如何跟醫師討論病情


馬偕紀念醫院血液腫瘤科 張明志主任

2010 元月 08

前言
現代人有兩個現象使得溝通變得複雜,尤其是專業的溝通。首先是網路的發達與知識的爆炸,人人可以隨意的取得資訊,但多數資訊是比較表淺的,而深入的專業資訊仍不易取得,尤其是像醫學及治療上專業的問題,特別是獨到的經驗不是隨處可得的。其次是功利主義的價值觀下,人情變得非常淡薄,因為醫療已經趨向消費行為的導向,所以在各大醫院林立,人才濟濟之下,醫師們不再是“先生”般的受到尊重與信賴,當然健保體制與醫學中心的經營方式亦使得多數醫師以工作業務量及收益為主來配合醫院的經營。再加上醫療糾紛上醫師並未有合理的保障,自然地演變成少做少錯、少說少過的現象。醫病間的溝通常常被提出來討論,是否有改善的空間。

醫療費用高漲速度驚人,在健保總額不變下,醫師是越來越難為,所以情緒上、心態上醫病關係已有惡化的趨勢,相對的醫師要如何好好的跟病患談病情,可能會避重就輕,看事辦事也就不足為奇了。

但是在這種消費型的經營模式下仍很有多的人情味,醫師與其他行業不同的地方在於他同時兼具科學、人文、宗教、管理、教育等種種層面,尤其針對血液腫瘤科的醫師而言更是如此。討論病情在癌症方面也與其他次分科不同,例如說話的內容不外乎為何會得這種病?會遺傳嗎?會好嗎?很嚴重嗎?會痛苦嗎?會復發嗎?會死嗎?為何別的醫師沒有看出來為什麼是晚期? 為何沒藥可醫?科學不是很昌明嗎?健保局是在幹什麼的?心理學上典型的否認、憤怒、沮喪、討價還價這些心理反應機轉不知道要輪轉多少遍,一再重複之後才是接受癌症的事實。人非聖賢,誰能一被診斷出癌症就能接受呢?!每個病人都知道罹患癌症都需要接受醫療團隊的合作才能得到最好的治療成績;但是我們團隊的有很多需要與病人商討病情、溝通病人感受的問題,那麼病人又該如何配合與進行才好?最大的問題在於每位病人都覺得得癌症是他個人天大的事情,且生死攸關。在醫師而言是他數百上千位癌症病人中的一位,病人來來去去,總有一部分病人是會治療失敗,甚至有些人是終歸回天乏術的。醫師常常被誇讚為活菩薩,也常常背後被指責,甚至在飽受批評與醫療糾紛困擾之下仍要奮力救治病人,請問醫師的心情又如何?局外人常言 “誰叫你要選擇做腫瘤科醫師,看這麼多病人?” 偶而也會聽到不同的聲音,“病人!你最大!不要讓你的權益睡著” 這種說法讓人心寒手軟,若病家不夠尊重醫師,醫生還會詳細的解釋病情嗎?或許有的,例如做臨床試驗、自費購買昂貴的標靶治療、新設立的癌症中心之時…..。當病人一定要尊重醫師嗎?任何查詢或門診的肢體語言都可以感受到醫病關係的好壞,或許在有些慢性病中,病人的目的是可以領到足夠的藥品最重要,但是癌症是很難纏的病,各種衍生的合併症甚至身心症都有,又該如何向醫師討論病情?

我個人以為要把握下列幾個重點。
1.不詳談網路資訊,因為有些是斷章取義或不合國情,醫師會認為班門弄斧。盡信書不如無書,點到即可,醫師不會那麼笨。有時候病人會認為醫師說的跟網路上的不同,一再提出質疑,這樣往往會惹惱醫師。假若你不相信這位醫師的話、意見相左時應尋求第二位醫師的見解,避免緊張之對立。

2.忌諱雜亂無章之資料。手上拿著一堆外院資料,逐一要初見面的醫師說明,大部分醫師看到病患手裡拿了一堆資料,很難打開的光碟片,臉都僵了。以每位醫師診療四十位病人來計算,三小時的門診時間只能給每位病人五到七分鐘,要如何消化一堆資料?最好是原診療醫師打一份病歷摘要,包含主訴、主要檢查、影像病理、最後的診斷、過去的治療及建議,同時不應在第一時間要求第二意見的醫師立即做出回應,可以在接下來的約診中慢慢看清整個病情。通常醫師會依病情做進一步的檢查及評估或確認。

