前言
癌症病患之照護過程中，有許多需要精神醫療及心理腫瘤學介入之議題。根據Derogatis等人大規模的綜合性研究指出，在不同階段之癌症病患中，約有47%的個案，具有精神方面的症狀，其中三分之二為適應障礙患者﹝adjustment disorder﹞，且其症狀以憂鬱情緒為多，約13%個案為重鬱症患者，7%為嚴重之焦慮症患者。其他研究亦顯示近似之結果。由此觀之，從一般性的壓力相關的身心反應，到與癌症相關特殊的心理社會難題，都需要心身醫學專業人員之介入。而在實務上常見的困難包括醫療人員情緒及認知準備之妥善程度，基本醫病關係及醫病溝通問題，生活品質維護之積極作為，慢性疼痛之處理，共患精神疾病之辨識與治療，自殺之評估與處置，瀕死病患之整體照護問題等。在癌症病患的心身醫學問題處置過程中，需結合生理、心理、社會等三層面，並且以整合性之醫療團隊介入方式。

醫病溝通
文獻中經常提到與癌症治療相關之醫病溝通與醫療態度的難題，其中包括真相告知之焦慮與恐懼、缺乏對於預立醫囑﹝advanced directives﹞相關法令之認識以及真相告知之技術性訓練、將死亡視為醫療專業的失敗、害怕討論與死亡有關的議題、以及工作人員因面臨上述壓力而造成情緒耗竭﹝burn out﹞之現象等。此外，在許多健康照護體系中，並無針對癌症病患特殊的心理社會需求之臨床常規與給付模式，而在癌症治療過程中，往往是由多部門合作，在轉介及照會過程中，醫病關係之連貫性受到影響，且各部門間社會心理介入之觀念及技術整合不易。此外，在管理式醫療中，醫病溝通與醫病關係的質與量發生改變，凡此種種，皆須要特殊的準備與訓練。

疼痛的處理

治療原則
醫療團隊成員應假設癌症病患所感受的疼痛是毫無疑問的，即使可能會有些心理因素在其中。對慢性疼痛病人的治療最重要的是以開放與支持的態度接納病人因為痛而受苦的事實，不帶任何批評、責難的色彩，不使病人有遭到醫師輕視或拒絕的感受。詳盡的病史是治療的基礎。包括病人對他有「有病」的信念，他對病因的解釋，過去所做的檢查與治療，然後給病人做詳細的身體檢查；也要了解病人的工作狀況，是否因疼痛而得到補償，有沒有法律上的問題，了解病人的痛對他人際關係的影響。精神科醫師的介入，則應注重病史中痛的發生或惡化時，有沒有重要的生活事件發生，同時婉轉地探詢病人有無人際關係的衝突，是否從痛得到所謂的原始收穫和附加收穫。在評估與訂定治療計畫時要注意的是，在不質疑病人痛的真實性之下，幫助他們重新審視他們的問題，使病人把治療努力的重點從治癒轉到以復健為主。慢性疼痛是如此複雜的一個問題，治療也一定要從生理、心理、社會三方面共同著手努力。

配偶和家屬常因病人長久的疼痛而飽受心理上的折磨，他們常會覺得無望、無助，有罪惡感，甚至可能會憤怒。這些複雜的情緒都需要醫師的處理，讓他們對病人的痛有正確的了解，鼓勵他們幫助病人繼續治療。家屬的支持和關懷可給病人正向的回饋，增進他建立良好的適應行為。讓一群同是癌症慢性疼痛的病人進行團體心理治療，可使病人們互相支持鼓勵，交換個人應付挫折的經驗與如何面對疼痛的心得，而且也可藉這種共同參與的感覺，加強病人對自己的責任感。當治療快結束，或即將出院時，他常會表現出相當的焦慮，痛也可能會惡化，此時要多給病人同理心（empathy）的支持，教導他在日常生活中如何應付疼痛；也可用角色扮演的方式，讓病人模擬他重回社會或工作崗位時可能遭遇到的困難，再幫病人找出處理的方法。

自殺行為之評估及處理
自殺危險性之評估有其不確定性，應保守評估。要將所有自殺威脅視為是認真的。要在支持性的氣氛下，以同理的技巧，探詢病人的自殺問題。處理自殺之基本原則，是儘可能的與病患建立同盟關係；寧可小心保守處理，有時甚至需要精神科醫師協助予以強制鑑定或強制住院。癌症病患被懷疑有自殺傾向時，與其會談時，最好別單刀直入地詢問「你覺得想自殺嗎？」，而可以使用一系列問題來代替，如︰「最近的治療真的遭遇到一些困難，你是否會覺得很喪氣？」「會因此哭泣嗎？」「這些時候會有些什麼想法閃過你的腦海？」「會想到說與其如此，不如死了算了嗎？」「會真的計劃如何結束自己的生命嗎？」「真的作了嗎？」。會談技巧與同理心之應用對這類病患的處理相當重要。讓這些想自殺的病患在有需要時能獲得及時的幫助是有必要的，但是這類病患的照顧確實會給治療者帶來很大的壓力，所以每個治療者照顧這類病患的人數也應知所限制。

