人類乳突病毒感染相關之口咽癌的治療及預後

台北榮民總醫院 腫瘤醫學部 陳天華醫師

2023 四月 07

口咽癌的患者常有持續性的喉部疼痛、不明原因之頸部腫塊、咽喉腫塊或異物感、吞嚥疼痛、咳血症狀。有以上症狀的患者，建議應至耳鼻喉科進行詳盡的檢查。若有不明口咽部腫塊，則應針對腫塊部位進行切片來確診。若切片結果為鱗狀細胞癌，則可診斷為今天的主題”口咽癌”。 口咽位於口腔的後方連接下咽處，包含舌根、扁桃腺、軟顎及後咽壁等區域。傳統上，台灣的頭頸癌 (口腔癌、口咽癌、下咽癌和喉癌)與抽菸、喝酒、吃檳榔等致癌物質息息相關。依據台灣的癌症登記報告，頭頸癌的癌症發生率在男性中排名第五，癌症死亡率在男性中排名第四。而根據統計資料，西方國家的口咽癌有較高的比例與人類乳突病毒(Human papillomavirus, HPV)感染(經常是透過性行為接觸傳染)相關，而無明顯的菸、酒、檳榔之暴露史，這一點是西方國家與台灣在口咽癌的相異之處。惟因為生活習慣日漸改變與多元化，人類乳突病變感染相關之口咽癌在台灣的比例近年來逐步增加，也因此日益引起本國醫師與研究者的注意。

如何診斷人類乳突病毒(HPV)感染相關之口咽癌

值得特別注意的是，“HPV陽性、無抽菸/喝酒/檳榔習慣之口咽癌”相較於“HPV陰性、且有抽菸/喝酒/或檳榔習慣之口咽癌”，其癌細胞對於化療及放射線治療皆有較佳的反應率與存活率，因此，在一開始診斷口咽癌時，區分其為HPV陽性之口咽癌或者 HPV陰性之口咽癌相當的重要。目前的口咽癌病理診斷，都會加上p16的免疫染色來作為HPV感染的替代指標。過去的研究指出，p16對於HPV感染的敏感度高達94-97%，特異度則稍低為83-84%。其他的HPV感染診斷方式如聚合酶連鎖反應(PCR)，其敏感度與特異性與IHC相仿；原位雜合技術對於HPV感染的敏感度較低達85%-88%、特異度較高達88%-95%。由於IHC價格較低廉，目前多以IHC進行初步檢測，再依需求佐以其他檢測方式作為驗證。

人類乳突病毒(HPV)感染相關口咽癌之分期

美國癌症聯合委員會第七版的頭頸癌分期中，HPV陽性之口咽癌與非HPV陽性之口咽癌皆有T4a/ T4b，以及N2a/ N2b/ N2c的臨床分期。然而，根據一項回溯分析1907位HPV陽性之口咽癌患者的研究指出，T4a與T4b的存活率相比並無顯著差異，另外，N1，N2a，N2b 等單側頸部淋巴結轉移之存活率相比亦無明顯差異。因此，HPV陽性之口咽癌在臨床分期上的特別之處在於僅有T4以及N2的分期，而無進一步的再細分期。另一回溯分析704位HPV陽性之口咽癌患者的研究指出，此類患者的存活率與病理上頸部淋巴結的轉移數目相關，四顆轉移或以下的預後較佳，歸類為N1；五顆轉移或以上的預後較差，歸類為N2。

局部早期人類乳突病毒(HPV)感染相關口咽癌之治療

局部早期HPV感染相關口咽癌包含臨床分期T1-T2 (腫瘤小於4公分且未侵犯鄰近組織)，N0-N1且為單一顆小於三公分淋巴結轉移之患者。在跨國性的ORATOR第二期臨床試驗中，參加的受試者有86%為 p16陽性，受試者們分別被分派至兩個組別：(1)根治性放射線治療/根治性同步放射線化學治療，(2)經口機械手臂手術(TORS)後根據病理型態來決定是否接受輔助性放射線治療/根治性同步放射線化學治療或持續觀察。經多年追蹤後發現，無論是直接進行根治性放射線治療，或者先接受經口機械手臂手術，其存活率或疾病復發率並無明顯差異，且經口吞嚥功能亦無足夠明顯的差異，因此，對於局部早期的口咽癌，先採取經口手術治療或者逕行根治性放射線治療/根治性同步放射線化學治療皆為可行的作法。

放射線治療為口咽癌治療中相當重要的環節，然而亦伴隨著許多長期的後遺症，如：放射性骨壞死、頭頸部纖維化、吞嚥功能喪失、缺乏唾液等等。由於人類乳突病毒感染相關之口咽癌的患者年齡層較輕，且治療的效果及預後皆較佳，因此如何減少這一群病人長期存活時所會遇到的放射線治療後遺症是一個重要的課題。NRG Oncology HN002是一個收錄早期口咽癌患者(T1–2 N1 or T3 N0–1)的研究，其中顯示，將放射線治療劑量降至60Gy合併鉑金化療，可達到兩年90%的無疾病惡化存活率。在另一個ECOG-ACRIN Cancer Research Group Trial (E3311)二期臨床試驗中，T1-2N1 (AJCC 8th) 的早期人類乳突病毒感染相關之口咽癌，先接受經口腫瘤切除手術，之後根據病理分期分為低危險族群 (手術切口邊緣無癌細胞侵犯、僅一顆淋巴結轉移且無淋巴結外膜侵犯（extranodal extension, ENE）、中危險族群(癌細胞距手術切口邊緣小於0.3公分、淋巴結侵犯少於四顆、淋巴結外膜侵犯小於0.1公分)、高危險族群(手術切口邊緣遭癌細胞侵犯、淋巴結侵犯多於五顆、淋巴結外膜侵犯)。其中低危險族群持續觀察、中危險族群降階放射線治療強度至50Gy或者60Gy、高危險族群維持同步電化療。追蹤發現，中危險族群降階放射線治療強度至50Gy或者60Gy，兩組皆可維持兩年約95%的無疾病惡化期，成果值得注意。目前關於人類乳突病毒感染相關之口咽癌的放射線降階治療仍缺乏大規模三期臨床試驗的結論，因此仍需持續研究來了解此類病人的最佳治療策略。

局部侵犯性人類乳突病毒感染相關口咽癌之治療

局部侵犯性人類乳突病毒(HPV)感染相關口咽癌包含臨床分期T3-T4 (腫瘤大於4公分或已侵犯鄰近組織),或者N2-N3(雙側頸部淋巴結轉移或者淋巴結大於6公分)的患者。對於這一群患者，先採取經口手術治療，或者逕行根治性同步放射線化學治療皆為目前常採行的治療方式。然而，若是N3(淋巴結大於6公分)或者T4(已侵犯鄰近組織)的患者，在接受手術後往往須追加輔助性放射線治療/輔助性同步放射線化學治療。目前根據美國NCCN的專家建議，此類N3或者T4腫瘤高度侵犯性之患者應優先考慮以根治性同步放射線化學治療來進行。同時，對於這一類高度侵犯性之腫瘤，誘導式化療的效益亦不明確，但有可能帶來額外之副作用，因此亦不建議常規進行誘導式化療。

 

對於此類患者，根治性同步放射線化學治療的藥物選擇，有兩個大型三期臨床試驗：RTOG1016研究以及DeESCALATE研究。結果發現，此類病患根治性同步放射線化學治療使用高劑量之鉑金之組別，其整體存活期顯著高於使用爾必得舒之組別，且兩個組別的副作用比例無顯著差異。因此，目前此類患者的根治性同步放射線化學治療的藥物選擇仍以鉑金為主。然而，鉑金的建議劑量在近幾年亦有逐步變動。在日本JCOG1008第三期臨床試驗中，每周給予鉑金40mg/m2跟每三周給予鉑金100mg/m2相比，其整體存活率並不遜色甚至有可能更佳，且嚴重的血球低下、感染、腎功能損傷、聽力損傷亦更少見，因此根治性同步放射線化學治療的鉑金治療漸漸地以每周治療為主。

 

轉移/復發人類乳突病毒(HPV)感染相關口咽癌之治療

轉移/復發HPV感染相關口咽癌之治療與其他部位之頭頸癌治療標準並無二致，目前第一線治療建議使用免疫治療合併化學治療為主。根據KEYNOTE048第三期臨床試驗的結果，第一線治療使用免疫治療合併化學治療對比傳統的爾必得舒合併化學治療可以帶來更佳的整體存活期。然而，由於免疫治療的價格高昂，健保局對於轉移/復發頭頸癌並無給付免疫治療於第一線治療時使用，僅給付在對於鉑金具有抗藥性之轉移/復發頭頸癌。另一方面，若再細究KEYNOTE048之次族群分析，亦可發現免疫治療具有“在免疫抑制分子PDL1表現量高的頭頸癌中有較高有效機率”的趨勢。因此，就實務面考量，可參考病人本身之經濟狀況以及頭頸癌免疫抑制分子PDL1表現量高低，考量自費免疫治療合併化療、健保爾必得舒合併化療或者參與臨床試驗。

 

最後，還有一群病人為鉑金具有抗藥性之轉移/復發頭頸癌，簡單的說就是對於傳統化學治療具有高度抗藥的一群頭頸癌。這一群病人在過去可供選擇的治療有限，包含紫杉醇、MTX化療、標靶治療 妥復克(Afatinib)、爾必得舒(Cetuximab)、免疫治療吉舒達(Pembrolizumab)、免疫治療保疾伏(Nivolumab)等。這些治療的有效機率有限，多為10-20%之間。因此，近來許多小型二期臨床試驗嘗試合併免疫治療及標靶治療，去提升免疫針對腫瘤組織的攻擊能力。這樣的合併免疫治療及標靶治療組合包括：免疫治療+爾必得舒、免疫治療+妥復克、免疫治療+樂衛瑪(Lenvatinib)、免疫治療+癌必定(Cabozantinib)。這些臨床試驗僅為早期的臨床試驗，其療效仍待進一步確認，但其初步的有效比率可以進步到約40%，確實為這些晚期抗藥性頭頸癌的患者帶來新的希望與選擇。

 

結語

綜觀HPV感染相關口咽癌，在病理診斷與病理分期開始引進新的觀念；局部早期以及局部侵犯性口咽癌的治療於手術、放射線治療以及化療藥物搭配上更精準的評估；轉移或復發口咽癌之治療方面，亦有免疫、或者免疫合併標靶之新進展。這些諸多觀念、技術、以及藥物的進步，都一步步的改善人類乳突病毒(HPV)感染相關口咽癌的整體治療成績。

頭頸癌, 衛教專欄 靜態連結網址 引用 (0)

如何降低一半的癌症死亡風險（四）：電子煙

保羅

2023 四月 05

傳統香菸因高溫燃燒下產生焦油，黏附在肺泡上並損害肺功能，甚至可能導致肺癌。相比之下，電子煙以電池驅動霧化器加熱電子液體來產生蒸氣，不需燃燒，因此不會產生焦油和一氧化碳等有害物質，避免了多環芳烴和亞硝胺等致癌物質的產生。這使得一些醫學界人士認為電子煙是一種潛在的尼古丁替代品。近年來，電子煙的使用人數急劇增加，其新穎的外形尤其受到青少年趨之若鶩。

雖然現有文獻顯示電子煙產生的毒性化學物質比傳統紙菸少，但是使用過程中會產生新的毒性化學物質，有些甚至濃度比傳統紙菸更高，這可能導致肺部損傷、心血管疾病、腦血管疾病和呼吸系統疾病等，甚至可能對肺癌的發生產生潛在影響。

為了保護全民健康，台灣已於2023年2月15日通過菸害防制法修正案，並於3月22日生效，全面禁止電子煙的使用。

這項禁令可能引起一些吸電子煙癮君子的反彈，科學界至今對使用電子煙的風險和收益尚未達成共識，但負面影響似乎已經超過了任何潛在的好處，因此為了保障全民健康和福祉而禁止電子煙的使用。

電子煙會影響健康嗎？

在2023年歐美學術界在「毒物」期刊上刊登了多篇基礎和臨床研究的論文，其中幾篇最為詳盡。

美國Rahman博士和波蘭Bebenek博士分別指出電子煙和某些添加到電子液體中的調味劑具有潛在的毒性，會對肺細胞造成傷害。美國Lamb博士也發現加味電子煙會導致小鼠出現肺部炎症，其中櫻桃味和苯甲醛對女性會增加特異性肺部炎症風險，而菸草味會增加男性特異性肺部炎症的發生率。

