重粒子放射治療的原理，與其他放射線治療有甚麼不同?

臺北榮總 重粒子及放射腫瘤部 康鈺玫主治醫師

2023 七月 21

癌症是現今人類社會及健康最大的威脅。從西元1982年以來，因人口老化、飲食習慣、壓力以及環境等多項因素，癌症躍升為臺灣死亡原因的榜首。癌症不但致死率高，漫長而辛苦的治療也往往導致病人和家屬沉重的負擔。手術、藥物治療和放射治療，是癌症治療的三大支柱。隨著時代演進和科技進步，許多新的癌症治療方式陸續出現，而重粒子則是其中最具有潛力的治療之一。

放射線治療是癌症治療的主要方法之一，而粒子治療則是近年來最熱烈被討論的新型抗癌武器。西元1977至1992年期間，美國加州勞倫斯伯克利國家實驗室開始發展評估重粒子治療。西元1993年，日本國立放射線醫學總合研究所(NIRS)成功開發出第一台醫療用碳粒子加速裝置HIMAC (Heavy-Ion Medical Accelerator in Chiba)。直至現今，在日本、德國、義大利、中國…等共有十三處運作中的重粒子中心，超過萬人受惠於重粒子治療，而美國、澳洲、南韓也正積極籌備發展重粒子中心。臺北榮民總醫院將於2023年5月，由日本引進重粒子治療，並成為全世界第十四座重粒子治療中心，補齊台灣癌症放射治療的缺口，讓台灣民眾免赴國外接受重粒子放射治療。重粒子治療，其實廣泛地包含非質子的許多研究中的粒子治療，如氧、氖、氦粒子治療等等，而本文章所討論的重粒子治療，將以已經運用於臨床治療的碳粒子治療為主要討論對象。

 

重粒子放射治療的原理，與其他放射線治療究竟有甚麼不同呢?以下列出重粒子治療其特殊之處:

 

一、獨特的放射物理特性布拉格峰，重粒子治療猶如深水炸彈，可減少正常組織之劑量以及副作用

傳統放射治療，主要是以高能的X光治療為主，隨著科技的進步，光子治療從傳統的2D治療，演化到3D治療，到目前普遍使用的強度調控放射治療（IMRT）。一路的演進已經將放射治療的副作用降低許多，並且由於正常組織副作用可耐受，給予腫瘤的劑量也可以逐漸調高，也漸漸增加腫瘤的控制率。

 

傳統的光子治療(Photons)其放射線物理特性如圖一的黑色線條，此圖示引用至文獻Simoni, M. D., et al. (2020)，代表了不同種類的放射線進入人體體表後衰變的模式。傳統的光子治療進入人體體表後，會先經過一段增建區，劑量在0.5-3cm會逐漸累積達100%的劑量，之後隨著組織深度而漸衰減。因此，若我們需要治療的部位位於身體較深的腫瘤時，就需用多個角度來分散體表的劑量，否則皮膚可能會產生嚴重的副作用而使病人無法耐受。

 

而圖一標註的質子(Protons)以及重粒子(Carbon Ions)，則有「布拉格峰」的物理特性，射束進入體表後會維持低劑量，直到一定深度才釋放最大能量而降到最低。而我們可以利用技術調整釋放能量的地點，製造一個加寬布拉格峰(spread-out Bragg peak, SOBP)，此時的粒子射束猶如深水炸彈，維持著治療腫瘤區域高劑量，但腫瘤前後正常組織低劑量的特性。較傳統光子治療來說，可大幅降低腫瘤附近重要的組織器官的傷害。且由於這樣的特性，粒子治療相較傳統光子治療而言，只需要少數的角度即可達到相同的治療效果，較少的角度可以減少放射線低劑量的散射區域。過去的文獻也支持，重粒子放射治療相較於傳統光子治療可以顯著地減低放射線引發二次癌症的風險，就目前文獻而言導致二次癌症的風險與一般只接受開刀的病患無異。

二、側向散射小，更能保護危急器官

回到圖一，我們可以看到雖然質子和重粒子皆有布拉格峰，重粒子的布拉格峰較質子而言要更為尖銳，在更短的距離完成能量釋放並降到最低。而此項特性，造就了重粒子的側向散射比質子更小。側向散射，是指射束通過時側向正常組織高劑量降到低劑量的範圍。若是有一些腫瘤剛好位於危急器官旁(如視神經、腦幹、腸胃道等等)，如欲保護正常組織的功能和減低副作用，重粒子就有更好的治療優勢和機會可以保全正常組織功能。

