癌症病患發生譫妄(Delirium)之處理


高雄長庚醫院 血液腫瘤科 黃承華主任

2008 六月 13

譫妄是一種神經及精神之整體失能狀態,通常發生於嚴重疾病之患者,尤其是癌症病人。因臨床醫師之認定,癌症之病程、診斷名稱之不確定,其盛行率之報告差異很大。根據文獻之報告,約15~30%的癌症住院患者會出現譫妄之現象。若於住院之重症病患或接受安寧療護之患者則更高,約28~48%,臨終癌患更有約40~85%之患者會出現譫妄之現象。

譫妄之主要臨床表徵包括急性發作;意識障礙導致知覺、記憶之功能異常;合併有潛在的嚴重疾病。其他可能伴隨之精神異常現象包括睡眠週期紊亂、日夜顛倒、情緒不穩定、易怒、發生幻覺及行為舉動失常等。疾病病情正加重之患者,若出現急性之精神狀態改變、視幻覺、神智障礙、好好壞壞起伏不定、喪失定向感(亦即對人、事、時、地分不清楚),均應懷疑有發生譫妄之可能。

目前對發生譫妄之病理生理機轉,仍未十分明瞭,但以癌症患者來說,可能之原因包括:
1、接原因 : 如原發或轉移之中樞神經系統惡性腫瘤,腦中風或出血等。
2、間接原因 : 導因於癌症之合併症,如肝、腎衰竭、腦部缺氧、血中二氧化碳濃度過高、體溫過高或過低、便秘、排尿困難、疼痛控制不佳、電解質異常、脫水、感染症、血管病變及癌症附屬症候群(Paraneoplastic syndrome)等。
3、治療引起之副作用 : 某些化療藥物、放射治療、骨髓及幹細胞移植、免疫療法、嗎啡類藥物、抗憂鬱藥物、鎮定劑、安眠藥、抗組織胺、類固醇、非類固醇類抗發炎藥物、乙型交感神經阻斷劑(如propranolol)、某些抗心律不整藥物、乙型組織胺受體拮抗劑(如Cimetidine)、疱疹病毒治療藥物(如Acyclovir)、抗生素(如盤尼西林、cephalosporins)等均有可能引發譫妄。

譫妄對患者、家屬及醫護人員可能造成之衝擊包括:

1、照顧上之困難 : 因患者可能發生幻覺、認知異常、精神錯亂或行為異常、導致尿失禁、跌倒,或自己拔掉點滴而無法補充水分或營養劑,繼而發生其他併發症及延長住院時間,甚至造成死亡(死亡率22~76%)。2、因無法與患者良好溝通及評估,使得有時診斷極為困難。3、因患者之躁動、情緒失控、家屬可能解讀為疼痛控制不佳,而與醫護人員之意見相左,造成衝突。家屬可能要求增加嗎啡類藥物之用量,導致譫妄加重,因為嗎啡類藥物可能是造成患者發生譫妄的原因之一。
要能快速而有效地找出原因需仰賴:完整的病史詢問;詳細的理學檢查及神智系統評估;回溯病歷中是否有可能導致譫妄之藥物;以及適切的實驗室檢查及影像檢查等。在治療方面,其基本原則首重病患之安全,因患者躁動不安,可能跌倒或有自殘行為,應盡力防止。先處理內科急症、維持生命現象的穩定,並停止可能導致譫妄之非必要藥物。接著評估患者潛在之病因能否立即治療,以及排除可能加重譫妄之環境因素等。

在非藥物治療方面,病房燈光明亮需適當,可放置患者家中熟悉之物品,如時鐘、月曆等;照料之醫護人員以固定為原則(一對一尤佳);要求家屬陪伴;保持病房安靜;每日提醒患者時間、地點及照料人員之姓名;不需要的醫療器材、監視器越少越好;病房室溫控制在21.1~23.8°C之間;盡量讓患者有充足之睡眠;鼓勵在床上活動或運動;醫護人員在病房內討論患者病情時,盡量不要用醫學專用術語。

在藥物治療方面,除了對腦瘤可用類固醇外,Haloperidol是首選藥物,其他二線藥物如olanzapine、Risperidone等,應視個別狀況,由醫師決定。Benzodiazepines類藥物,除了因藥物戒斷而導致之譫妄外,並不建議使用。

很多譫妄是患者死前之徵兆,但有30~75%是可回復或改善的。依據文獻之報告,因精神藥物、嗎啡類藥物、高鈣血症、脫水等原因導致之譫妄較易回復。而因缺氧,肝、腎衰竭、瀰漫性血管內血栓症(DIC)等造成之譫妄則很難回復。一般癌症患者發生譫妄通常會持續3.5至6天,而血液幹細胞移植之患者發生之譫妄,則通常持續8~10天。瀕死病患發生譫妄,可能需要藥物鎮靜。緩和性鎮靜通常使用於臨終病患發生不易控制之譫妄,疼痛或呼吸困難的時候。使用鎮靜治療需同時考慮醫學倫理之適切性,且醫病雙方需充分溝通,取得了解與共識後方得為之。

譫妄在末期或臨終癌患是相當常見的,早期且正確的診斷可以減少併發症之發生並縮短住院時間,藥物與非藥物之治療同等重要。對臨終病患之鎮靜,醫病雙方需在取得共識後,小心為之。