波蘭Cicho’nska博士和他的團隊進行試驗包括110名受試者，結果發現電子煙的細胞毒性和產生的氧化應激會對口腔唾液的抗氧化能力造成不良影響，引起口腔發炎導致牙周病，與傳統香菸相當。

美國Mille博士和他的團隊收納19,147名18至55歲之間的受試者，探討抽菸和使用電子煙與高血壓之間的關聯。研究發現，與從不抽菸者相比，目前使用電子煙和吸菸者的受試者，分別增加了31%罹患高血壓的風險、27%的心血管疾病風險。

電子煙也會致癌嗎？

電子煙作為一種新型的產品，自上市不過短短十年，目前並沒有直接的證據顯示與癌症有關聯，但一些文獻認為存在潛在的致癌風險，因為細胞中的DNA損傷會增加癌症的風險。

在2016年，美國加州大學Yu博士等人通過體外細胞株實驗研究發現，電子煙可以誘發細胞的DNA鏈斷裂和細胞死亡。之後紐約大學醫學院的Lee和Tang博士在小鼠實驗中進一步確定了電子煙損傷DNA、限制DNA修復及毒化細胞和致癌作用。

在2023年，美國南加州大學Tommas博士等人的一項人類研究也得出了相同的結論。研究分析了72名受試者的口腔上皮細胞，包括電子煙使用者、抽菸者和從未吸過電子煙或抽菸者。結果發現電子煙對人類DNA損傷的程度與傳統菸品一樣嚴重，是非消費者的兩倍以上。

此外，電子煙的使用劑量、設備類型和電子液體風味都會影響DNA損傷的程度。在劑量方面，使用越多DNA損傷越嚴重，相較於不吸電子煙的人，電子煙使用者和吸煙者的DNA損傷會隨著劑量增加而增加。在設備類型方面，使用圓滑、時尚、纖巧的換彈式電子煙（Pod）的消費者的DNA損傷程度最高，其次是使用改良式電子煙（Mods）的人。在風味方面，甜味電子煙的DNA損傷程度最嚴重，其次是薄荷、薄荷醇和水果味的電子煙。

有證據嗎？

在2019年，美國紐約大學醫學院的Tang 博士等人發表了一篇令人震驚的研究，指出接觸電子煙的小鼠會出現肺腺癌和膀胱尿路上皮增生，顯示電子煙可能是肺癌致癌物之一，且有潛在的膀胱致癌風險。事實上菸草煙霧對人體健康也會帶來巨大的危害，而電子煙也可能有同樣的威脅。

在2021年美國Hamad等人的研究探討電子煙霧化對人類DNA損傷和癌症相關基因變化的影響。初步證據顯示，吸20口電子煙就足以引起人類腫瘤抑制基因TP53的異常以及其他癌症相關基因的不穩定，增加罹癌風險。

總之，為了自己和家人的健康，不論傳統紙菸或電子菸都應該全部戒掉！

抗癌新知, 其他 靜態連結網址 引用 (0)

認識頭頸癌：頭頸癌如何分類?誰是高風險?

新北市立土城醫院/林口長庚醫院 血液腫瘤科 謝佳訓醫師

2023 三月 30

「醫生啊，我聽不懂，我先生這個癌，有人說是頭頸癌，有人說是口腔癌，另外一個醫師又說是頰黏膜癌，那到底是惡性還是良性，到底哪個說法才對啊?」 許多家屬在門診會疑惑地這樣問。

「其實，這些醫師講得都正確，只是分類上的巨觀或微觀的差異而已。」果然門診有限的時間內，醫師也只能回答得很模糊，那到底什麼是頭頸癌呢? 我們有必要來聊一聊。

 

頭頸癌如何分類-依照解剖位置分類

簡單地說，長在頭頸部的惡性腫瘤，都可叫做頭頸癌，最常見的分類，是單純用解剖位置上的分類。先依照部位分別的話，包含了耳朵外面的皮膚與耳道(外耳癌)、鼻部(副鼻竇、鼻腔、鼻咽癌)、唇癌、口腔內有(舌、口頰黏膜、口底、上硬顎、軟顎癌、牙齦癌等)、唾液腺癌症，還有比較接 近喉嚨的(扁桃腺、口咽、舌底癌)，繼續往身體內側走的話，還有下咽癌、喉癌等。 

 

頭頸癌如何分類-依照細胞分化不同來分類

就癌細胞的性質而言，除了鼻咽癌、唾液腺癌與其他細胞略有不同之外，基本上大於九成都是鱗狀上皮癌。鼻咽癌大多數是「非角化鱗狀細胞癌(又分化亞型、未分化亞型)」、少數為「角化鱗狀細胞癌」與「基底樣鱗狀細胞癌」三種類型，與剛剛提到的的頭頸癌幾乎都是角化鱗狀上皮癌不同。病理科醫師很容易可以在顯微鏡下確認，少數無法確認的，也多半可依賴影像檢查如電腦斷層或核磁共振進行正確的分類。

 

哪些癌症長在頭頸部，卻不歸類於典型的頭頸癌

有時用解剖位置來歸類頭頸癌也有例外。假設用頭頸部的位置來分類，其實理論上應該包含腦部的癌症、與頸部甲狀腺癌、頸部淋巴癌等等。

 

因為此類癌症的病理細胞型態、治療方式與剛剛講的頭頸癌迥異，所以雖然都是長在頭頸部，卻可能由不同於典型頭頸的領域專家來診斷與治療。例如，腦部的癌症有很多種，也確實長在頭部，但因為腦部精細的結構需要高階的腦神經外科醫師來安排定位手術治療，故獨立於頭頸部腫瘤外的領域；另外，頸部淋巴癌，雖然長在頸部，但其實是一種造血細胞異常的全身性疾病，幾乎不透過手術來治療，故也獨立出來，不與一般頭頸癌來討論治療。

 

最近，甲狀腺癌的發生率逐漸攀升，也引發了注意，甲狀腺癌因為致病因子(輻射線暴露、基因突變)、經常有內分泌醫學上複雜生理病變(甲狀腺功能異常)的可能性，還有需要特殊環境的碘放射線素治療，故經常也被獨立出來討論，算是頭頸癌領域的一個跨領域地帶，有時候由頭頸癌醫師或內分泌癌醫師來診治。

 

頭頸癌如何分類-分類的必要性

但若都是長在頭頸部，為什麼需要進行這樣詳細的分類呢? 主要是因為頭頸部的結構很精細，些微的距離差異就有很大的不同與照護需求；在診斷時進行正確的分類，會幫助頭頸癌團隊中的醫師決定最有效率的治療方式，例如長在口腔的頭頸癌，先採取開刀治療或者同步放射化學治療，是有治療意義的；長在鼻咽部的鼻咽癌，因為對化療與放療高度敏感，而以放療或放療佐以化療來當治療的手段，故通常不採取開刀。

 

誰是頭頸癌的高風險族群

「醫生啊，為何我先生才開始要享福，小孩才剛上大學，就得了這個病，他除了菸酒檳榔，沒有其他不好的習慣啊。」 在診間，太太仍傷心地說著先生的故事，似乎不明白這個病怎麼來的。

 

的確，經過數十年來的醫學進展，醫師們已經發現頭頸癌的致病因素，與接觸這類因素越多、頻率越高，罹患頭頸癌的風險就越高，這些致病因素就是中年(50-60歲)男性為好發族群，還有吸菸、喝酒、與嚼檳榔等習慣者。

 

以下簡單地說明一下為何這些物質與因素會導致頭頸癌：

(A)吸菸族群

吸菸會長期吸入菸草中的致癌物質，造成口腔、口咽、喉頭的黏膜不斷地發炎，這類的發炎又接受高劑量的煙草毒物，就逐漸形成頭頸癌了。

(B)喝酒

喝酒也是類似抽菸一樣的直接傷害人體，酒中的致癌物質，不斷刺激口腔、咽喉甚至影響到食道、腸胃道的黏膜細胞，不斷地傷害，久而久之，細胞開始叛變成為癌症細胞，反噬人體。

(C)嚼檳榔

檳榔是東南亞(包含台灣)的一種民間勞動階級常用來提神的咀嚼食品，有點像是口香糖，對民眾來說，有時候跟抽菸一樣也是一種同儕的社交行為，其實，人類嚼食檳榔的習慣，早在唐宋就有了，台灣也早在數百年前就有採集檳榔的歷史。

 

實際上，單單嚼食檳榔這類的果實並不會致癌，真正的致癌因素是加了荖葉、石灰的混和化學物質之後，才啟動了細胞癌化的開端。另外，嚼食檳榔的人，都是不斷地用檳榔的粗纖維摩擦口腔內黏膜，因為有發熱、發汗等興奮作用，持續咀嚼檳榔的粗糙纖維，導致口腔內黏膜不斷受到傷害、刺激、發炎、形成微小傷口、持續感染加上接觸檳榔石灰等等的致癌物質，進而湊齊了癌細胞形成的第二個重點：長時間持續地發炎與刺激。也因此，嚼食檳榔的行為，才會大大地提昇了口腔癌的形成風險。這個習慣，導致台灣變成世界上少有以口腔癌為頭頸癌中大宗的地區之一，也讓口腔癌變成了台灣的特色病之一，還好，目前正是衛生主管機關想辦法實施口腔篩檢，來積極提前診斷與根治的重點疾病之一，目前台灣嚼食檳榔高風險族群透過鋪天蓋地的口腔篩檢政策(大至醫學中心，小至衛生所都有進行口腔篩檢)，被診治出早期口腔癌症，從而減少了末期口腔癌的發生。

 

(D)病毒感染

(1)人類乳突病毒（Human Pappilomavirus, HPV）與口咽癌

此病毒分類上是一種DNA病毒，有大約一百多種次類型的病毒，其中有40種會感染人類的生殖器官，還有口咽部。感染口咽部的病毒就被發現與頭頸癌(尤其是口咽部的癌症)有高度相關，這類病毒相關的口咽癌患者，相對較為年輕，少見抽菸喝酒與檳榔，所以與一般的頭頸癌很不一樣。不過，頭頸癌中，病毒致病的比例仍以歐美為高，亞洲較少，可能有種族上的差異。

 

(2)EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)與鼻咽癌

這類病毒在東南亞洲較為常見(尤其是台灣、廣東、香港、新加坡等地區)很常見，乃是最重要的鼻咽癌致病相關病毒之一。但並非感染了這病毒就會得到鼻咽癌。相反地，在台灣有超過九成的人口都受到過EB病毒感染過，其中主要是經由唾液傳染而來，患部大致分布於鼻咽、鼻腔、口腔、口咽。但為何多數人感染了病毒卻沒有因此得到鼻咽癌呢?應該仍有其他的未明致癌因素參與其中，目前仍持續研究當中。

(E) 不良的口腔清潔

一樣的邏輯，若是口腔的衛生狀況不保持清潔的話，經常累積感染、發炎等等致癌因素，也有可能在長期發炎的基礎下，形成頭頸部的癌症。

 

其他關聯性較小但仍有一定影響的因素如: 環境性因素或經常吸入化學物質(如石棉、木屑、油漆煙霧和某些化學物質)可能會增加頭頸癌的風險；還有長期未控制的胃酸逆流造成長期的化學灼傷，如胃食道逆流 (GERD) 和咽喉逆流 (LPRD)，也可能與部分的頭頸癌的發展有關；另外如輻射線暴露的工作環境，可能與唾液腺癌、甲狀腺癌的形成有相關；還有近年來越來越重要的免疫力低下因素，也被發現可能與頭頸癌形成機率增加有關；另外，也有一些跟基因相關的因素會導致頭頸部癌症的生成，如 HER2基因擴增、男性賀爾蒙受體過表現、或 NTRK融合異常相關的唾液腺癌等等。

 

因此，如何預防頭頸癌的方法，就可以透過避免接觸上述危險物質、改善不良的生活習慣與保持口腔清潔來避免風險，若能加上定期篩檢，將可以提早發現早期的病變，針對發現的頭頸部癌化現象進行早期的治療，避免進一步形成嚴重的頭頸部癌症。

頭頸癌, 衛教專欄 靜態連結網址 引用 (0)

