睪丸癌接受化療、放療後,七成仍可做爸爸


三軍總醫院 血液腫瘤科 歐偉仁醫師

2009 元月 15

小熊(化名)是一位才華洋溢的大學生,日子充滿好奇與活力。喜歡運動的他,古銅色的皮膚,結實的臂膀,使他相當受到女同學們的喜愛。然而最近他常常出現陣發性的發燒與咳嗽,爬樓梯時體力似乎不像從前那樣輕鬆,總覺得有種呼吸急促與氣吸不飽的感覺。他在家人的陪同下前往某醫院就診,胸部X光檢查發現右肺有個10公分左右的巨大腫瘤。在醫師建議之下,他接受了切片檢查,證實是睪丸癌轉移至肺部。對睪丸進行詳細理學檢查及超音波掃描,發現是右側睪丸癌轉移至肺部。他與醫師進行細密的討論之後,接受單側睪丸切除,接著進行化學治療。在化學治療之前,唯恐造成不孕或精子傷害,他希望留下精子進行儲存,日後留下一線『生機』。


【睪丸癌的流行病學】
睪丸癌大約佔男性惡性腫瘤的百分之一,不算是一種常見的癌症。常見的侵犯年齡大約在大學生或服兵役的年齡,沒有初始症狀,發現時又常已合併肺部轉移。對於一般癌症,只要是轉移,就意味著無法被治癒,但睪丸癌卻是對於化學治療反應良好的少數癌症之一。因此面對睪丸癌的時候,不是單單以延長生命為目標,而是以治癒為目標。

睪丸癌大致可以區分為五種細胞型態 [附表一],其中95%都是生殖細胞癌 (germ cell tumor);生殖細胞癌 (germ cell tumor) 可以再細分為精原細胞癌 (seminoma) 與非精原細胞癌 (non-seminoma),前者只有一種細胞型態,而大部分的後者具有多種細胞型態。

睪丸癌的發生機率在世界各地有很大的差別,歐美國家是最高的,而亞洲與非洲則是少見;另有文獻發現社經地位較高的男性,也是比較容易發生睪丸癌的。

【睪丸癌的危險因子】
隱睪症 (cryptorchidism) 是經過證實的最大危險因子,發生睪丸癌的機率大約是一般正常人的2.5~14倍之多,但是只有10%的睪丸癌與隱睪症相關。有些隱睪症患者的睪丸留在腹腔內,或者下降一半留在鼠蹊部;而腹腔內的睪丸形成癌症的危險性,是留在鼠蹊部患者的4倍。丹麥的學者曾經報告在隱睪症患者中,對側發生睪丸癌的發生率大約是2.7%。

如同前面所述,大約只有10%睪丸癌與隱睪症相關,而且有高達25%的隱睪症患者的睪丸癌是在正常側 (正常或下降至陰囊) 的睪丸,這就暗示著睪丸癌與基因或子宮內環境有關。最常被報告的染色體異常是第十二對染色體的短臂出現等臂染色體變化 ( isochromosome (12p), 簡稱 i(12p) ),這種染色體變化也可以在某些急性白血病或者畸胎瘤的惡性轉化時出現。最近有人發現隱睪症發生比例似乎在上升之中,睪丸癌的發生機會也與隱睪症的發生曲線呈現平行走向,有學者認為是懷孕婦女使用雌激素 (estrogen) 的機會增加所致。


【臨床表徵】
多數病人的就診,是由於無痛的睪丸腫大,除非合併副睪炎或出血,否則疼痛是很罕見的。大約四分之一的病患是由於轉移處的症狀而無意間被診斷,最常見的轉移症狀是下背痛,這是由於後腹腔被轉移;其次就是小熊的轉移處-肺部,肺部轉移常常以呼吸急促、胸痛、咳血來表現。如果是轉移至縱隔腔,壓迫氣管會造成呼吸急促;壓迫上腔靜脈造成血液回流不順,則會有臉腫、臉潮紅;壓迫食道則會造成吞嚥困難。此時照射胸部X光,可以發現腫大的縱隔腔。


【診斷與腫瘤指數】
評估睪丸癌,應該從詳細的理學檢查以及病史探詢開始。用前三指仔細觸診睪丸與精索,當然對側睪丸是最好的參考指標。如果懷疑睪丸腫瘤,應該進行陰囊超音波檢查。如果是睪丸癌,此時會出現低回音腫塊,經由鼠蹊部的睪丸切除成為診斷的必須步驟。經陰囊切片是不應該的,因為這可能會影響局部淋巴循環,造成癌症隨著淋巴系統擴散。