三、相對生物效應強，不怕腫瘤缺氧環境

重粒子相較於質子或光子，有更強的相對生物效應Relative biological effectiveness (RBE)。重粒子為高能線性能量轉移(Linear energy transfer，LET)的粒子；高線性能量轉移，意為電離粒子轉移到介質每單位距離的能量較高。一般來說，質子的生物效應約為光子的1.1倍，而重粒子約為光子的2-3倍。高線性能量轉移的粒子照射過可以造成較強的相對生物效應，使治療過後的癌細胞DNA受到難以恢復的破壞，較無修復的機會，增強腫瘤控制。

 

另外，一般傳統的光子放射治療，大多使用間接效應來進行腫瘤細胞的毒殺。光子治療大多先游離照射目標體內的水，產生游離基來破壞腫瘤的DNA。在間接效應模式下，若腫瘤的DNA斷端沒有氧氣來固定時，腫瘤的DNA會在短時間內很快的修復，造成腫瘤的放射線抗性，導致治療效果變差，這也是為什麼缺氧環境下的腫瘤，其放射線治療成效差的主因。而重粒子治療所使用的腫瘤DNA的毒殺效應，大多是使用直接效應，不須透過水，重離子直接將腫瘤DNA撞斷的毒殺效果。因此有沒有氧氣對於重粒子治療的效果差異不大，所以重粒子治療較不受缺氧細胞或是癌症幹細胞的影響，可以治療放射線難治腫瘤，例如肉瘤、胰臟癌、黑色素瘤、唾液腺腫瘤、腺癌…等。

四、適合寡次治療，減少病患往來醫院之辛勞

傳統的光子治療因在輻射生物學上，劑量和細胞存活率為一條有曲度的曲線，在臨床治療上，由於正常組織的修復比腫瘤組織快，我們常使用多次的分次治療，來拉開腫瘤和正常組織之間的治療差異。重粒子治療在輻射生物學上，劑量和細胞存活率為一條斜直線，其保護正常組織的特性為布拉格峰物理特性，分不分次對重粒子治療來說幾乎沒有差異，因此重粒子治療非常適合做寡次治療。

   重粒子治療目前常用治療次數約介於1次到20次不等。其中最寡次的為早期週邊性肺癌，於日本可以執行最短1次的重粒子放射治療；肝癌治療依照部位風險不同治療次數約在2次到12次之間；攝護腺癌及胰臟癌治療次數約12次；頭頸癌及骨肉瘤大多治療16次；目前婦癌治療時間較久約為20次。一周4-5次的治療，病人大多需要3-4周即可完成療程。和現行的光子治療動輒25-40次，約一個半到兩個月的時間來說，可以減少病患往來醫院之辛勞與時間的負擔。

五、重粒子在細胞實驗以及動物實驗上，可增加免疫反應，減低腫瘤侵襲及轉移機會

過去科學家曾使用光子及重粒子來做胰臟癌細胞的治療，發現照過重粒子的細胞，其腫瘤細胞的侵犯性和轉移性都比傳統光子治療要低。另一篇文獻使用小老鼠模型，在小老鼠的左腿和右腿各種上骨肉瘤，使用光子或重粒子照其中一隻腳的腫瘤，並合併免疫藥物，實驗發現使用重粒子照射的老鼠，在其沒有照射到的腳的腫瘤，竟有64%的腫瘤完全反應率(complete response)，相較於光子照射其完全反應率統計學上顯著地較高。另外一個小老鼠的研究，使用骨肉瘤種在小老鼠腿上，使用重粒子和光子照射，發現單用重粒子照射後小老鼠肺部轉移的機率統計上的顯著地比光子治療要低，有減低遠端轉移的效果。雖然這些研究皆僅於細胞和動物實驗上，目前尚未有人體試驗的結果，但這的確代表重粒子於生物學上有增進免疫反應和減低遠端轉移的潛力，值得我們繼續研究與探討。

經過長期的規劃，在2016年1月臺北榮民總醫院獲得衛生福利部同意重粒子擴建計畫，宣布興建總預算高達42億元的「重粒子癌症治療中心」。經費有賴於社會善心人士捐贈，及院內自籌作為機器申購經費。在2018年2月決標確定採用日立(Hitachi)公司最新的緊緻型重粒子放射治療系統。於2019年1月正式動土興建地下1層、地上4層的「重粒子癌症治療中心」；建築2020年已於6月完工，經過重粒子治療機裝修與品質測驗，在2022年6月到9月已正式完成6例病患的臨床試驗治療，預計於2023年5月治療中心正式開幕。我們誠心期盼這潛力和威力都驚人的重粒子治療持續發展與成長，帶給國內罹癌病患和其家庭更多治癒癌症與延長生命的希望。