如何降低一半的癌症死亡風險（三）：飲酒

保羅

2023 三月 30

中國古代文人都喜歡飲酒，飲酒賦詩，揮筆灑墨，如李白的「將進酒」和陶淵明的「飲酒詩」。現代人喜歡附庸風雅，憧憬詩人飲酒賦詩的浪漫情懷，晚餐或宴會時也常喝酒。

此外很多酒類廣告都主打舒壓、優雅和高雅的形象，越來越多女性會在晚餐或睡前小酌以減輕壓力，但是喝酒者可能都不知道，在2020年全球所有診斷癌症的4.1%都是由酒精引起的，其中四分之三是男性。酒精引起的癌症最常見的是食道癌、肝癌和乳癌。

根據世界衛生組織的統計，全球每年的酒精消耗量不斷增加，台灣也不例外，據稱蘇格蘭威士忌的台灣進口量佔全球第一，但是飲酒會影響健康狀況，包括酒精成癮、肝硬化和其他幾種非傳染性疾病和精神健康情況，而且還會增加罹患癌症的風險。

為什麼酒精會致癌呢？

根據世界衛生組織資料顯示，2020年全球診斷出的癌症中有4.1%與酒精相關，在美國約每年有75,000例癌症和19,000例癌症死亡與酒精有關。酒精中含有乙醇，是一種已知致癌的物質，乙醇會增加體內雌激素的含量，進而提高罹患乳癌風險。此外，乙醇在體內代謝時會產生高濃度的乙醛，損害DNA並導致肝癌、頭頸癌和食道癌。

酒精是致癌的主要危險因子之一，但是一般人卻常忽略飲酒會增加癌症的風險。

美國國家癌症研究中心Seidenberg博士和行為研究專案副主任Klein博士，以及其同事分析了2020年美國國家癌症研究中心的「健康資訊全國趨勢調查（HINTS）」資料，研究公眾對飲酒與癌症風險的認知以及可能影響這種認知的因素，研究結果發表在2023年的《癌症流行病學、生物標誌物與預防》期刊上。

受試者包括美國全國代表性樣本中的近4,000名18歲及以上的成年人，調查了受試者對幾種酒精，包括葡萄酒、啤酒和烈酒等的飲用情形及這些酒精飲料對癌症風險的影響。

結果發現美國成年人對飲酒與癌症風險有關的認知很低，對癌症風險影響最大的酒類是烈酒，但只有不到三分之一（31.2%）的人意識到這一點，其次是啤酒和葡萄酒，分別佔24.9%和20.3%。

研究還發現，受試者對葡萄酒與癌症風險關係的認知最差，實際上，相比於啤酒（2.2%）和烈酒（1.7%），有10.3%的受試者認為喝葡萄酒可以降低癌症風險。

為什麼東亞人因為酒精致癌的風險最高呢？

因為東亞人缺乏乙醛去氫酶（ALDH2），ALDH2可以代謝有毒和活性醛類，而醛類是我們飲食、環境和正常代謝產物中的常見成分。當人體缺乏ALDH2時，就無法代謝酒精，導致了「亞洲酒精面部潮紅綜合症」，這是由於乙醛毒性的積累和敏感性引起的。自2007年以來，世界衛生組織將乙醛列為第一類致癌物，缺乏ALDH2的人會增加罹患頭頸癌、上消化道癌症和肝癌等癌症風險。

東亞人ALDH2的基因突變高達28至47%，根據美國史丹佛大學和台灣學術機構的報告，台灣人缺乏ALDH2約佔45至47%，為全球最高，但是一般民眾對於ALDH2和乙醛毒性對於致癌的影響及相關問題，認知度及警覺性都相當不足。

輕度飲酒可以嗎？

常見的酒精飲品包括葡萄酒、啤酒和白酒三種，每杯標準酒精飲料為142毫升（5盎司）葡萄酒、340毫升（12盎司）啤酒或42.5毫升（1.5盎司）白酒，如果超過每日建議量（一杯標準酒精飲料），就會增加罹患癌症風險。

2021年西班牙加泰羅尼亞公共衛生署Rovira博士在歐洲公共衛生期刊上發表的報告表示，每天攝取純酒精量小於20克的中度飲酒，相當於消費214毫升葡萄酒、714毫升啤酒或64毫升烈酒，即使只有這樣的酒精消耗量，在2017年歐盟仍然引發近23,000例新癌症病例與酒精有關。值得注意的是，其中超過三分之一的病例（約8,500例）是每天少於一杯標準酒的輕度飲酒者。

2020年美國Freudenheim博士的報告指出，即使飲用量低於每日10至50毫升，也會增加癌症風險。因此，即使只喝一點一樣會增加罹癌風險，但是普遍民眾對於這些資訊並不明瞭，反而以豪飲為榮。

「即使飲用只喝一點酒也可能增加癌症風險」的認知，實在有必要更廣而宣之，畢竟對於台灣人而言，飲酒致癌的風險更高，因為約有一半是ALDH2的基因突變，比其他國家民眾更容易罹患癌症。

抗癌新知, 其他 靜態連結網址 引用 (0)

如何降低一半的癌症死亡風險（二）：超加工食品

保羅

2023 三月 24

自然食物加工成食品的目的是為了增強其美味程度和安全性，如新鮮蕃茄中的茄紅素擁有天然胡蘿蔔素中最強的抗氧化能力，可以消除自由基，抑制癌細胞的增殖和擴散。根據文獻顯示，茄紅素可以降低罹患攝護腺癌、乳癌、胃癌和大腸直腸癌等癌症風險。但是在新鮮蕃茄中，茄紅素是以反式茄紅素的形式存在，人體難以吸收，經過加熱後，其結構會轉化為容易被吸收的順式茄紅素。

為了保持食物的長期保存和提升美味，食品製造商通常會添加多種添加物，目前已經開發了成千上萬種添加物，而食品界也會委託營養學專家進行動物實驗以確保其安全性。雖然個別添加物被認為是安全的，但是當多種添加物混合使用時，是否會互相作用產生對人體有害的毒素，目前相關的研究較少，這也引起了人們對於超加工食品的關注。

超加工食品和飲料是指含有5種或更多成分的工業配方所製成，例如含有穩定劑和防腐劑等添加劑的食品，包括巧克力、糖果、霜淇淋、餅乾、糕點、蛋糕、比薩和速食等。這些食品通常經過工業加工，使用食品添加劑來調整顏色、口感、質地和保存期限，超加工食品常讓營養不均衡，也可能導致過度消費的問題。

全球飲食模式日益趨向於以相對便宜、高度美味和即食的超加工食品為主，例如碳酸飲料、大量生產的包裝麵包、即食食品和大多數早餐穀物。這些超加工食品大多價格實惠、方便，並大量銷售，常被視為健康的選擇，但是這些食品中的鹽、脂肪和糖分含量通常較高，並含有人工添加劑。

超加工食品在美國更為普遍常見，根據統計，美國有73%的食品是超加工食品，而英國人每天有超過一半的熱量攝取量來自超加工食品的消耗。台灣超加工食品消費量也逐年增加，根據營養師推測比例約佔50%，特別是年輕人更是喜歡超加工食品，這一趨勢令人擔憂。

文獻顯示超加工食品的過度消費有害健康，其中包括肥胖、第2型糖尿病、代謝風險、心血管疾病、腦血管疾病、憂鬱症及增加全因死亡率的風險。有些研究甚至發現過度攝取超加工食品可能會引發認知能力下降，導致老年失智症。

雖然與超加工食品消費相關的癌症發展和死亡率的前瞻性證據有限，但2023年1月英國帝國理工學院公共衛生學院的研究團隊與國際癌症研究機構（IARC）、聖保羅大學和里斯本諾瓦大學的研究人員合作進行了一項研究，研究使用了英國生物銀行2009年至2012年間收集的197,426名、年齡介於40至69歲的中年受試者的飲食資訊，在10年內追蹤受試者的健康狀況，分析了罹患任何癌症風險，以及與癌症相關的死亡風險。

研究發現超加工食品的消費量增加與癌症罹患風險增加有關，尤其是卵巢癌和腦癌；此外，超加工食品消費量增加也與癌症死亡風險的增加有關，特別是卵巢癌和乳癌。

研究也顯示飲食中每增加10%的超加工食品消費量，會增加2%總體癌症發生率，卵巢癌發生率則會增加19%；而超加工食品消費量每增加10%，也會增加與癌症相關的死亡風險，其中乳癌死亡率增加16%，卵巢癌死亡率增加30%。

這項針對英國中年成年人的大型當代前瞻性研究，發現攝取過量的超加工食品，與整體、及某些特定癌症的發生率和死亡率增加有關，尤其是女性卵巢癌，突顯出飲食中食品加工程度的重要性，限制攝取超加工食品可能有助於預防和減少癌症發生。

抗癌新知, 其他 靜態連結網址 引用 (0)

新冠肺炎染疫後的後遺症

臺北榮總 胸腔部呼吸治療科 柯信國主治醫師

2023 三月 23

新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）是一種呼吸道病毒，在感染人體後會產生與病毒相關的疾病，因為是在2019年被發現此一新興疾病所以稱為COVID-19；早期delta病毒感染，因為病毒的致病嚴重度高及民眾尚未接受疫苗接種，個案中約5-10%可能出現嚴重的肺炎與呼吸衰竭，並且引起身體重要器官，如心臟、腎臟、肝臟功能衰竭，經過病毒變異株的演變、民眾接種疫苗及病毒治療相關藥物的效果顯現，台灣地區COVID-19的死亡率已經由110年8月的5%降為今年10月的0.17%。

由SARS-CoV2所引起的COVID-19是一種全身性疾病，在感染期間的第一個月(0-4週)稱為急性期，第2到3個月(5-12週)稱為亞急性期，如果與COVID-19相關的症狀急性期後又持續存在2個月(≥12週)則稱為長新冠症後群(long COVID-19)、慢性新冠症候群(chronic COVID-19)及新冠感染後症候群(post COVID-19)。

 

哪些人容易會有長新冠症後群

造成長新冠症後群的可能原因為：(1)病毒直接攻擊身體器官細胞造成損傷，(2)病毒感染後引起後續血管內皮的損傷及破壞，(3)免疫失調產生高發炎狀態，(4)高凝血狀態造成血栓，(5)與病毒結合之細胞接受器功能失調。經由有限的資料顯示較容易發生長新冠症後群的族群為：(1)急性期疾病嚴重度高需要入住加護病房及使用呼吸器者，(2)原先就有肺部疾病、年齡較高、肥胖者，(3)女性。因為長新冠發生的原因可能與病人本身帶有的疾病的嚴重有相關性，所以在有慢性心臟、肝臟和腎臟疾病、糖尿病、癌症患者及曾接受器官移植者，感染後嚴重疾病風險較高。所以在這一群患者須特別注意長新冠症候群的發生及對患者的長遠影響；另外為了減少病毒感染及複製後對各器官功能的損傷加重，在感染急性期如符合使用抗病毒藥物，建議接受常規COVID-19之治療藥物。

 

長新冠症後群有哪些症狀

雖然長新冠症後群的症狀與感染急性期症狀會有所重疊，但是有的症狀並不一定在初期就出現，可能在感染數週後才出現，因為長新冠症後群為多重器官的影響，所以在評估時須就每個器官功能進行病史詢問理學檢查，必要時進行檢查檢驗；以所影響的器官可以分為：(1)肺部：喘、肺活量下降、低血氧、肺纖維化，(2)血液系統：血栓阻塞，(3).心血管系統：心悸、喘、胸痛、心肌纖維化、心律不整，(4)神經精神系統：疲憊、肌肉痠痛、頭痛、自律神經失調、認知功能下降(腦霧)、焦慮、憂鬱、睡眠障礙、創傷症候群，(5)腎臟：腎功能下降，(6)內分泌系統：糖尿病、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺功能異常、腎上腺功能異常，(7)腸胃系統：食慾不佳、腹瀉，(8)皮膚：異常落髮，(9)多發性免疫系統症候群：發燒、發炎指數上升、多項器官功能失能。依據筆者的研究調查，於111年6月份所收入44位個案，追蹤滿六個月時，長新冠的症狀以腦霧(40%)、睡眠障礙(32%)、關節肌肉酸痛(28%)、疲憊(24%)、頭痛(23%)、肌肉無力(23%)、心悸(20%)及胸痛(18%)等最為常見，早期的掉髮比率則下降為11%，各個長新冠症狀對患者的影響並不相同，須找出相對應的對策來治療及面對。

 