有兩個腫瘤指數,是決定睪丸癌診斷、預後、處置的最重要指標:一個是人類絨毛膜性腺激素 (human chorionic gonadotropin, 簡稱 HCG),一個是甲型胎兒蛋白 (α-fetoprotein, 簡稱 AFP)。AFP主要由胎兒的卵黃囊產生,血液中半衰期約為5天,它也會由肝癌、生殖細胞癌所產生,所以正常成年人是不應該出現高的AFP值 (除非懷孕)。HCG 的分子比較小,血液中半衰期約為30小時,由滋養層組織 (trophoblastic tissue) 所產生,由抗原特性的不同,可以區分為 alpha 與 beta 兩種形式。AFP與HCG的數值並不影響處置的方式。

我們知道生殖細胞癌 (germ cell tumor) 可以再區分為精原細胞癌 (seminoma) 與非精原細胞癌(non-seminoma)。精原細胞癌 (seminoma) 大約佔了整體生殖細胞癌的一半左右,發病高峰在30~40歲之間。精原細胞癌 (seminoma) 會有較旺盛的細胞分裂,融合的巨大細胞,以及HCG的增加,但是不會有AFP的昇高。

非精原細胞癌 (non-seminoma) 的高峰則是在20~30歲之間,從附表一的對照,我們可以知道它包含了胚胎癌 (embryonal carcinoma)、畸胎瘤 (teratoma)、絨毛膜癌 (choriocarcinoma)、卵黃囊瘤 (yolk sac tumor) 四大類,非精原細胞癌 (non-seminoma) 當中的胚胎癌與卵黃囊瘤,才會導致 AFP的升高。

此外,在80%的精原細胞癌與60%的非精原細胞癌,都會出現乳酸脫氫脢 (lactic dehydroxylase, LDH) 升高的情形。因此利用HCG、 AFP、 LDH 的數值,可以歸納出一個預測其預後的的對照表,如附表二。

【治療計畫】
睪丸在胎兒時期是位於腹腔的主動脈旁,隨著胚胎發育慢慢向下移行,等到出生時才降入陰囊中,因此淋巴循環與主動脈旁淋巴結息息相關。此外,治療也是要依據精原細胞癌與精原細胞癌的差別進行討論,但是病灶側的睪丸切除是免不了的。

就精原細胞癌 (seminoma) 來說,依據2006年的美國國家進階癌症網路 (NCCN, national comprehensive cancer network) 的建議, I 期 至 II b期的病人,睪丸切除後進行放射治療;若是 II c 期與第 III 期的病人,建議進行化學治療,然後要定期理學檢查、追蹤腫瘤指數、胸部X光、骨盆腔電腦斷層…等等。若是非精原細胞癌 (non-seminoma),那麼同樣依據上述 NCCN 建議,手術要包含後腹腔淋巴結擴清術 (簡稱 RPLND)。低危險度的可以再觀察追蹤,但是高危險度的接受手術後要進行化學治療,因為非精原細胞癌對於放射治療有抵抗性。

一般常用的化療藥物,包括 Cisplatin、 Etoposide、 Bleomycin …等等,曾有人做過造成不孕的研究,研究對象做過2到4個療程。其中43% 精子稀少,其中包含20% 無精子,只有3% 的病例正常的精子超過 50% (JCO 1995);同時放射治療劑量超過 4 葛雷 (400 cGy ) 就對對大多數男性造成無精子 (NEJM 2004;351(5):510)。因此治療前的生育計畫或精子銀行儲存計畫更顯得重要。

在2005年的醫學雜誌 (Journal of the National Cancer Institute 2005; 97(21):1580-1588)上有一篇報導,有人針對1433位單側睪丸癌的病人進行15年的追蹤。結果:
-接受治療之後,無避孕狀況下還能做爸爸的有71%
-這些爸爸有48%曾經接受過高劑量化療
-這些爸爸得到孩子的平均時間是6.6年
-只有22%曾經接受過輔助性生殖方法的協助

當然不能只憑一篇文章就下結論,但是這篇文章的刊行,給化學治療造成的不育研究,帶來一線曙光。