3.給醫師留下好印象。讓他想誠心幫忙,記住,你只是醫師眾多病人中的一位,每個病人的病情卻很類似。常常病人會自以為醫師認識他,但偶而醫師要翻幾頁病歷才會記住病情,尤其是電腦中沒留下什麼記載的。見面三分情永遠都適用,此點醫師在各行各業中仍是比較有人情味的。但是醫師不歡迎來自高層或長官的關說,尤其是做人不厚道的長官。

4.不重複問相同的問題。醫師的人格特質中,比較聰明,會不耐煩。若遇到掛很多病號的醫師,他有時間上的壓力,後面一群病人需要他診治,你若此刻問三遍以上,多數醫師都會有情緒的。其實病人也很聰明,所以把握時間多問,尤其心理不能接受,或害怕、恐懼病情復發、惡化,重覆問相同的問題是很不智的。尤其醫師加大音量時,代表他情緒已經出現,簡單賠個失禮,就可以化解。但偶而病家姿態很高,衝突就在所難免了;少個可以幫忙的益友,不也是個損失嗎? 醫者需修養脾氣,病家亦同。

5.帶個小筆記。有時病人想整理檢查報告,或牢記醫師的交代及後續保健照顧,這樣可以避免重複提問。醫師最受不了的是病人已離開位置,藥單開好了,電腦已轉到下一位病人,突然間回頭問醫師某某檢查數值為何,能不能再拿兩瓶咳嗽藥水…。

6.癌症治療計畫之說明宜全員到齊。最好是約個時間,全家重要成員,主要照護者皆一同出席,以醫師方便的時間,傾聽醫師說明。醫師不歡迎許多家屬分別要求了解病情,每位家屬可能有不同的解讀,若有不同的看法應在同一說明場合表達清楚。若治療途中策略有所改變,亦宜取得共識為佳。

7.相信醫師。以平常心、歡喜心來傾聽醫師的病情解釋,有時候病人及家屬各有情緒,醫師是很敏感的,越是有情緒的家屬,醫師自然會保持距離,趨吉避凶是人之常情,當醫師到病房解釋病情,家屬斜躺在沙發上,電視開得很大聲也不關掉,然後抱怨醫師解釋不清楚,請問這是誰的損失?有些病屬相信醫師因為醫師回答是他們愛聽的,反之醫師宣告壞消息病屬就認為醫師沒有醫德,此皆愚見不可取。

8.少談未來的事。癌症的病人不少是很難治的病,五年存活都成問題的人又能如何談十年二十年後的事?若醫師主動談未來的事是可以的,如生孕的影響、將來後遺症等等。

9.不要求醫師保證。要醫師保證會治癒、保證不掉髮、沒副作用等等,這些多半是不接納癌症事實及治療過程之副作用。病患安全與生死問題是醫師最在意的,但有什麼能保證的呢?生命的無常誰又能預料呢?

10.問好與感謝。談論病情只是治病過程的一段,將來還會繼續合作,所以醫病關係在互信、互諒的基礎上比較能建立合諧的長久關係。每位老師都希望學生聽得懂、功課好;每位醫師都希望他的病人康復。但目前台灣有個奇特的現象,在醫師解釋完後,病患家屬一聲不響就把治得好好的病人帶離了,有句名言很有意思,傷害病人最深的往往是家屬。成見過深使然。

結語
生病、罹患癌症者以中老年人居多,人生歷練也不能說少,要如何與醫師討論病情其實應不言可喻,但是以前資訊不發達的時候,醫病關係不緊張甚至還算合諧,目前在推動醫療倫理教育之後,醫師的養成中,如何告知、如何簽知情同意?揭開不幸的壞消息?都有一系列的學習。倘若病人或家屬未能展現同樣的善意與接納心,那麼醫師可能Burn out(心灰意冷),良好的溝通仍有進步的空間。總之,虛心就教,相信公義、通達情理,順其自然則吉無不利。俗諺 “先生緣,主人福” 就是這個道理。