長新冠症後群發生時，我要如何尋求協助

因為長新冠症後群影響多個器官功能，在歐美國家早已發現門診就醫會湧入大量需要多個科別整合統整性的評估與照護的個案。台灣新冠感染確診數自今年3月27日起呈現指數型上升，衍生後續因為新冠感染康復後的就診需求快速增加，臺北榮總於今年4月28日開設台灣第一個新冠康復後整合照護門診，起初用以服務住院治療後出院的病人，由胸腔科及感染科醫師為主責醫師進行初次患者的評估治療及安排檢查檢驗追蹤。但誠如前文所提，病人的需求及照護是需要多專科介入，需要會診的科別眾多，因此本院整合門診結合神經內科、精神科、心臟科、復健科、傳統醫學中醫、營養師、社工室及護理專業個管師等不同專業領域進行實質整合性照護。後續就診整合門診個案則多為社區性輕症感染患者，因為急性症狀持續而就診，現今各醫院陸續也開設新冠康復後門診就醫服務，如果民眾於感染後於一個月內未逐漸康復好轉，則可以尋求康復門診醫師的評估與協助，在就診時詳細跟醫師描述目前有的各項症狀，以利醫師後續評估及安排檢查檢驗。

 

長新冠症後群治療後是否會完全康復

長新冠症後群的臨床研究觀察，雖然隨著時間由3個月、6個月及12個月，各個長新冠症狀比率逐漸下降，但是不可諱言的，確實有的患者的症狀時持續至一年，根據大陸武漢地區追蹤1276位患者發現即使到了一年仍有20%患者會覺得疲憊感、17%仍有睡眠障礙、11%會有掉髮問題，可見新冠病毒感染的影響是長遠的。目前依據實證醫學的建議為：(1)急性期給予標準新冠治療藥物以減輕疾病嚴重度。(2)恢復期(≥4週)進行整合性評估及進行各專科科別治療。(3)各專科依據症狀給予藥物治療、維他命補充、營養補充建議。(4)長期追蹤長新冠症後群對患者長期身心靈之影響。(5)規劃長期有效復健復原運動。其中肺復原復健運動經實證醫學證實可以幫助長新冠患者：提升運動能力，改善肺功能、改善呼吸困難、減少疲勞、改善焦慮和對生活品質有其助益。所以當得到長新冠症後群時，配合醫師進行評估與診療，於專業協助下幫自己訂定每日復健活動之目標，讓自己積極勇敢的走出長新冠。

衛教專欄, 其他 靜態連結網址 引用 (0)

高爾夫球常見的運動傷害與處理

臺北榮總 骨科部運動醫學科 馬筱笠醫師

2023 三月 17

大家都認為打高爾夫球是一項溫和、安全、不受年齡及性別限制且受傷風險低的運動。但是在臨床上還是常見和高爾夫有關的運動傷害；一項調查顯示在兩年期間有百分之六十的高爾夫職業選手和百分之四十的業餘選手曾遭遇因傷導致無法打球的情況。急性高爾夫運動受傷並不常見，百分之八十都是因過度使用造成，其餘則是揮桿擊球動作機轉不對；有研究顯示每週下場打球超過四次或練習場擊球數目超過二百顆則受傷機率會明顯增加。最常見身體受傷的部位是下背部(34%)，其次是上肢，依序為手肘(27%)，肩(19%)及腕(10%)，下肢受傷雖不多見，但由於揮桿動作使身體重心由上桿時的右下肢(一般右撇擊球時的後腳)轉移到收桿時的左下肢(一般右撇擊球時的前腳)，再加上旋轉、踩壓，所以髖、膝、踝關節都有受傷的可能。接下來就以身體部位分別說明。

下背痛發生原因主要是揮桿動作對腰椎有側移、旋轉、拉伸、壓迫等受力動作。所以揮桿時軀幹動作太大或太頻繁，容易導致背部肌肉的急性拉傷或慢性發炎。腰椎間盤也會因急性破裂突出壓到神經造成坐骨神經痛，或慢性退化磨損導致下背痛。治療方法包含休息，減少腰部動作及負重、使用消炎止痛藥物、物理治療或束腰保護。肌肉拉傷通常需休養一個月後可逐漸回復。而椎間盤突出症則需四到六個月的保守治療，多半不需手術，約有百分之八十的患者可重返運動。一旦保守治療無效，則需考慮手術切除損壞突出的椎間盤或做腰椎融合術，術後至少也要三到六個月才能回復運動。當然長期來說應該要常做背部的伸展來增加肌肉的柔韌性；也要做核心肌群的訓練來減輕腰椎的負擔，目的是保護腰椎減少再次受傷的機會。其他像擊球時伸直背姿、控制速度、減少旋轉或穿戴束腰等也是可行的預防背傷方法。另外在揹負高爾夫球桿袋時也要注意，球桿袋通常很重，要注意重量的平衡、腰部挺直、下肢幫忙出力，不要瞬間揹起以免受傷。

手肘受傷可發生在擊球時桿頭打到地面、石頭、樹根或在深草區擊球瞬間遭遇阻力時的急性傷害。慢性傷害則較常發生在上桿和擊球時過度使用手腕、球桿握得太緊或擊球時太用力。外側或內側肱骨上髁發炎疼痛是最常見的手肘傷害。肱骨外上髁炎又稱為網球肘，通常發生在左手肘的伸腕肌群附著點(一般右撇擊球時左手是前手)，手指或手腕出力時手肘外側都會痛。肱骨內上髁炎又稱為高爾夫球肘，通常發生在右手肘(後手)的屈腕肌群附著點，疼痛情形和外側類似。業餘選手發生肱骨外上髁炎的機會較內側多五倍。可多休息、藥物、局部注射及網球肘支持帶保護。平常可做伸腕或屈腕肌群的伸展，不痛的時候可做肌力訓練。多半會在三到六個月內自行痊癒，如果超過半年到一年都沒好，可考慮開放式或關節鏡手術切除肌腱受傷的部位，手術結果也很好，只是術後保護與恢復時間較長。

肩關節問題多是來自於慢性的使用過度，且常發生在左肩(前肩)。由於上桿及收桿動作都會讓左肩處在肩關節活動極限的狀態，此時易產生肩峰下夾擊現象，即肩袖(旋轉肌腱)在肩峰與肱骨間擠壓摩擦。夾擊次數多了會導致肩峰下滑囊炎及肩袖損傷，在年輕人通常只是發炎疼痛；但在中老年人再加上肩袖退化的問題，則有可能造成肩袖撕裂，除了持續的肩痛還會影響生活及運動功能。多休息、藥物、物理治療、局部注射等，症狀多會改善，回場後除了適當的休息還要注意不要太過度揮桿。如果疼痛超過三個月休息與治療無效，就要考慮進一步檢查看肩袖是否有撕裂的情形。如果有肩袖撕裂，保守治療又無效，則可能要考慮肩袖手術縫合。雖然肩袖縫合目前都以關節鏡手術完成，治療效果很好，但術後至少也要六個月的時間才能回場打球。

手腕的急性受傷和手肘受傷類似。常發生在球桿頭先打到地再打到球、打到石頭、樹根或深草。較常見的還是因反覆使用造成的慢性傷害。左手(前手)在上桿到頂點時手腕會做出過度向橈側屈腕的動作，而手腕也會保持伸直及手掌朝下的旋前動作。一旦開始加速下桿擊球後，手腕會做出相反的動作，即轉向尺側屈腕、手腕彎屈及手掌朝上的旋後動作。在這樣快速變換方向的瞬間可能會撕裂尺側伸腕肌腱的腱鞘，導致肌腱脫位，在活動時肌腱會彈跳不穩定。也可能在手腕反覆這種動作後造成尺側屈腕肌腱拉傷發炎疼痛。另一種急性受傷則是球桿握把在球頭擊到地面時撞擊到左手根部，這樣的瞬間撞擊會導致手腕鉤骨骨折及劇痛。肌腱拉傷發炎可經由休息及保守治療改善，但肌腱脫臼及骨折經保守治療無效後則需考慮以手術修復破裂的腱鞘或切除骨折不癒合的骨塊。

下肢最常見的受傷部位是膝關節。膝關節在揮桿動作的過程中，左膝(前膝)會出現順時旋轉(上桿)、橫移(下桿)、下壓(擊球)及逆時旋轉(收桿)的動作。右膝(後膝)在承受如此反覆多方向的摩擦動作後，膝關節軟骨、半月盤及韌帶就容易受傷。再加上從事高球運動的人多是中年以上，所以膝關節多少也會有些退化性的變化。如此在退化加外傷的雙重衝擊下，更會增加受傷的機會。膝關節軟骨磨損或半月盤的撕裂除了造成關節在負重或伸蹲活動時會痛，有時也會造成關節積水腫脹，活動受限。治療方式最主要就是讓膝關節休息減少負重活動；藥物、物理治療和護具都會有幫助。症狀雖然會改善，但軟骨磨損和半月板撕裂卻依舊存在，所以之後再回復運動時要量力而為，不可過量，膝有不適就要休息。如果保守治療效果不佳，退化性關節炎依程度輕重有不同的處置方式；而半月板撕裂可考慮手術縫合或部分切除。膝關節韌帶多因反覆拉扯致慢性受傷發炎，治療只要多休息即可。至於急性韌帶撕裂則較少見，其中前十字韌帶一旦撕裂，膝關節就會不穩定，尤其是左膝無法做出橫移、旋轉的揮桿動作，就只有考慮手術重建前十字韌帶。

髖關節的傷害多為慢性，常發生在上桿時的右髖過度旋轉或側移時，重心集中在髖關節外展肌群及滑液囊，經反覆的拉伸導致後外側發炎疼痛。左髖則因為下桿擊球時重心轉移及固定在左下肢，左髖的伸、屈及內收肌群會反覆出力導致肌肉拉傷或肌腱炎。治療原則是多休息，藥物或物理治療，通常症狀都會緩解，但也容易復發，所以平常在打球前要多做患側肌肉的伸展熱身，打球時減少過度旋轉及側移。至於髖關節退化性關節炎及髖臼盂唇的損傷則較不常見，如果發生，在初期也是以休息及保守治療為主，療效不好才考慮手術治療。

  足踝及足的傷害也與揮桿動作的重心轉移有關。上桿時重心右移，左腳會產生旋前動作；擊球後收桿時重心左移，左腳轉換成旋後動作；再加上重心全落在左腳，所以左踝關節的外側韌帶會因收桿時站不穩而急性外翻扭傷。左踝關節與外側肌腱也可因反覆的旋前旋後和受壓的動作造成關節炎或肌鍵炎。足部的受傷則常發生在足跟部的足底肌膜附著點，或是前足的蹠骨關節和滑囊。足跟和前足的疼痛除了和行走太多有關係，同時也要注意是否有扁平足、高弓足或足跟腱太緊的足部結構問題。此時除了多休息、消腫、止痛、保護和伸展拉筋以外，也要考慮穿戴適當鞋墊，穩定足跟以減少扁平或高弓造成的問題。

  綜合以上常見的高爾夫球運動傷害，可得知最主要的原因就是過度使用及不良的揮桿動作，當然也不能忽視中老年(四十歲以上)本身退化的問題。所以針對上述常見受傷原因來預防或減少傷害是一項重要課題：

  

• 要了解高爾夫球的擊球動作與身體的姿勢。從瞄球準備、上桿、下桿、擊球到收桿的一連串全身的動作都要有適當的配合姿勢和重心轉移。平穩的使用每一部分的肌力，不要單獨集中在某一部位特別出力，否則容易受傷。也不宜過度揮桿，要維持一致且流暢的揮桿節奏。
• 運動前充分的熱身與伸展(超過10分鐘以上)，包含上下肢體及軀幹，尤其是曾經受過傷的部位。
• 球局開始時揮桿節奏進度要緩慢，讓身體逐漸適應，不要操之過急。
• 注意擊球時不要打到地面或硬物，深草區擊球也要注意草的強大阻力。
• 選擇適合自己腳型的球鞋，必要時使用鞋墊穩定住足跟部以減少傷害。
• 平時在肢體和核心肌群要常做伸展拉筋及肌力訓練，增加身體的柔軟度及肌耐力以減少傷害的發生。
• 量力而為，每周下場次數不宜太頻繁，練習場擊球數目也不宜太多。如發現身體有異狀或疼痛就要休息或是減量，一旦受傷了就不要再勉強運動否則傷勢惡化不容易恢復。

總結

高爾夫球是可以從年輕打到年老的運動，在逐漸邁入高齡化的社會，愈來愈多的人開始從事這項運動。高爾夫運動雖然不太容易發生急性受傷，但由於特殊的揮桿擊球動作，容易造成身體許多部位因反覆使用而造成慢性傷害，要了解受傷的原因才能有效的預防；要知道受傷後的治療才能有效的恢復。對於高爾夫運動傷害的態度應該是：適當的休息、平時的鍛鍊，循序漸進的回復運動。

