乳癌的最新外科手術發展


高雄醫學大學附設醫院癌症中心主任 侯明鋒教授

2009 元月 16

依據衛生署統計,國內乳癌的發生率與死亡率逐年增加,且平均發生年齡均在50歲上下,比國外年輕10-15歲。年輕的女性不幸罹患乳癌,如果需要切除乳房,不只健康受到威脅,外觀更是被破壞掉了,絕對是一大衝擊。

過去30至100多年前,乳癌的治療係以乳房全部切除為唯一手術的標準。尤其在William Haslted發表50例乳癌患者,切除全部乳房加上胸大肌及腋下淋巴腺,其三年存活率為38-42%。局部再發率為6%,較過去的方法為佳,因此,Haslted的根除性乳房切除手術就變成近一世紀的標準治療方法。隨後三個大型臨床研究發現,保留胸大肌的改良性乳房切除術的效果與Haslted方法相似,存活率亦同,卻可減少手臂水腫及上肢活動功能,改良性乳房切除術遂廣被採用。之後NSABP的研究針對較小的腫瘤(<4cm),共有390位患者進入研究,顯示,只做部分切除及腋下淋巴摘除,再加上局部放射與全部乳房切除,兩組在39個月追蹤中,顯示再發率相似。之後的研究,包括義大利Umberto Veronesi的米蘭研究,701位乳癌分成接受全部乳房切除與保留手術比較,經過25年的追蹤,顯示相同存活率(約50%),也明確的顯示在早期乳癌採用乳房保留手術的可行性,也因此近十多年來,除條件不適合(如腫瘤太大、多發性乳癌、相對性大小乳房、廣泛性發炎乳癌,無法接受放射線治療等。)原則上儘可能採用乳房保留手術。不只乳房外觀較佳,且病患的併發症較少,當然在某些較大的腫瘤,可先實行手術前化學治療或荷爾蒙治療幾次後,讓腫瘤縮小,便於執行乳房保留手術。上述方法顯然是目前外科手術治療上的標準,近些年來,外科治療仍有一些不錯的新觀念及技術的發展,但是否會變成未來的標準治療仍待大型臨床試驗加以證實。

1.腋下哨兵淋巴結(Sentinel node)
乳房切除手術加上腋下淋巴腺摘除,約會引起10-30%手臂水腫,傳統上切除腋下淋巴可做為淋巴腺是否轉移,及未來輔助性治療的依據,然而約有一半病患的淋巴結切除後未見轉移,顯然有些病患的腋下淋巴腺是可以不必清除,只要利用染色法或核醫同位素法來確認第一顆淋巴結(稱之哨兵淋巴結)未轉移,理論上後續的淋巴結就不會轉移,也可不必清除,此種確認哨兵淋巴結的方法,在台灣大部分醫學中心乳房外科均有能力執行,但目前的問題在於哨兵淋巴結陰性者若未做腋下淋巴廓清,其預後是否較差。依據Umberto Veronesi 2003年在新英格蘭雜誌發表小於2公分,乳癌516例中,在只清除哨兵淋巴結組與傳統腋下淋巴結切除組來比較,經過5年的追蹤,顯示兩組存活率相似,顯然若哨兵淋巴結未轉移並不需要腋下淋巴結全部切除。今年(2005)歐洲癌症雜誌針對935位哨兵淋巴結陰性,未做腋下淋巴廓清術的乳癌在追蹤4.8年,發現腋下淋巴出現轉移者只有3例,比預期的12例少,顯然腋下淋巴的轉移,可能與原始癌細胞的轉移性有關,因此去年12月,國際哨兵淋巴結會議(洛杉磯舉行)Umberto Veronesi就以207例乳癌患者,先以正子攝影診斷,其中48例腋下淋巴顯示陽性,再做哨兵淋巴結檢查顯示40例為陽性,而8例哨兵結陰性者在隨後全部腋下淋巴結摘除呈陽性者有4例。159例正子攝影陰性者,哨兵淋巴結陽性則為51例,而108例陰性,這些結果,顯示在正子攝影陽性者不必再經過哨兵淋巴結手術,可直接做腋下淋巴廓清術,而正子攝影陰性者則應採用哨兵節幫忙確認,是否需切除腋下淋巴結,2005年他更發表435例小於1.2公分腫瘤,只做保留手術不做腋下淋巴廓清術,其腋下淋巴節轉移只有4例、因此建議在小於1公分腫瘤,正子攝影陰性者可以不必做腋下淋巴廓清術。顯然哨兵淋巴結的應用是屬必要的,但對於較大腫瘤及正子攝影陽性者可不必使用哨兵淋巴結手術。

2.影像指引下乳房病灶手術
超音波指引下或核磁共振將乳房病灶去除術目前有各種方法如下:熱射頻法Radiofrequency,微波去除術Microwave ablation,聚焦超音波去除術Focused ultrasound ablation,冷凍外科切除術Cryosurgery,雷射去除術Laser ablation,熱能去除術Thermal energy,上述各種研究目前均在萌芽階段,使否取代外科治療,仍有待進一步研究。

3.腫瘤整形外科(Oneoplastic Surgery)
基本上在乳房腫瘤切除後,尤其在乳房保留手術,則不只將傷口縫合以外,進幾年更發展出乳房外科醫師亦應有整形外科的概念,亦即依乳房組織切除大小及位置,將其乳房外觀修整成型,藉以恢復乳房的外觀。

4.乳房重建手術
乳房全切除後之重建,一般依時間分為立即重建及延遲重建。目前採用立即重建較多,可免除病患再次手術之苦,重建方法分為人工義乳及自體組織重建,由個人及各家醫院整形醫師及團隊共同決定,何種方法最適宜依各人狀況而定。自體皮瓣目前以腹直肌肌皮瓣(TRAM Flap)、闊背肌肌皮瓣與臀大肌肌皮瓣較常用,本院近幾年已執行立即性乳房重建五百多例,病患滿意度高達93%,顯示台灣婦女仍相當在意乳房的外觀,而在本院追蹤顯示重建並不影響乳癌的再發率,近年亦在某些條件適宜者,執行皮膚保留皮下乳房切除術,再加上重建,其外觀更佳。


當然,乳癌治療不光手術,針對乳癌外科治療近年的發展顯示,有些觀念的改變:一、大忍受性手術治療變成最小有效性手術治療。二、局部性腋下淋巴廓清術變成局部性腋下淋巴的摘除。三、美容整型觀念的導入。四、新儀器輔助外科治療。至於其他影像方法協助治療或預防性乳房手術切除均有待未來的發展。