憂鬱症及焦慮症
進行性癌症病患中約有23％具中度到重度之憂鬱，由於癌症病患也常因合併有其它之身體問題，常使得病患表現得很像憂鬱的樣子。較常見的如︰(1)代謝性腦炎，(2)高血鈣，(3)內分泌障礙，(4)腦瘤或腦轉移（其中36％有人格改變，若是邊緣系統腦腫瘤（limbic tumor）則63％有精神症狀），(5)營養狀態，(6)藥物引發之憂鬱症。以上這些情形都要小心的排除掉，如果出現腦症候群之現象，如混亂、智力受損或方向感障礙，則要更小心處理。另外，在極度、持續之疼痛狀況下，一般而言較難進行憂鬱評估。由於憂鬱的臨床表現相當多樣化，所以除了在有嚴重之情緒變化及哭泣時要加以考慮外，當病患出現退縮行為、對進一步之治療沒興趣配合、對目前之治療不合作、生氣或煩躁，或者生活功能表現比其身體狀況顯然來得低時，也應該要考慮是否有憂鬱之可能。

處置上，針對憂鬱的根本原因，找出後加以治療才能給病患真正的幫助。針對病患個人的心理及藥物等治療方面稍後將再討論。化學治療之副作用如︰嘔吐、腹瀉、掉頭髮（這點對女性病患尤其難以忍受）、膚色改變、短暫性或永久性之性無能或性冷感、憂鬱或焦慮等都可能會發生。有些病患甚至對化學治療出現制約化之反應（conditioned response）。止吐劑的效用有限，甚至其本身也會導致副作用。行為治療（包括催眠、自我催眠、系統減敏法以及生理迴饋對某些病患有效果。諮商則無太大的幫助。對於重鬱症的藥物治療方面，由於過去三環類抗憂鬱藥之副作用常造成服藥者的困擾，尤其是心臟毒性以及抗膽鹼及阻斷腎上腺素的副作用。所以有副作用較少的抗鬱藥之開發，SSRIs及SNRI便是成功的例子。SSRIs及SNRI的療效不見得優於傳統三環抗鬱藥，但其抗膽鹼及阻斷腎上腺素的藥理作用明顯低於三環類。因此副作用較低，一開始就可以給治療所需劑量，不必像三環類那樣逐漸調整劑量。雖然有此方便，但其抗鬱療效的出現並沒有因此提早。對於焦慮症狀之治療，就部分個案而言，利用保證及短暫的支持即可達到效果，或是藉由適當的放鬆訓練，生理回饋治療，冥想亦可處理部分問題。但有些病人在學習此類方法有所困難，或是焦慮狀態太過嚴重，此時藥物治療便有必要。一般是選用短效型的benzodiazepines，其他如buspirone亦可使用。Benzodiazepines口服之吸收良好，所以一般多以口服方式給藥。若以針劑注射，除水溶性製劑外，應避免肌肉注射。

瀕死階段之心身醫學介入
個案在面對死亡時的行為表現會受到下列因素的影響︰(1)情感上之發展程度(2)認知上之發展程度（與年齡相關）；(3)對死亡面對之熟悉情形（如以前死於家中者多，大家面對死亡之機會也多，但現在則死於醫療機構中者多，學習面對死亡時之情形的機會也少了。）及(4)宗教信仰之影響。對於死亡之適應，Elisabeth Kubler-Ross曾將之簡化成五個步驟︰(震驚與否定，(憤怒，(討價還價、怨天尤人，(憂鬱，(及接納。當然這些情緒反應不一定依序出現，而且也常在面對其他生命危機時出現；對於癌症病患而言，幾乎無可避免的都要面對死亡這個危機。對死亡之適應主要是能維持情感之平衡、自尊、人際關係及預備面對一個不可知的未來。醫療人員在面對此亡時的矛盾或不舒服會受到下列兩個因素的增強︰(1)常常暴露在這種環境中；(2)具有高度責任感。就癌症末期之醫護，Cassem及Stewart所提出之8 C原則仍是相當重要的；即(1)治療者要表現得有能力醫治（competence），雖不一定是治癒；(2)真正的關懷（concern）；(3)讓病人舒服（comfort）；(4)保持良好的溝通（communication）；(5)增加病人與兒女的接觸機會（children）；(6)家人的親密團結感（cohesion）；(7)設法製造愉快的氣氛（cheerfulness）；及(8)持續不變的醫護（consistency）。有關安寧病房之常識亦應提供給家屬知道。治療上不只考慮如何消滅癌細胞，同時亦應考慮減輕病患所承受之身體與心理的痛苦。

結語
癌症病患所要面臨問題相當多與複雜，整體照顧之觀念十分重要，在目前醫療的大環境中，國內有關癌症病患面對死亡的問題探討有待積極的進行。除了能早期診斷精神疾病外，也能事先防範或儘早治療，並考慮身體、心理、社會三方面之相互配合，以使患者能順利接受治療並提高生活品質。