衛教專欄, 其他 靜態連結網址 引用 (0)

如何降低一半的癌症死亡風險（一）：游離糖

保羅

2023 三月 17

首先我們談談游離糖

在2008年，Avena博士的研究曾指出，攝取糖分會釋放鴉片類物質和多巴胺，可能導致上癮。2020年美國加州大學Lusting博士發現超加工食品會讓人上癮是因為其中添加了任何含果糖的甜味劑，如蔗糖、高果糖玉米糖漿、楓糖漿、蜂蜜和龍舌蘭等。

糖類可分為兩種：游離糖（又稱為添加糖）和非游離糖（又稱為天然糖）。游離糖是指在食品加工過程中添加的單糖、雙糖及天然的蜂蜜、糖漿和未加糖的果汁中的糖分，經過包裝成為食糖和其他甜味劑，其食品的細胞結構已經被分解；非游離糖（天然糖）則是指存在於乳製品、完整的水果和蔬菜中的自然糖分。

世界衛生組織和我國衛福部國民健康署都建議將游離糖的攝取量限制在每日總能量攝取量的5-10%之間。根據女性每天需要攝入1500大卡、男性需要攝入2000大卡來計算，每天糖分的攝取應該限制在女性小於150大卡和男性小於200大卡。

含果糖的甜味劑

人類身體需要碳水化合物轉化為葡萄糖，作為燃料和能量的來源，支持身體的發育、成長，但是攝取糖分必須適量，最好從天然食物中攝取，例如水果、蔬菜和乳製品，加工食品通常添加便宜的人工游離糖，缺乏營養價值，並且過量攝取可能導致肥胖。

不同種類的糖有不同的代謝影響，攝取過量對身體都是有害。例如果糖是一種甜度高的單糖，是蔗糖的1.7倍，很容易被身體吸收，經常被用作糖類替代品。但攝取過量的果糖可能比葡萄糖更危險，會增加肥胖、胰島素抵抗、脂肪肝和代謝症候群等風險。水果中也含有果糖，但是含量較低而且帶有纖維，需要時間來咀嚼和消化，身體可以輕鬆耐受少量的果糖。

攝取過量游離糖會增加心血管疾病風險嗎？

2022年哥倫比亞大學Ivanov團隊在「細胞」期刊上發表研究成果，發現飲食中的糖會破壞小鼠腸道菌群平衡，導致Th17細胞減少，增加代謝疾病風險，這是因為Th17細胞可以抑制腸上皮脂質吸收，進而預防代謝性疾病的發生。

在2023年牛津大學的Kelly等人在「BMC醫學」期刊上發表了一項研究，該研究使用了英國生物樣本庫（UK Biobank）中110,497人的資料，結果發現總碳水化合物攝取量與心血管疾病風險無關，但游離糖攝取量與總心血管疾病、缺血性心臟病和中風的風險有關，每日攝取量每增加5%，分別增加7%、6%和10%的風險。而每天多攝取5克的纖維可以降低4%的心血管疾病風險。此外，用全麥澱粉和非游離糖來替代精製穀物澱粉和游離糖，對心臟血管可能有保護作用。

果糖致癌嗎？

在動物實驗中證明是會的。

2021年美國Goncalves博士和他的研究團隊在「自然」雜誌上發表了一項小鼠實驗研究的結果，發現過度攝取添加劑中的果糖，如蔗糖或高果糖玉米糖漿（HFCS），可能導致肥胖並促進小鼠結直腸癌細胞的存活，導致腫瘤變大，然而只要阻止身體吸收甜味劑就有助於減緩結直腸癌腫瘤的生長。

2023年中國進行了一項小鼠實驗研究，成果發表在「癌症研究」期刊上，進一步證實血管生成對腫瘤生長和轉移至關重要。研究發現小鼠內皮細胞中果糖代謝會促進腫瘤血管增生，可能導致腫瘤生長和轉移。 

那在人體也會嗎？美國Dana-Farber癌症研究中心的報告指出，到目前為止還沒有隨機對照試驗顯示糖會導致癌症，但攝取過量的高糖食品，如蛋糕、餅乾和甜飲料，會導致熱量攝入過多、體重增加和體內脂肪過多，進而增加罹患11種癌症的風險，包括結直腸癌、停經後乳癌、卵巢癌和胰臟癌等。也就是說，攝取過量的高糖食品，將因肥胖而間接導致癌症發生。

總而言之，攝取過量的果糖可能會導致肥胖、代謝症候群等疾病，至於對結直腸癌的風險，目前研究雖然還是基於動物實驗，但推論到人體身上可能也有相同的風險。

抗癌新知, 其他 靜態連結網址 引用 (0)

被忽略的癌症患者高自殺風險（二）：哪些病患比較容易有自殺傾向？

保羅

2023 三月 10

1. 癌症患者的心理健康狀況會影響到自殺的風險嗎？

2022年，英國倫敦大學學院健康資訊科學研究所的Lai 博士與Chang 博士評估了1998 年和 2020 年在英國459,542人的健康記錄，這些人被診斷出患有 26 種癌症。 

研究人員探討先前患有抑鬱症、焦慮症、精神分裂症、雙相情感障礙和人格障礙等心理健康疾病與自殺風險的關係，2022年發表在學術界頂尖雜誌「自然醫學」。

在該研究的個體中，大約 1% 的患者在癌症診斷後報告了一次自我傷害(自殘)事件。 

在所分析的五種精神疾病中，自殘率最高的是抑鬱症患者，尤其是在癌症診斷後一年內，比沒有罹患癌症的一般人增加了44.1倍的風險。而這類自殘的人死於自殺的可能性是一般人的 25 倍。

出現心理健康問題的主要風險因素是化療、放療和手術聯合治療。 這些病患更有可能患上抑鬱症、焦慮症、精神分裂症、雙相情感障礙和人格障礙，每100人中分別有28.23、19.66、2.53、1.94和0.05 人。其中僅接受放療的患者的精神疾病負擔最低。

在治療組中，接受更具侵略性的烷化化療藥物治療的患者，精神疾病負擔最高；而使用侵略性較低的放療或激酶抑製劑等標靶藥物治療的患者，則精神疾病負擔最低。

最近十幾年來，癌症治療的急速發展，標靶治療和免疫治療已經部分取代了的化學治療，將來癌症患者健康問題引發的自殺風險應該可以改善。然而，標靶治療和免疫治療藥品的高昂藥價，卻是最大的阻礙。 

2. 年齡、性別會影響到癌症患者的自殺風險嗎？

台灣，2017年台大公衛學院分析資料結果發現，男性、年紀大於65歲，以及預後較差的癌症患者，自殺風險最高，分別為2.73、2.89，和3.19倍。

2023年美國埃默里大學羅林斯公共衛生學院研究結果顯示，60歲以上到84歲之間自殺死亡率增加了1.26到1.44倍，比60歲以下的1.05到1.17倍還高；然而，Hu博士強調的是，癌症患者自殺風險的增加在各個社會人口群體中都存在，享有醫療補助保險的個人、64 歲或以下受醫療補助保險的個人、退伍軍人管理局或印第安人健康服務保險的個人，或未保險個人，自殺死亡率更高，分別增加了1.72、1.94、1.89，或1.66倍。

至於2022年德國海德堡醫院Seliger醫學博士的統合分析發現，自殺死亡率在性別之間沒有顯著差異；此外，儘管個別初步研究將年齡確定為癌症患者自殺的額外可能危險因素，但由於臨床研究之間的年齡類別存在大量重疊，研究人員無法對年齡進行統合分析。

3. 癌症患者的自殺死亡風險是否與種族有關？

由於社會經濟、健康保險、文化、宗教信仰的不同確實有差異。譬如德國海德堡醫院Seliger醫學博士的統合分析發現美國、歐洲、亞洲和澳大利亞癌症患者的自殺死亡風險分別為一般人群的2.77、1.51、1.97和1.63倍。台灣的研究報告顯示癌症自殺死亡風險2.47到2.54，確實比亞洲其他國家高。

又，美國埃默里大學羅林斯公共衛生學院 Hu博士的報告也顯示：美國國內的非裔、西班牙裔和美洲印第安人、阿拉斯加原住民、亞洲人和太平洋島民的自殺風險明顯高於未患癌症的同齡人，但還是低於非西班牙裔白人，其中以非裔最低。美國較高的死亡率可能是由於缺乏全民醫療保健以及文化差異，例如更容易獲得槍支。

4. 醫護人員如何應對？

儘管過去幾十年在癌症治療和預後方面取得了巨大進步，但自殺仍然是癌症患者死亡的重要原因，特別是診斷前已患有心理健康障礙的低生存率癌症患者。

在診斷後的1、2年內癌症患者的自殺死亡率最高，這些研究結果強調了在癌症診斷後和治療期間，腫瘤學家、心理腫瘤學家和專業醫療護理人員盡可能早期接觸患者，並特別關注那些具有較高精神負擔和/或自殺風險的患者；還有，應該在癌症復發或惡化時特別注意他們的情緒狀態，以減輕癌症診斷或者病情惡化帶來的不良心理影響，不僅可以降低自殺率，還可以提高整體生活質量。

台灣的癌症治療已經達到國際水準，接下來我們要做的是注意患者的心理健康，雖然臨床醫生可能意識到癌症患者出現社會心理症狀的風險增加，但是醫護人員過度忙碌，沒有足夠的時間與患者深入探討這個問題，心理師雖然在這方面扮演著重要的角色，但並不是很受重視，這是我們必須努力加強的地方。

抗癌新知, 其他 靜態連結網址 引用 (0)

龍骨彎了—脊椎側彎治療新趨勢(微創手術)

臺北榮總 神經外科 張軒侃醫師

2023 三月 09

退化性脊椎側彎也稱為成人型脊椎側彎，由於作為脊椎活動部分的小關節和椎間盤退化引起的脊椎變形。隨著年齡的老化，這種退化和由此產生的脊椎變形會隨著時間而逐漸發生。這是「成人退化型脊椎側彎」與「非特異性青少年脊椎側彎」完全不同的原因。如果成人退化性脊椎側彎出現症狀，疼痛的範圍可以從鈍性下背痛到從腿部向下射出的難以忍受的刺痛或酸痛感覺，通常稱為坐骨神經痛，病人會因為嚴重的背痛和坐骨神經痛，使行走變得困難或無法行走。

一項研究估計至少60%的60歲以上人口患有輕度退化型脊椎側彎。如果退化型脊椎側彎出現症狀，疼痛通常會逐漸開始。早期症狀最常見的是中腰到腰部的鈍痛或僵硬，可能會時好時壞。非手術及保守治療選擇，例如物理治療、藥物治療或避免劇烈活動，可能對大部分輕微病例通常就有效果。在少數情況下，儘管進行了多次保守治療，但當疼痛持續存在、惡化，或對生活品質產生嚴重影響時，可以考慮脊椎側彎矯正手術。儘管考慮到有症狀的退化型脊椎側彎的病人族群多半於60歲以上，手術仍可一定程度改善症狀及生活品質，但仍需考量其他與年齡相關的風險因素，例如骨質疏鬆或心臟功能，作完整的評估。

 

怎樣的退化性脊椎側彎症狀需要就醫?

