嘉義長庚紀念醫院 血液腫瘤科 李冠德醫師
2009 元月 17
化學治療引起的口腔黏膜炎就是癌症病患接受骨髓移植時所用的高劑量化學藥物以及平時的一般劑量化學藥物所造成口腔黏膜紅腫、萎縮、潰瘍等現象。它會引起口腔疼痛以致無法順利進食,嚴重時甚至造成細菌感染,引起敗血症。因此,嚴重的口腔黏膜炎會使得下一個療程的治療延後,且必須減少劑量。
化療會引起口腔黏膜炎的原因是因為許多化學藥物會引起口腔表皮細胞釋放出介白素-1(interleukin-1)及a-腫瘤壞死因子(TNF-a),引起局部的發炎反應及血管擴張,進而使該處的局部化學藥物濃度升高,造成口腔表皮紅腫發炎;此外,化學藥物本身也會抑制了表皮細胞的增生與更新,因而導致黏膜萎縮。發炎加上萎縮,時間一久便形成了潰瘍。此外,當口腔潰瘍時,剛好也正是病人白血球最低的階段,很容易導致細菌在潰瘍處形成菌落,進而釋放出內毒素(endotoxins),誘使表皮細胞放出更多介白素-1及a-腫瘤壞死因子,惡性循環造成潰瘍更加厲害。
接受一般化學治療的癌症病人當中,約有45%會發生口腔黏膜炎。骨髓移植病人更高達80%以上會發生。有趣的是,年輕人比老年人更容易發生口腔黏膜炎。
除了口腔內黏膜之外,上下唇黏膜、舌頭下方及邊緣部位、口咽處都可能會發生黏膜炎。通常發生時間在化學治療開始的5~10天之後,持續大約7~14天才會逐漸癒合。癒合時間通常也同時是白血球,尤其是嗜中性白血球回升的時間點。
5-FU, methotrexate, ara-C等這些抗代謝類的藥物較容易造成口腔黏膜炎。若合併局部放射治療時,許多其他的化學藥物也會有加成作用,造成更嚴重的口腔黏膜炎。
很不幸地,目前尚無絕對有效的方法可以用來預防口腔黏膜炎的發生。有些報導利用口含冰塊使局部血管收縮或是使用含有Allopurinol的漱口水,每天4~6次,可以用來降低5-FU所引起的口腔黏膜炎,其他如amifostine、L-glutamine,folinic acid亦有報告,但這些仍缺乏大型臨床試驗證實,效果也不一致。一般較實際的做法為保持良好的口腔衛生,在化學治療前,先看過牙醫師,處理好蛀牙及牙齦發炎的狀況,飲食方面則保持溫和,避免辛辣、刺激的食物。
由於缺乏實證醫學的支持,目前在治療口腔黏膜炎方面並沒有一套全世界通用的標準規範,因此,每位醫師的習慣用藥也會有很大的差異。腫瘤內科及放射腫瘤專科醫師應是處理這類口腔黏膜炎最有經驗的醫師,他們一般的處理原則是依據口腔黏膜炎的嚴重度及是否合併細菌、病毒及念珠菌感染,會給予不同的藥物。目前,在國內常使用的方法及藥物簡介如下:
1.用生理食鹽水漱口:所謂的bland rinse就是用0.9% NaCl或0.9% NaCl加入碳酸氫鈉,鼓勵病人每2~4小時漱口,以保持口腔黏膜乾淨及濕潤。
2.用Chlorhexidine消毒液漱口:Chlorhexidine (Parmason)為一安全又有效的漱口水,具有強效的殺菌能力,可以殺死格蘭氏陽性、陰性及厭氧菌,防止細菌在潰瘍發炎的黏膜上增生。一般用法為每次15ml不稀釋,在口內漱口1~2分鐘後吐掉不要吞下,漱口完2~3小時內避免進食,一天大約2-4次即可。
3.2% Xylocaine viscous漱口水屬於局部麻醉劑,一次用5ml含在口內1分鐘後吐掉,可以減緩嚴重口腔內紅腫的疼痛。有些醫院沒有這種漱口水,也可以自行配製,用等容積的2% Lidocaine注射用液體混合Diphenhydramine (Vena)及Antasil胃乳或Kaopectin,以供病患漱口用。
4.類固醇的口內膏:潰瘍可以用類固醇的口內膏塗抹在上面,以舒緩發炎疼痛的情況,例如:Triamcinolone orabase (Kenalog)、Dexamethasone orabase (Dexaltin)。大範圍的潰瘍則可用Beclomethasone capsule spray噴灑。
5.止痛藥:包括局部用,如Benzydamine (Difflam) spray噴霧劑及口服一般止痛藥,如NSAIDs、普拿疼等,或中樞止痛藥,如codeine、tramadol、morphine、fentanyl貼片等,用以減輕病人疼痛。
6. 黏膜覆蓋藥(mucosa coating):把原來用來保護胃黏膜用的sulcrafate磨粉,與kaolin-pectin混合一起,給病人漱口完並吞下,使其覆蓋在口腔,及上消化道的黏膜細胞上,減少刺激及疼痛。
7.Nystatin (Mycostatin)漱口水:當合併有口腔念珠菌感染時,會使原來黏膜炎更加惡化。因此,需加上Nystatin漱口水,此藥會改變真菌的細胞膜通透性,進而殺死真菌。該藥本身不會由腸胃道吸收。因此可以吞下。有些醫院沒有專門配好的Nystatin漱口液,則可以教導病人用Nystatin藥丸含在口內使其自然溶解後,再用一杯溫水漱口。
8.口服Fluconazole (Diflucan)抗黴菌藥:對於較嚴重的口腔念珠菌及食道念珠菌感染,每日口服Fluconazole 150~400mg效果較Nystatin更佳。
9.口服Acyclovir (Zovirax)或Famciclovir抗病毒藥:癌症病患接受化學治療,本身的免疫能力也會降低,因此,常會合併口腔內單純疱疹病毒(HSV-1)及帶狀疱疹病毒(VZV)復發,引起嚴重且疼痛的黏膜炎,此時早期使用抗病毒的藥物效果不錯。
10.實驗中藥物:市面上也有一些食品或藥物被報告可以減緩黏膜炎,例如L-glutamine、sliver nitrate、misoprostol (Cytotec),唯臨床醫師目前並未普遍使用,效果也仍未確定。
總之,口腔黏膜炎的照顧須十分細心,尤其必須會觀察其黏膜炎是否僅是單純的潰瘍,亦或有合併局部細菌、念珠菌或疱疹病毒感染。目前可使用藥物種類很多,但卻缺乏臨床治療準則(guidelines)可以遵循,因此醫師本身的臨床處理經驗十分重要,常有許多病人化療引起的口腔黏膜炎,結果自行跑去看開業的耳鼻喉科,塗塗抹抹,又噴了許多局部麻醉藥,結果卻絲毫沒有改善,回到腫瘤科醫師手上,一看原來合併有念珠菌感染或病毒感染,立刻給予Diflucan或Acyclovir,結果病情改善,數日內立即痊癒,這些都是門診常見的例子。