前言
惡性淋巴瘤包括了數種不同型態及臨床表現的淋巴瘤，由和緩性至侵略性的表現均有。最常見的型態為瀰漫性大B細胞惡性淋巴瘤（Diffuse large B cell lymphoma，簡稱DLBCL），佔40%，以侵略性臨床表現為主。在以往的治療是以四種藥物組合的化學治療為主軸，然而復發的機率高，五年存活率只有50%。第二種常見的為濾泡性惡性淋巴瘤（Follicular lymphoma，簡稱FL），佔25%，以和緩性的臨床表現為主，病程較長，對化療反應好，但不易治癒。第三種為Mantle細胞淋巴瘤（Mantle cell lymphoma，簡稱MCL），只佔6-8%，化療效果不佳，平均存活期只有3-4年，是預後較差的非何杰金氏的淋巴瘤，上述這些淋巴瘤B細胞表面均帶有CD20抗原。

Rituximab是一種抗CD20抗原的單株抗體，在過去五年的大型臨床試驗中以Rituximab合併化學治療已成功有效的增加CD20陽性的B細胞惡性淋巴瘤治癒的可能性，並延長病患的生命。所以病患一旦診斷為此類的惡性淋巴瘤，第一線的治療目前是以Rituximab合併CHOP化療（簡稱R-CHOP）6~8個療程為主。療程結束後，在追蹤期間，病患可能有復發的危險性，然而近兩年的試驗已證實在復發的和緩性淋巴瘤以R-CHOP或類似化療治療後，再給予Rituximab維持性治療，可提高整體存活期，以下就簡單說明Rituximab的作用機轉，目前維持性治療的療效。

Rituximab單株抗體的作用機轉
Rituximab是IgG1抗CD20的單株抗體，其對抗淋巴瘤的機轉主要包括補體活化導致殺細胞毒性作用、抗體對細胞的破壞以及直接刺激細胞的凋亡。另外它也會增加化療藥物的毒性作用。所以Rituximab具有多重的抗癌作用，但對正常的組織傷害性小，所以毒性較低，此優點也是目前標靶治療所具備的特性。

Rituximab在FL及MCL的維持性治療
目前有六個大型隨機分組的臨床試驗結果出爐，其中五個試驗在FL可增加疾病的控制率，有兩個證實可延長病患的整體存活期。這六個臨床試驗的Rituximab維持性治療依循著下列治療的原則：
1.FL第一線使用單一的Rituximab治療之後，持續使用Rituximab維持性治療，有兩個試驗結果得知，可延長疾病控制期及無病存活期，但整體的存活期的改善，不管有無接受Rituximab維持性治療均無差異，在MCL，疾病控制期及整體存活期也不會因有無Rituximab維持性治療而有變化。

2.於未復發的FL第一線使用化療（不含Rituximab）之後，再使用Rituximab維持性治療，病患的無惡化存活期及整體存活期，比沒有接受Rituximab維持性治療的病患有意義的延長，但在未復發的FL第一線已使用Rituximab合併化療緩解後，再使用Rituximab維持性治療，目前尚未有臨床試驗證實其有效性。

3.已復發或第一線化療失敗的FL，需使用第二線化療的病患，將其隨機分為兩組，一組使用化療合併Rituximab，另一組只使用化療沒有Rituximab。在有反應的病患中，為證實維持性治療的有效性，有兩個大型臨床試驗將治療有反應的病患再做第二次隨機分組，一組接受Rituximab維持性治療，另一組未接受Rituximab維持性治療，這兩個試驗均證實接受Rituximab維持性治療，在復發性或第一線化療失敗的FL有意義的延長無惡化存活期及整體存活期，在歐洲癌症研究及治療組織（EORTC）的研究證實，有或無Rituximab維持性治療，三年的整體存活期為85%比77%（P值為0.011），有顯著的改善。

這兩個試驗還有另外的兩個重要結論：1）復發的MCL接受Rituximab維持性治療，也有相同的療效。2）在次分組的分析中，對之前曾接受含Rituximab合併化療的病患，之後再接受Rituximab維持性治療，對整體存活期的改善也是有意義的。
由以上證據得知，無論復發性或化療無效的FL或MCL，均可接受Rituximab維持性治療，不管之前是否曾接受Rituximab治療的病人，在淋巴瘤緩解後，應使用Rituximab維持性治療。

Rituximab在DLBCL的維持性治療
針對DLBCL，目前治療指引均建議在第一線應使用R-CHOP治療，但Rituximab維持性治療是否有療效?目前只有一個臨床試驗，對CHOP或R-CHOP治療有反應的病患，再做第二次隨機分組，一組接受Rituximab維持性治療，另一組不接受任何治療，證實Rituximab維持性治療雖可延長無惡化存活期，但對整體存活期無幫助。所以Rituximab在DLBCL的維持性治療尚無肯定的結論，尤其是第一線已接受R-CHOP的病患，再接受Rituximab維持性治療，幫助可能不大。

Rituximab維持性治療的安全性
過去接受Rituximab的臨床試驗治療的人數，全球達75,000人，所以藥物毒物及耐受性的評估也非常完整。通常副作用在第一次治療時最容易發生，第二次治療後，副作用會逐漸減輕，最常見為輕微至中度的發燒及畏寒，其次是噁心、皮膚癢、感覺異常、低血壓或高血壓、頭痛、氣管痙攣及四肢痠痛等，於第一次注射30~120分鐘內最容易發生，可在注射前給予抗過敏藥、退燒藥或類固醇，Rituximab的注射時間也有固定的速率，如此均可減輕藥物的副作用。

Rituximab主要是造成B淋巴瘤細胞凋亡，而B淋巴球最主要的生理機能是製造免疫球蛋白，讓身體有完整的免疫功能，因此Rituximab最擔心的副作用就是免疫功能下降造成嚴重感染，根據過去臨床經驗，單一使用Rituximab治療造成嚴重感染的機率有2%，造成淋巴球下降機率有4%。
至目前為止，約有1,200受試者已接受Rituximab維持性治療的安全性分析，然而這些受試者接受Rituximab的療程不一，有兩個月注射一次，共注射四次，也有每三個月注射一次，時間為兩年，也有每六個月注射四次，且每週注射一次，當然這些給法的劑量均為375mg/m2，雖然維持性治療也會增加淋巴球或中性球下降的機會，但結果證實感染的機會並無增加，所以目前Rituximab維持性治療的安全性是不必擔心的。

結論
不管是和緩性或侵略性的B細胞惡性淋巴瘤，Rituximab的第一線或第二線治療的療效是受肯定的。但在維持性治療方面，只有在復發的和緩性淋巴瘤的療效被證實，未來需更多的臨床試驗來評估Rituximab維持性治療的適應症，也需更長期的追蹤來觀察其毒性的副作用，至於最好的給法及療程，有待進一步的證實。所以Rituximab在惡性淋巴瘤的維持性治療正在萌芽，期待未來維持性治療能帶給病患最佳的治療契機。