退化性脊椎側彎症狀會隨著時間的推移而惡化，並最終干擾日常活動。當脊椎退化和/或曲線彎曲發展到一定程度時，可能會開始發生以下情況：

• 神經根壓迫症狀：如果神經根受到壓迫，例如骨刺過度增生或神經孔狹窄，可能會出現神經根症狀。這些症狀可能包括背部的疼痛、刺痛、麻木和/或無力，且向下輻射到臀部、大腿、小腿和/或足部。在某些情況下，神經根疼痛會感覺灼熱或類似電到。通常只在身體的某一側感覺到神經根症狀。
• 神經性跛行：如果神經管腔狹窄，稱為「腰椎狹窄」，那麼受壓迫的神經可能會導致患者在行走時出現腿部疼痛和/或肌肉痙攣。通常，這種類型的疼痛會同時出現在雙腿上，並在人走了一段相對較短的距離後開始，例如一兩個街區。坐下幾乎可以立即緩解疼痛。一些患者報告說，向前彎曲或彎曲脊椎也可以減輕疼痛，這就是為什麼有些人發現上坡行走比下坡或平坦表面行走更不痛。病人會發現在購物車或步行器上前傾可以顯著減輕他們的疼痛或增加他們可以忍受的步行距離。然而，即使在休息或向前彎曲時，有時也會感覺到嚴重的神經性跛行。
• 嚴重的脊椎側彎或畸形。可能會導致患者前傾（也稱為脊椎後凸）、向側面傾斜，或常常兩者兼而有之。脊椎曲率的嚴重變化會導致平衡問題，而且脊椎的異常旋轉也可能開始產生肺臟、心臟、或其他內臟器官的問題。
• 退化型脊椎側彎很少影響或刺激脊髓或脊髓下方的馬尾神經束，但仍有少數的可能會導致嚴重的腿部無力或膀胱/腸道控制問題。

退化型脊椎側彎的治療

當退化型脊椎側彎出現症狀時，治療的主要目標是減輕疼痛和/或任何伴隨的神經症狀。初期治療並不傾向於矯正側彎曲線，雖然側彎可能是疼痛的主要原因，但初期曲線也不一定會至導致畸形的程度。大多數有症狀的退化性脊椎側彎病例可以通過醫療專業人員的指導進行非手術治療，像是藥物、復健等保守治療，多數病患可因此得到症狀的改善。但仍有少數病患，若無法經保守治療得到症狀的改善，甚至逐漸惡化，產生神經損傷，此類病患可能需專業醫師評估手術治療的必要性，而目前研究顯示，經脊椎側彎手術的矯正，可明顯改善病患的症狀和神經功能，提升生活品質。手術的方式可能因病患的狀況而異，需經過專業外科醫師的影像評估和檢查而制定手術方式。手術矯正在過去的十多年有非常大的進步，從傳統手術到新式的微創手術或混合手術的方式，都可以帶給病患相當大的進步，病患應與專門進行脊椎側彎矯正手術的醫師詳細討論，最適合且最有效的手術方式。

 

有哪些診斷工具和治療方法？

輕度至中度脊椎畸形在老年人中很常見，但也會影響50多歲及更年輕的成年人。常用診斷設備包括長節或整條脊椎的X光、電腦斷層、核磁共振。

 

成人輕度至中度脊椎畸形的治療取決於症狀的嚴重程度，而不是曲線的大小。通常建議先開始嘗試用保守治療的方式控制疼痛、物理復健治療和非手術的治療例如止痛藥物或注射。如果側彎嚴重，可能就需要進行矯正手術。手術前通常會嘗試使用保守治療3到6個月。但若出現“危險信號”，例如神經功能障礙，可能手術就要提前。

• 自我保健：使用正確的姿勢並保持脊椎的平衡很重要。如果吸煙或超重，應該戒菸和減重來減輕症狀。
• 骨密度檢查
• 物理治療：可加強背部、腿部和腹部的肌肉及核心肌群的力量以保護並穩定脊椎。如果要選擇運動的種類，游泳是對脊椎最好的選擇，鼓勵病人多多去游泳。
• 止痛藥物、硬膜外類固醇注射、小關節注射、輔具或背架。 

手術治療

若以上的保守治療都無效，可能需考慮手術治療。手術與否取決於症狀的嚴重程度、受影響的脊椎節段和變形的類型。有不同的骨融合技術和儀器設備的輔助可用於治療每個患者的特定情況。

手術的選擇包括:

• 單純微創減壓手術：如果脊椎側彎是輕微的並且導致某一節段的神經受壓，則可以僅在該節段進行微創神經減壓。
• 微創融合手術：患有椎間神經孔狹窄和脊椎側彎的患者，通常需要在椎骨塌陷變形和擠壓神經時進行融合以減壓神經並固定脊椎的少數節段，使脊椎骨融合。微創融合手術可以使椎骨恢復正確對齊，形成牢固的骨融合。
• 微創脊椎矯正手術：脊椎變形和側彎較為輕微的病患，可以使用微創手術的方法來矯正脊椎側彎。通常會使用「側位腰椎融合手術 (OLIF/XLIF)」合併微創骨釘的置入來進行脊椎側彎患者的矯正。這項新式的手術為脊椎側彎的患者帶來更微創的傷口，更少的出血，更佳更快的恢復，是美國近十年來脊椎手術最新、最大的進展，台北榮總在2018年將這項新術式引進台灣，以期用恢復期更短的方式治療脊椎側彎，讓脊椎側彎手術不再是患者畏懼的治療。微創脊椎側彎矯正手術也陸續的有新科技、新設備和新骨材自美國引進台灣，讓微創手術可以治療更為嚴重的脊椎側彎。
• 脊椎重建：最複雜嚴重的脊椎畸形和脊椎後凸、駝背通常需要做傳統的矯正手術。嚴重者可能須分階段手術，且進行切骨（截骨術）和用長節的骨釘固定以融合患處。

微創脊椎矯正手術

自2003年第一代後位微創腰椎融合術(MIS-TLIF)的創新發明以來，微創脊椎手術開始蓬勃發展。約十年前，新一代的側位微創腰椎融合手術在美國誕生，十年來已有大量醫師及病患選擇新一代側位微創腰椎融合手術治療腰椎退化性疾病。約五年前台北榮總神經外科開始引進此新式的側位微創腰椎融合手術，為病人帶來更優質的新式手術技術。新式的側位微創腰椎融合手術是主要讓神經外科醫師可以進行微創脊椎側彎矯正手術的關鍵。

腰椎融合是一項受醫學界認可，能很好治療腰椎退化性疾病的手術。傳統上，腰椎融合是從後背側進行手術，傳統開放性手術需要打開很大的傷口，對後背部肌肉軟組織的破壞大，會產生厲害的傷口疼痛，而背部傷口的疼痛常是病人害怕脊椎手術的主要原因之一。第一代後位微創腰椎融合術使用較傳統小的傷口，從後背部伸入一個管狀撐開器即可進行手術，但免不了仍會對後背部肌肉軟組織造成傷害，且由於神經解剖構造上的限制，手術的椎間盤切除面積和融合面只有新式側位微創腰椎融合手術的一半，能置放的脊椎支撐支架也比較小。

 

新一代的側位微創腰椎融合手術不再從後背部進行手術，取而代之從腰部側面，人體天然即有的後腹腔空間進入腰椎，對後背部的肌肉軟組織不會有所破壞，且由於沒有神經構造上的限制，椎間盤切除面積是舊式後位微創腰椎融合手術的兩倍，能置放的脊椎支撐支架大小也有兩倍，融合面積也加倍，以類似建築蓋大樓的觀念來看，兩倍的脊椎支撐支架就像兩倍大小的地基，提供更強、更穩定的脊椎生物力學強度。除了更好的生物力學強度和融合成功率，新一代的側位微創腰椎融合手術對現在脊椎手術醫學相當重視的脊椎曲線和平衡(spinal alignment)也有很好的矯正效果。透過新一代的側位微創腰椎融合手術和經皮骨釘的應用，以往某些脊椎側彎疾病，現在也可以使用微創手術治療，不一定非得要創造傳統大傷口。台北榮總同時導入電腦導航的設備應用在微創脊椎側彎矯正手術，使手術的安全性和骨釘置入的準確性都更加提升。目前以台北榮總經驗顯示，病患手術成果良好，傷口疼痛比起傳統手術改善良多，手術後相較傳統手術能較快下床活動，可縮短恢復及住院時間。

        

衛教專欄, 其他 靜態連結網址 引用 (0)

雷擊頭痛的診斷與治療

台北榮總 醫學研究部轉譯研究科/神經內科 陳世彬醫師

2023 三月 02

頭痛是一種相當常見的疾病，研究發現可能只有4％的人一輩子當中從來沒有頭痛過，絕大多數人的頭痛都是良性的原發性頭痛如偏頭痛或緊縮型頭痛，只有少數人的頭痛屬於較危險甚至可能致命的次發性頭痛。這些危險的頭痛當中最值得注意的一種，稱之為”雷擊頭痛”，一但遇到雷擊頭痛，一定要迅速就醫，因為背後的原因通常不單純，常常是可能會危及生命或產生嚴重併發症的成因。

何謂雷擊頭痛?

雷擊頭痛，顧名思義，指的是如雷擊般突然產生的爆炸般劇烈頭痛，頭痛在發作的一瞬間(通常在一分鐘內)即達到最嚴重程度。過去臨床醫師聽到這樣的頭痛表現，往往都會聯想到腦動脈瘤破裂所造成的蜘蛛網膜下腔出血，因為此病病患有1/3會在發作當下立即死亡，有1/3會留下嚴重後遺症，若未盡早處理，亦有相當高的機會短期內會再出血，是相當可怕的急重症。然而近年來的研究，發現還有許多其他疾病也可能造成雷擊頭痛，如腦出血、頸動脈或腦血管剝離、腦下垂體出血、顱內靜脈竇栓塞、自發性低腦壓等，也都是相當嚴重或危險的病，少數情況如腦部腫瘤(原發性或轉移性)造成高腦壓，也可能產生雷擊頭痛。還有一個最重要的鑑別診斷，叫做可逆性腦血管收縮症候群(RCVS)，根據我們的研究，RCVS可能是短期內反覆發作雷擊頭痛最重要也最常見的成因。排除了所有的可能鑑別診斷之後，也有少數病患完全沒查到任何成因，這些人的診斷就會被歸因在原發性雷擊頭痛。

有一些人偶爾會經歷一些像被電到一樣的時間極短的頭痛，這些只有短短幾秒鐘的頭痛，雖然也會很不舒服，一天內也會發作許多次，但這些頭痛如像原發性刺戳性頭痛(又稱冰錐痛)，本質上比較像神經痛，也通常是良性，跟本文提到的雷擊頭痛需要做區分。

 

可逆性腦血管收縮症候群

可逆性腦血管收縮症候群主要表現為反覆發作的雷擊頭痛，及血管攝影可見到腦血管節段性血管收縮，這些血管收縮之後會回復，所以稱為可逆性。這個疾病在2007年才被正式命名，所以大部分的醫師對它都相當陌生，然而它卻是雷擊頭痛除了蜘蛛網膜下腔出血外最需要想到的鑑別診斷。此病的盛行率還不清楚，但在台北榮總頭痛門診病患中估計約有1-2%的病患是此病，並非相當罕見。病患多以40-50歲上下的中年女性為主，男性病患則多在30-40歲之間發作。大部分的病患在發病期間都有很明顯的頭痛誘發因子，如用力上大號、用力搬重物、情緒激動、性行為高潮、劇烈咳嗽或洗澡等，在這些情況下一瞬間產生爆炸般的頭痛，而且在生病的2-3周內反覆發生，患者在短暫時期內一再承受突發性的劇烈頭痛，甚至恐懼於進行一些日常生活，如洗澡、排便等。發作有三分之一的人頭痛時會伴隨血壓急劇上升、少數病患合併有癲癇的發作，更重要的是，患者有較高的機會產生各式各樣的併發症，包括暫時性腦缺血、腦水腫或白質病變、 缺血性腦中風、腦表層微量蛛網膜下腔出血、腦出血等，可以說是一個既嚴重又危險的病。不少病患在確診前反覆至急診就醫，甚至接受許多侵入性檢查，不僅身心遭受鉅大痛苦，對醫療資源也是一大負荷。在西方國家，可逆性腦血管收縮症候群有近半都是使用血管收縮物質 (如大麻、古柯鹼、快樂丸、安非他命、選擇性血清素回收抑制劑、或交感神經促進劑如麻黃類藥物)所造成，也有一些是產褥期前後發生。在台灣則是以原發性為主，大部分病患都沒有找到特別的成因。

 

要如何進行鑑別診斷?

