲,有些地區年齡提高到75歲,美國情形略同。

乳房X-光攝影提供大量無症狀婦女篩檢乳癌,如何維持乳房X-光攝影良好品質非常重要,X-光篩檢可能的壞處包括過度診斷造成參與者焦慮、緊張,增加社會成本及過多放射線可能帶來的傷害。

目前標準的乳房X-光攝影應包括兩邊乳房各一張正面(C C View)及側面(MLO View),有時還需要加做其他的攝影,如放大攝影,多數醫院已改用數位攝影,同時利用電腦輔助偵測系統或利用兩位放射科醫師來閱片,減少失誤。1000位無症狀婦女乳房X-光攝影後,約80位會請回來做額外檢查,如放大攝影或超音波檢查,10位病人可能會接受病灶切片檢查,其中3位可能證實罹患乳房,大規模X-光攝影乳癌篩檢期望陽性乳癌偵測率大於4/1,000,侵襲性乳癌大小小於1.4公分,淋巴結陽性率小於20%,乳癌正確陽性預測率大於25%,再次回檢率少於10%,40歲到70歲婦女乳癌死亡率減少20-30%。
利用乳房X-光攝影診斷乳癌主要是看到不正常腫塊或異常微細鈣化,過去很少病人因原位癌被診斷出來,因為原位癌臨床上常無異常腫塊,但攝影可見成群微細鈣化。在北美及西歐,目前原位癌比例已佔到20%-25%,多數病人只需切除局部病灶加上乳房放射治療,範圍較大時切除整個乳房可做立即重建,原位癌術後不必化學治療,能夠減少很多痛苦。

在亞洲地區是否把婦女乳房X-光攝影當做標準篩檢方式一直都有爭論,主要問題在於亞洲女性一般乳房較小、較緻密,65%發生於停經前婦女,如何善用X-光攝影及超音波是多年來大家討論的問題。

乳房超音波檢查沒有放射線的危險,方便外科醫師在門診可就近使用,同時發現問題可立即抽吸,細胞學檢查很快即有結果,懷疑惡性病灶可以馬上用粗針做切片檢查。

多年來乳房X-光攝影及超音波在台灣乳癌偵測上被廣泛應用,60歲以上婦女乳房已漸退化,脂肪含量高,除非停經後仍繼續補充女性荷爾蒙,不然X-光攝影應是第一選擇。反過來說50歲以前未停經婦女乳房密度較緻密,利用超音波檢查可能容易發現細微變化,不會因攝影壓痛,明年不敢再來檢查,但超音波檢查容易過度診斷,引起病人焦慮,如無明顯變化,定期追蹤仍是最好方式,如果診斷出乳癌,則兩者都要做,主要是查看有無多發性或兩側性病灶,影響後續乳房手術方式。

國民健康局目前防癌重點放在口腔癌、大腸癌、子宮頸癌及乳癌,50-69歲婦女每兩年可做一次免費乳房X-光攝影,大部份醫師都會在適當時機加做乳房超音波檢查,且因國人乳癌好發年齡在45-55歲,故篩檢年齡應再降低。台灣社會富裕,多數人很注意身體檢查,很多醫院也用高檔儀器來做癌症篩檢,例如用磁振造影或正子攝影做全身檢查,或抽血做腫瘤指數檢查。磁振造影敏感度高,但特異性低,常發現一些微小病灶,得回頭來用超音波檢查,現階段磁振造影多建議用在帶有BRCA 1/2高危險群婦女的篩檢,或先前做過小針注射矽膠美容婦女的檢查。腫瘤指數在乳癌篩檢並無意義,乳癌病人術前CEA或CA 15-3高,術後恢復正常,如指數再升高,則可能表示有轉移可能,應做進一步檢查。

乳癌細胞分裂一次平均是120天,不算是發展很快或容易轉移的癌症,一般婦女只要記得每年做一次乳房檢查,看一次婦科醫師做骨盆腔檢查,不必疑神疑鬼又不敢檢查,同時醫師也應詳細和病人解釋檢查結果和後續追蹤時間及方法,有乳癌家族史女性就要提高警覺,每年固定在信任的醫院及醫師處追蹤檢查。