癌症精神醫學


台北榮民總醫院 精神部 蘇東平主任

2005 六月 10

直到近20年來,與癌症相關的心理和社會因素的研究才開始被注意到。這種新出現的癌病學次專科稱為癌症精神醫psychooncology,又稱為心理社會或行為腫瘤學。其目的是了解病人和家屬對癌症不同時期的心理、社會和行為反應,以及探討這三個層面如何影響癌症的發病率及死亡率。此外,癌症診斷和治療的進步卻也帶出新的社會和心理問題,例如以DNA和生物標記測試健康個體之癌症危險性常會牽涉到倫理和個人隱私層面。

癌症精神醫學逐漸受人重視,主要與以下臨床研究之快速進展有關,(1)諮商和溝通技巧的訓練,(2)行為和心理社會治療的發展,(3)主觀症狀如疼痛、噁心、呼吸困難,焦慮,憂鬱,譫妄的被重視,(4)生活品質和預後的被量化。另一方面,癌症精神醫學的貢獻亦使癌症的危險性和死亡率下降。例如根據心理原則發展出戒菸的方法來改變致癌的危險行為和生活習慣,加強癌症的預防。同樣重要的是這些進步帶給社會大眾有關癌症治療之知識和應有態度的改變。因此,個案對癌病之心理適應會受以下幾個重要因素的左右:(1)社會層面:對癌症之公開討論或迴避,癌症之發生源於生活壓力以及對治療之選擇和預後之認知。(2)病人層面:個人內在的應付能力、情緒之成熟、對宗教和精神之信念,以及人際關係如配偶、家庭和朋友之支持。(3)癌症本身層面:癌病的部位、發展時期、疼痛症狀和預後;治療如開刀、放射線治療和化學治療及其後遺症;身體功能、結構之改變和其復健結果;及心理治療的效果。

其實在1930至1950年間,在美國麻州總醫院已開始有3個癌病之心理適應的研究。1950年一位精神科醫師Arthur Sutherland首先在全美著名的Sloan Kettering癌症中心建立精神科,探討癌症其及外科手術後有關的心理後果。特別重要的是深入分析病患面臨死亡之種種心理狀態的變化。同時,開始辯論是否應向病患說真話,結果發現告訴病患事實,會使醫病關係更有互信、更舒適及和諧。導致之後25年發展成informed consent之指引和癌症治療成功機率的增加及較好的預後。到了1977年,幾乎97%的美國醫師均會告知病患其癌症診斷。其實之前,在1969年Elizabeth Kubler Ross將死亡的心理歷程階段化並努力於癌病瀕死病患心理層面的探討。她提倡應與這類病人公開溝通,強調醫護人員避免去討論死亡,就像避免告訴癌症病患的真相一樣,是錯誤的。此觀念開啟了所謂「生死學」的大門,對日後之「臨終處置和緩和醫療」 運動的推動有重大貢獻。在此同時,英國倫敦設立了安寧病房。之後,1970年瑞典Karolinska身心病房的成立,均注重對癌症臨終病患症狀的緩和治療和心理分析。美國在1970年後,亦相繼成立許多研究課程來教育癌症末期病患心理社會層面的變化以及進行其生活品質的研究和促進。從1978至1988年,Weisman和Worden在麻州總醫院推動Omega計劃,企圖對所有不同時期和階段之癌症病患進行觀念上的溝通並研究其心理反應。

今天,癌症精神醫學已是癌症醫學的一個次專科,有四個領域已被確定在所有癌症中心需要發展:第一、臨床服務。提供病人精神壓力以至於精神疾病的治療以及病患家庭,和醫護人員包括心理師、社工、精神科醫師、護理師之支持。第二、教育和訓練。先在歐洲和北美有幾個機構的成立,如歐洲心理社會腫瘤學會(ESPO),國際心理腫瘤學會(IPOS),之後有日本心理腫瘤學會,巴西心理腫瘤學會,以及1988年成立的美國精神腫瘤/愛滋病學會,目前全世界有20多個國家有此類學會,這些學會舉辦各種研習會,相互學習。甚至世界衛生組織(WHO)之專家委員會亦在日內瓦舉辦疼痛解除/支持治療學會,利用專家來發展癌症之心理社會研究。第三,研究。由於科學技術精進,更多之心理和生物數據均可被收集到,尤其是精神神經免疫學(psychoneuroimmunology)的進步。研究重點在於心理適應、治療、生活品質評估、癌症之行為、治療以及神經內分泌和免疫系統的心理生物性研究。其中癌症病患之一般及其與臨床試驗用藥整合後之生活品質的評估,包括個人之身體、社會心理、工作、和性功能是目前研究的中心。此外有兩個新領域也需加以注意。有一群沒有癌症之正常人,因其癌症生物標記之濃度增高而發生極度焦慮。另有一群因為具有致癌基因之高危險群因子而過度擔心或相反的,有些人否認並拒絕持續追蹤,因而失去早期診斷之契機。例如由於DNA試驗可以測出某些基因突變,使被試驗者在其上司和保險公司得知其檢驗結果之後,必須去面對其可能造成的心理和社會之不良後果。第四,論文、雜誌和專書的出版。

最後,我們希望將癌症精神醫學的涵蓋範圍再度簡化如下,以使讀者們能有一清晰輪廓:
1、癌症之心理和行為的危險因子。如抽煙、飲酒、食物、陽光、癌症治療之服從性、社經地位、人格特質、社交網絡、社會心理因素、免疫和神經內分泌系統。
2、癌症與基因:基因諮詢、基因試驗衍生之心理、社會和倫理之議題。
3、癌症篩選之社會心理議題及對生物標記之心理反應。
4、癌症存活者之社會、心理適應,與其相關因素。
5、對癌症治療產生之心理反應,包括手術、放射線、化療和骨髓移植。
6、精神反應與癌症病灶位置的關係。
7、如何處理疼痛、嘔吐、疲倦、性功能障礙和末期癌症之緩和治療。
8、癌症病患之精神疾病的表現。
9、癌症病患之心理治療,包括個別、團體及認知-行為治療、諮商、靜坐、宗教和精神信念。
10、特別族群。如老人、兒童之癌症病患。
11、癌症病患家族成員之心理變化。
12、照護團隊之支持和訓練。
13、癌症精神醫學之倫理議題:包括事實告知和治療同意書之取得,癌末緩和治療的倫理,精神醫學和倫理的相互影響。
14、心理腫瘤學之研究:癌症患者之生活品質和身體症狀、疼痛的評估。
15、國際心理腫瘤學。
16、政策之制定:如何將研究、臨床服務和政策制定連在一起。