完整的病史詢問及神經學檢查對於鑑別診斷雷擊頭痛相當關鍵，因此，有經驗的醫師準確的判斷是最為重要。然而此病的鑑別診斷及確診常常相當仰賴精密的神經影像學檢查。若病患第一次表現出雷擊頭痛，必須立刻接受緊急的電腦斷層以排除動脈瘤破裂造成的蜘蛛網膜下腔出血，如果是微量出血有時電腦斷層不一定看得出來，需要考慮輔以腦脊髓液檢查或電腦斷層血管攝影幫助診斷或排除中樞神經系統的感染或發炎。若病患就診前已經發作多次的雷擊頭痛且無任何神經學症狀，特別是頸部僵硬或視乳突水腫等，或許也可考慮直接進行腦部磁振造影，並包括詳細的磁振造影動靜脈系統檢查，以排除蛛網膜下腔出血、腦出血、腦下垂體中風、未破裂的動脈瘤、動脈剝離、靜脈竇栓塞或自發性顱內低壓等雷擊頭痛可能原因。評估血管收縮的嚴重程度、及前述的RCVS各種併發症。然磁振造影受限於較長的檢查時間與排程，且並非所有醫院都有，不一定有機會可以很快做到，最重要還是需要醫師當場根據病患病況及手頭邊可以取得的資源做出最有利病患的判斷。

 

另外值得注意的是，目前推測RCVS的血管收縮可能先影響到較遠端的小血管，然後逐漸影響到近端的大血管。因此在疾病剛發作的前幾天，影像學檢查不一定能看到明顯的腦血管收縮，需要後續影像追蹤才能確定。所以一開始發病如果沒看到血管收縮並不表示可以排除RCVS。反之，此病之血管收縮多在發病後3-6個月可恢復，所以之後還需要追蹤影像判斷血管是否已經恢復正常。另外，腦血管超音波也是臨床醫師診斷及監測病患血管收縮很好的利器，台北榮總神經內科過去的研究也已經確立了判斷病患是否是容易產生中風的高危險族群的判斷指標。

 

治療選擇

雷擊頭痛的治療最重要的是針對病因處理，如果是動脈瘤破裂造成的蛛網膜下腔出血，就需要考慮動脈瘤手術或栓塞治療; 如果是動脈剝離，需要考慮採用抗血小板藥物或抗凝血劑，或甚至支架介入；若為靜脈竇栓塞，則需要抗凝血劑治療或融栓術；如果是自發性顱內低壓，需要做血液貼片或手術修補腦脊髓液滲漏處；如為腫瘤造成，則以腫瘤治療及降腦壓為主。因可能成因的疾病差異性大，還是需要專科醫師精準的判斷處理。

 

如果是診斷為可逆性腦血管收縮症候群，鈣離子阻斷劑特別是nimodipine目前被認為治療此病之首選藥物，約有六到八成的病人在口服或靜脈注射nimodipine後48小時內雷擊頭痛可以得到緩解;雖然nimodipine本身亦有擴張腦血管的作用，然其對RCVS之血管收縮的療效目前仍未確定。其他的鈣離子阻斷劑如nicardipine或verapmil也曾在某些個案報導發現有效，但病患最需要的治療，如前所述，一樣需要醫師的專業判斷。雖然此病之後會恢復，大多數的病人預後不錯，但仍有些病人留下永久性的神經學後遺症，所以還是要小心監測治療。此外，過去認為RCVS一輩子只會發作一次，但台北榮總頭痛研究團隊的長期追蹤研究發現: 10.7%的病人在追蹤過程中產生新的類似雷擊頭痛的急性嚴重頭痛，而其中的一半最後確診為RCVS復發。復發期間距離第一次發作為6-87個月不等，如果病患第一次RCVS病程中曾因性行為誘發雷擊頭痛發作，則之後產生RCVS復發的機會比其他病患高出5倍以上的風險。因此，長期追蹤此類病患有其必要，且臨床醫師亦應考慮告知病患復發的風險，若病患一旦產生新的嚴重劇烈頭痛，仍應迅速就醫。

 

結語

雷擊頭痛是最嚴重的頭痛類型，背後有許多可能的極危險的成因，特別是動脈瘤破裂造成的蜘蛛網膜下腔出血及可逆性腦血管收縮症候群，需要高度考慮。一旦發生，絕不可輕忽，一定要盡速就醫，儘早接受診治，避免產生不可逆的併發症。

衛教專欄, 其他 靜態連結網址 引用 (0)

被忽略的癌症患者高自殺風險（一）：哪種癌症自殺風險比較高？

保羅

2023 三月 02

1. 台灣癌症患者的自殺風險是否過高?

2023年中山醫科大學附屬醫院Kuo醫師分析2010 年至 2019 年期間，台灣頭頸癌患者和其他癌症患者與一般人群相比的自殺風險，並發表於「情感障礙雜誌 (Journal of Affective Disorders)」。結果發現，與非癌症組相比，頭頸癌組的自殺死亡風險高出3.89倍，遠高於其他癌症組的1.86倍 . 頭頸癌僅只有台灣第七高的全因死亡率風險，卻具有第二高的自殺死亡風險。從這一篇論文我們也推算出台灣的癌症患者的整體自殺風險，是一般人群的2.54倍。

事實上，在2017年台大公衛學院陳為堅教授和研究人員分析1985年至2009年全國癌症登記檔案資料庫，已經報告台灣整體癌症患者自殺的風險是一般人群的2.47倍，並且發表在「心理-腫瘤學(Psycho ‐ Oncology)」期刊上。

再來看看美國，美國埃默里大學羅林斯公共衛生學院 Hu博士 和美國癌症學會監測與健康研究主任Han博士，在2023年發表於「美國醫學會雜誌(JAMA)」的一項針對 2000 年到 2016 年間、來自 43 個州16,771,397 名癌症患者的心理健康資料分析，結果顯示在那段時間裡，將近 20,800 名癌症患者死於自殺，也顯示2000 年的自殺標準化死亡率(SMR)是一般人的1.67，到2016年降低到1.16倍。

又，2022年德國海德堡醫院Seliger醫學博士及其同事，進行一項包含美國、歐洲、澳大利亞和亞洲  2240 萬癌症患者的 28 項研究統合分析中，研究小組根據癌症預後、階段、地理區域和診斷後的時間等因素評估了自殺死亡的風險，在2022年發表於學術界頂尖雜誌「自然醫學」上。結果發現癌症患者的自殺風險幾乎是普通人群的兩倍，其中7項研究的綜合分析顯示美國癌症患者的自殺死亡率，與美國一般人群相比，風險較高，從1.52到4.74倍，平均是2.77倍。

台灣的癌症患者的自殺死亡率雖然略低於美國，但是近年來的自殺死亡率不減反增，這是不可忽視的問題！

2. 哪一種癌症自殺死亡率最高呢？

癌症治療的難、易和癌症的晚、末期，以及生活品質障礙的癌症患者，會影響到患者的自殺意念。

2017年台大公衛學院陳為堅教授的研究分析中也發現，以頭頸癌自殺風險最高，是一般人群的5.14倍，其次是食道癌，4.41倍；再次是肺癌、鼻咽癌、胰臟癌以及肝癌分別為4.00、3.80、3.45和2.92倍。2023年，中山醫科大學附屬醫院Kuo醫師分析資料顯示，食道癌自殺風險最高，是一般人群的4.35倍，其次是頭頸癌，3.89倍；再次是胰臟癌、乳癌、胃癌以及肺癌分別為3.07、2.69、2.40和2.21倍。癌症類型與自殺死亡風險的關係隨著時間以及治療的難易而變動的。最明顯的例子就是肺癌，標靶治療以及免疫治療的發展改變了肺癌的存活率。

美國埃默里大學羅林斯公共衛生學院 Hu博士的報告也顯示，在被診斷為癌症的個體中，在診斷後的前2年，預後不良和症狀負擔高的癌症，包括食道癌、口腔和咽部、胃癌、大腦和其他神經系統癌、肺和支氣管癌以及胰腺癌，分別增加了2.13、2.07、1.70、1.38、1.31和1.27倍的自殺風險。在診斷後 2 年或更長時間的隨訪中，患有長期生活品質障礙的癌症患者，如口腔癌和咽癌患者的自殺風險仍然最高，是一般普通人的1.51倍，其次是白血病，1.49倍；女性乳癌，1.24倍；子宮癌，1.17倍和膀胱癌，1.13倍。

--德國Seliger醫學博士的統合分析發現，已知5年存活率超過90%，例如甲狀腺癌、非轉移性黑色素瘤和非黑色素瘤皮膚癌、攝護腺癌和睾丸癌的自殺率最低，癌症患者的自殺死亡率只增加了50%。 

然而，對於5年存活率低於50%的預後不良癌症，包括肝癌和膽道系統癌、胃癌、頭頸癌、中樞神經系統癌、胰腺癌和食道癌以及間皮瘤，自殺死亡率最高，分別是3.13、2.42、2.87、3.15、3.14、6.42、6.01及13.07，平均約高出3.53 倍。

3. 癌症患者自殺的死亡風險是否與診斷後的時間推移有關？

台大公衛學院陳為堅教授和研究人員分析報告顯示，被告知罹癌的第一年，受到心理、經濟壓力等影響，標準化死亡比率為一般民眾的5.5倍，自殺風險最高；在初步診斷後的第2年內為一般人群的3.43倍。

而美國Hu博士的報告，在癌症診斷後的前6個月內觀察到最高的自殺風險，是一般普通人的7.19倍，6到11個月為5.60倍，第二年是4.18倍，隨著診斷時間的推移而降低。 直到癌症診斷後5 年，該風險仍然高於一般人群，5年以後才跟一般人一樣。

2022年德國海德堡醫院Seliger醫學博士及其同事進行一項統合分析中顯示，第一年內以及第一年以後的癌症患者自殺死亡率分別為3.03和1.39，第一年風險最高。

總而言之，在診斷後的1、2年內癌症病患的自殺死亡率最高，這些研究結果顯示了在癌症診斷後和治療期間，腫瘤學家、心理腫瘤學家和專業醫療護理人員盡可能早期接觸病患，並特別關注那些具有較高自殺風險的病患。

抗癌新知, 其他 靜態連結網址 引用 (0)

癌症病人的心理照護

東吳大學 心理系 王韋婷副教授

2023 二月 23

癌症帶來的壓力

罹患癌症是一場天崩地裂的心理地震，過去心理學家以『創傷』形容癌症患者的心理狀態，但現在心理學家更多的是以『憂懼』形容癌症患者的心情，沒錯！癌症對一個人的心理衝擊是很大的，回不到過去以前的那個我，還要與未來的不確定共處，就是罹癌後複雜的心情。

罹癌後的壓力是累積的，確診已經夠可怕了，手術的選擇、化療造成的副作用，就算這一連串治療都做完了，終於從醫院畢業了，回到日常生活中，也不再是以前的那個自己，要重新找到新的生活方式、新的自我定位。這裡每一個階段，患者都承受著非罹癌者難以體會的劇烈震盪。

 

心理健康影響免疫功能

研究顯示心理狀態會影響到免疫力，負向情緒太多、太頻繁，會造成壓力，而壓力會啟動壓力賀爾蒙（腎上腺素、正腎上腺素、皮質醇），長期累積的壓力賀爾蒙會透過發炎反應，降低免疫力，而這正是抗癌期間最需要的身體防禦—免疫系統。很不幸的是，不只是癌症治療在削弱我們的免疫力，我們的情緒亦會火上澆油，讓免疫力被破壞。近期話題最高，2020年刊載在<JAMA Psychiatry> JAMA精神病學期刊的研究，統整了56個研究，對象多達四千人，做出這樣的結論—心理治療可以強化免疫系統的功能！這也間接說明了壓力會影響一個人的免疫功能，減輕壓力的心理介入可以有效的保護免疫系統。

 

這並不是說所有癌症患者都要接受心理治療，我在2018年發表在<Journal of Psychosomatic Research>心身研究期刊的研究就發現，心理治療是在有必要的時候才派上用場，像是心情特別沮喪的人、罹癌後一直處在驚覺狀態、放鬆不下來的人。對於所有癌症患者，我們可以靠「安靜能繫望」的方法，減緩壓力、調適心情。

 

『安』︰安全感與生存的安頓

幫助你安頓身心安全的方法就是接受正規治療、提升醫病溝通、瞭解自己的狀況。

 

與你的醫療團對保持積極的溝通，讓他們知道你想知道的資訊、你希望參與治療決策的程度。這些會提升你對治療的信心，以及跟醫療團隊配合的意願。

 

可以從正規的管道（你的醫療團隊、正確的最新的官方資訊）獲取癌症相關資訊，讓你對自己的病情與治療方式有更好的瞭解。切忌不要道聽途說，有些癌友因為聽到別人治療後狀況不好，就不敢接受正規治療，去尋求偏方解藥，導致延誤的治療的最佳時機。因此，接收癌症相關資訊，剛剛好就好，接受適量而正確的疾病資訊，避免暴露過多雜亂不安的訊息，加深恐懼感。

 

『靜』：讓自己心情平靜穩定

善用各種紓壓方式幫助自己平靜與穩定。有許多放鬆技巧非常實用，像是深呼吸、聽音樂、泡澡、做瑜珈、冥想、寫心情日記、做自己有興趣的事，找到一些可以讓自己感覺放鬆的方式（不要只有一種），讓自己可以在『比較多』時間保持心情的放鬆。如果你有信仰，宗教儀式、禱告或念經，也是很好的方式。如果你想練習放鬆技巧，可以掃描本文所附的QRcode，一起來練習身體與心靈的放鬆技巧。

 

這並不是要你壓抑情緒，或者批評自己的脆弱，面對癌症與後續治療，負向情緒是自然的，你可能會恐懼、焦慮、擔憂、憂鬱、沮喪、生氣、自責，這些都是自然的反應，接納自己的情緒，沒有人天生知道怎麼應付罹癌的心情，因此任何時刻，我們都在學習與負向情緒共處，不要評價自己做得好不好，只問怎麼讓自己更舒坦、自在、放下。

 

還有一個很重要的事情，好好休息、睡好覺是對免疫功能最好的良藥，如果你有睡眠問題，那就積極的解決它，包含尋求專業協助。

 

『能』﹕提升自我效能感—調整想法、改變目標

心情決定於我們的想法，可是我們的腦筋都是很固執的，常常只看到事情的一面，看不到另外一面。遇到癌症這種不可控的情況，如果你的想法還是停在負面的解讀，就會讓自己心情起起伏伏，這時候用正向的眼睛去看待發生在自己身上的事，是有智慧的因應之道。多數癌症患者都很怕化學治療前的白血球指數太低，我有一個病人很特別，他說『當我又被宣判血球指數太低時，我告訴自己，這代表化療藥效發揮得很好。』因為這樣想，所以他也就坦然的接受自己不能外出、要打小白針等，很多人會很沮喪的歷程。換一個想法另有一片天，這可是難得的智慧。

 

把重心放在自己可以做好的事，特別是自己感興趣而且可以掌握的活動，讓自己內心有喜悅的感覺，並且肯定自己。如果我們都把重心放在癌症不可控的層面，像是血球指數、副作用的嚴重度、復發與否，我們就會一直感到焦慮。即使無法控制的因素很多，我們一定仍可找到可掌握的事，例如提升免疫力的飲食，配合治療。有位癌友告訴我，確診之後他被迫留職停薪，他相當沮喪，覺得自己很無能；後來想到『我何不利用這段治療期間，做我以前想做但沒有時間做的事，老天爺不就是在叫我放假嗎？』因此他找回自己對繪畫的興趣，開始學作畫，從繪畫中抒發自己的罹癌心情。也有癌友把自己的抗癌日記點滴記錄下來，用來鼓勵其他罹癌的人。這些具體明確的行動，都在幫助我們找到新的人生目標。

 

『繫』︰保持與他人的聯繫、終結孤單

拜科技所賜，就算你怕接觸感染，仍可透過遠距的聯繫方式，維持跟親朋好友的聯繫，讓他人有機會給你關心打氣，不要自己一人承受痛苦的情緒。

當然，很多癌友會擔心給家人朋友增加負擔，或擔心家中長輩會無法承受這樣的事情，因此選擇不講，隱瞞自己罹癌的事實。維持與外在的聯繫並不在於有多少人知道，而是聯繫能夠讓你安心的人，讓他們知道他們可以如何協助你，不論是物質上的需求（如，幫忙照顧小孩、交通接送）或是心靈需求（傾聽、宣洩、安慰、鼓勵、減少孤寂感），適時的讓他們知道。

 

『望』﹕灌注希望

痛苦會過去，保持著對未來的希望，規劃短期或階段性的目標，讓自己懷抱著美好心情，以渡過難關。例如，你可以期待著這個治療做完你可以做些什麼、或甚至是今天的治療做完，可以做些什麼開心的事。希望感是預測癌症預後的重要因素，灌注希望不一定要很大，一點微小的願望，都是很好的良藥。

 

研究發現以認知行為為基礎的心理治療最能有效提升免疫力，而「安靜能繫望」的方法就是基於這樣的技巧，因此你不必靠心理治療也可以透過上述方法，安頓自己的身心、提升免疫功能。當然，如果壓力或負向情緒已不堪重負，尋求專業協助可以讓你及早得到有效的幫助。要記得，身心反應是相互影響的，有好的心態面對疾病，在精神上感覺更好時，也就有更好的身體健康。

 

影響癌後生活品質的重要因素

我在2010-2012年針對300多位乳癌患者進行了兩年的心理狀況追蹤，這個研究有一項令人訝異的發現，患者的生活品質與情緒困擾跟癌症期別、手術方式、有沒有化療、有沒有賀爾蒙治療都沒有關係，這些代表癌症嚴重度或副作用程度的因素都不是決定一位乳癌患者過得好不好的因素，反而是積極正面面對癌症的態度、正向思考對乳癌患者的生活品質影響最大。這告訴我們，不管你得到哪一類乳癌、或是第幾期，心裡面的難受都是一樣的，需要面對的挑戰程度也是一樣的，重要的是，你如何面對。

 

五年後，我訪談了同樣這些乳癌患者，他們的生命故事裡面充滿了從抗癌學到的智慧有人更珍惜家人的感情；有人更知道自己不必在乎不重要的人；有人有更大的慈悲心；把自己的抗癌經驗轉為幫助別人的實際行動；有人更珍惜生活的每一天、渺小的生活小確幸，更能夠欣賞沿路的風景；有人對生命有新的看法、有更不凡的生命哲學；有人轉換了人生的道路、找到新的方向、重新排列生命中的優先順序。有人覺得自己變得更堅強、更有韌性，面對困難更有能力去解決。我們稱這些經驗為『創傷後成長』，就是在重大生命事件之後，接受了事情負面的影響，從中形成自己的正向改變，華人的古老智慧—不經一番寒徹骨，焉得梅花撲鼻香，大概就是這個意思。

健康與疾病並不是絕對的，是相對的，沒有什麼叫作『完全健康』，每個人都要學習與不聽話的身體共處，希望你也有能力讓自己心理自在、自由舒適。

衛教專欄, 其他 靜態連結網址 引用 (0)

糖尿病病患的癌症死亡風險被忽略了

保羅

2023 二月 23

一直以來都認為糖尿病病患的首要任務是預防心血管疾病，但是因為病患長時間暴露在血糖和胰島素濃度升高，胰島素阻抗和慢性炎症都是潛在的致癌生物學機制。

一些文獻顯示糖尿病患者死亡的主要原因已經從心血管疾病轉變成癌症，尤其是對於一些老年人和某些癌症如胰臟癌等。然而，糖尿病引發癌症的風險往往被忽視了。

英國萊斯特大學萊斯特糖尿病研究中心 Suping Ling博士所領導的研究團隊使用「臨床實踐研究數據鏈（CPRD）」的資料庫，從1998年至2018年分析這20年間糖尿病病患心臟血管疾病及癌症的變化，最近發表在《歐洲糖尿病研究學會期刊》（Diabetologia）上。

這一項研究一共收納了137,804名受試者，根據年齡、性別、肥胖和抽菸狀況的比例，來分析全因死亡率、全癌症死亡率和癌症特異性死亡率的趨勢，平均追蹤時間是8.4年。

結果發現糖尿病病患比普通人群增加了18%癌症死亡率；從個別癌症來看，結直腸癌、胰臟癌、肝癌和子宮內膜癌等四種癌症的死亡率是普通人群中的兩倍多，而肺癌只增加了4%。

乳癌雖然也只增加了9%，但是值得注意的是罹患糖尿病的年輕女性的乳癌死亡率每年上升4.1%，因此建議可以將乳癌篩檢擴展到罹患糖尿病的年輕女性。

在死亡率變化趨勢方面，在8.4年的追蹤期內，糖尿病的所有年齡的全因死亡率都有所下降，55歲和65歲的癌症死亡率每年分別下降 1.4% 和 0.2%；但是75歲和85歲老年人的癌症死亡率平均每年分別增加1.2%和1.6%。在所有年齡的胰臟癌、肝癌和肺癌、大多數年齡的結直腸癌及較年長的攝護腺癌和子宮內膜癌的死亡率都呈現持續上升趨勢。

研究人員發現了癌症死亡率上升的影響最大的因子是體重，身體質量指數（Body Mass Index，BMI）在35以上的肥胖症者每年成長率最高，達5.8%，而BMI在25以下正常者的糖尿病病患平均只增加了 0.7%。

雖然在整個研究期間女性的癌症死亡率較低，但是女性癌症死亡率平均每年增加1.5%，而男性每年只增加1.0%。在2014年以前兩者的全癌症死亡率差距都在縮小，不過在2014年後因女性的全癌症死亡率相對的降低，而兩者的差距再度擴大。

從抽菸狀況來看，戒菸者或仍在抽菸者分別增加了0.6%和3.4%的癌症死亡率，並且呈現上升趨勢，而不抽菸者反而降低了1.4%。

總而言之，從這一項為期20年的人口研究發現癌症似乎已經超過心血管疾病，成為糖尿病成人病患死亡的主要原因，糖尿病病患癌症預防策略應該與預防心血管疾病獲得同樣程度的關注，特別是對於老年人和某些癌症，如肝癌、結直腸癌和胰臟癌等，會面臨更高的癌症死亡風險。病患應該注重身體活動、保持健康體重、適當飲食習慣、戒菸等，來預防癌症和心血管疾病。

抗癌新知, 其他 靜態連結網址 引用 (0)

大腸鏡檢查到底要間隔多久？

保羅

2023 二月 23

結直腸癌是美國癌症死亡的第二大死因，也是台灣第三位，但是它也是最可以預防的癌症之一，有最有效的篩檢，像是可以檢測早期疾病的大腸鏡檢查，能夠降低結直腸癌的死亡率。

目前美國篩檢指引建議是對45至75歲的成年人進行結直腸癌篩檢，讓更多癌症在越年輕時就被診斷出來，如果篩檢結果是陰性，那在10年內不需要再進行一次篩檢。

目前是推薦每隔10年就進行一次大腸鏡檢查可以預防和早期發現結直腸癌，如果美國政府鼓勵全民篩檢，這會不會增加政府醫療負擔和成本，是否可以延長？台灣也因為健保無法負擔因此沒有進行使用大腸鏡來做篩檢。然而大腸鏡檢查結果陰性後10年或更長時間進行的結腸鏡檢查結果的證據很少，目前還不知道大腸鏡篩檢間隔是不是可以延長。

美國預防服務工作組（US Preventive Services Task Force）Douglas Owens博士和MD Anderson癌症中心胃腸道腫瘤學教授Robert Bresalier博士希望能有更多關於延長篩檢間隔的研究。

為了回答這個問題，海德堡德國癌症研究中心的Thomas Heisser和他的同事進行一項研究，收納2013年至2019年在德國120,298名65歲及以上重複接受大腸鏡篩檢受試者，其中60.1%是女性，在大腸鏡檢查陰性篩檢後≥10年評估了晚期結直腸腫瘤的發生率。並且研究結果與同時期125萬沒有罹患結直腸腫瘤的大腸鏡篩檢者進行了比較。收納的對象是平均風險成年人，沒有任何胃腸道癥狀或結腸息肉或結腸癌家族史者。這項研究發表在最近的《美國醫學會內科雜誌》（JAMA Internal Medicine）中。

在研究中發現在大腸鏡篩檢陰性10年後，女性和男性的晚期腫瘤患病率為3.6%和5.2%，女性晚期腫瘤的發生率比男性至少低40%。對75歲以下進行的重複結腸鏡篩檢的比例很低。

在14年或更長時間前大腸鏡篩檢呈陰性的病患中，女性和男性的晚期腫瘤發生率逐漸增加到4.9%和6.6%，在所有125萬沒有罹患結直腸腫瘤者的大腸鏡篩檢的腫瘤發生率分別是7.1% 和11.6%，也就是說即使晚了4年接受篩檢，晚期腫瘤的發生率還是降低了40%到50%。

因此從研究結果來看目前大腸鏡篩檢的10年篩檢間隔是安全的，對於沒有胃腸道癥狀的女性和年輕人可以延長篩檢間隔或其期間可以選擇侵入性較小的方法，像是糞便檢查就可以了。

不過這項研究沒有評估其他風險因素，例如不健康的飲食習慣、肥胖和抽菸等，這些因子可能會使癌症發生率超過年齡和性別，因此這項研究不一定適合台灣，只能作為參考，因為台灣的結直腸癌的發生年齡越來越年輕，加上不健康的飲食習慣、飲酒、抽菸等，都是會增加發生結直腸癌的因子。所以還是不要間隔10年才接受篩檢，即使是沒有任何症狀、沒有家族史者。

抗癌新知, 大腸癌 靜態連結網址 引用 (0)