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睡眠習慣會影響食道癌的風險嗎？

保羅

2023 七月 20

生活方式會影響食道癌的風險，東方人跟西方人不同，西方人是不是還有其他的因素呢？最近一項研究顯示原來睡眠品質也有關係！

美國密蘇里州聖路易斯華盛頓大學醫學院Cao博士注意到以前的研究，發現巴雷斯特食道症患者會增加阻塞性睡眠呼吸暫時中止的風險，而巴雷斯特食道症會導致食道癌，激起好奇心研究睡眠與食道癌的關係。

研究團隊進行一項前瞻性研究，分析英國生物銀行（2006-2016）393,114名受試者的睡眠行為，包括時間類型，每天睡眠小於6小時或超過9小時的持續時間，白天小睡，白天嗜睡，打鼾和失眠等，分別歸類為睡眠良好 (沒有不健康睡眠行為)，中等(其中的一種不健康睡眠行為) 和不良 (兩種或兩種以上不健康睡眠行為)，探討其與食道癌風險之間的關聯。

研究追蹤長達10年，期間有294名受試者患上了「食道腺癌」，95名被診斷出患有「食道鱗狀細胞癌」。該研究於5月16日發表在「癌症、流行病學生物標誌物和預防」上。

臨床研究數據顯示：

・根據綜合睡眠評分

 與睡眠良好的個案相比，中等睡眠的人「食道腺癌」風險增加了47%，睡眠不良的人的風險增加了87%。

・睡眠時間

與每晚睡7小時“標準”的人相比，睡眠過多和過少都是有風險的：每晚睡眠超過9小時的人在2年或更長時間後患「食道腺癌」的風險增加一倍。

相反的，連續 2 年每晚睡眠時間少於 6 小時的人，被診斷為 「食道腺癌」 的可能性增加 21%，患「食道鱗狀細胞癌」 的可能性增加 63%。

・白天睡眠

那些「有時」白天小睡的人患「食道腺癌」的風險增加了36%；而那些“通常”在白天經歷嗜睡的人，在2年後患「食道鱗狀細胞癌」的風險增加了一倍。

・睡眠型

與「早起的人」相比，成為「晚起的人」會使「食道腺癌」的風險增加32%，而夜貓子患「食道鱗狀細胞癌」的風險幾乎增加了兩倍。

不過，打鼾和失眠均不影響任何一種食道癌的風險。

在這項前瞻性研究顯示，晚間睡眠型、每天睡眠小於6小時或超過9小時、白天小睡和嗜睡，與食道癌風險增加有關。風險升高主要見於「食道腺癌」，而與遺傳風險無關。推測這些不健康的睡眠行為可能會破壞晝夜節律和損害免疫功能，導致對食道癌的易感性增加。

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放射治療在癌症安寧緩和的角色

三軍總醫院 放射腫瘤部 沈伯鍵醫師、林群書主任

2023 七月 14

放射治療俗稱電療，可以用來治療許多種類的癌症，也可以用來減輕癌症引起的症狀和改善生活品質。醫療上，我們是將高能量的電子、光子、質子、重粒子或其他粒子束，並將它們聚焦到癌細胞所在的部位。這些粒子束可以穿透皮膚和組織，並在癌細胞處釋放能量。這樣就可以損傷癌細胞的DNA，使它們無法正常分裂和生長，最終死亡。同時，放射治療也會影響正常細胞；儘管也會使正常組織受到傷害造成一些副作用，但正常細胞有較強的修復能力，隨著時間大多可以恢復。

 

安寧緩和醫療是一種專門針對末期病人和其家屬的全人照顧模式，目的是在生命最後階段，提供舒緩身心靈的服務，讓病人能有尊嚴地活到最後一刻，也讓家屬能得到支持和輔導。安寧緩和醫療不是放棄治療，也不是加速死亡，而是在難以治癒的情況下，以改善生活品質和減少苦難為目標。

在1964年，Parker醫師提出了新的緩和性放療準則：當治療的初衷是緩和性治療時，治療所導致的嚴重副作用是不能被接受的。並且，治療總體時間必須縮短，花費必須降至最低，而治療的方便性也必須被考慮在內。換句話說，緩和性放療必須更加注重患者的感受和生活品質，同時也不能帶來太多的併發症或醫療外的負擔。

 

癌症安寧比較常使用的方式是體外放射治療，通常需要周一到周五每天進行一次放射治療，一個星期做五天，每個療程約持續1-3周。每次治療大約需要花費5-10分鐘左右，過程中病人只需安靜的躺在治療床上，直線加速器會透過旋轉從各角度將放射線聚焦到需要治療的部位。接受治療的過程中，病人並不會有任何疼痛、不適的感覺，就如同做電腦斷層或拍x光(台語：照電光)一樣，實際上並不會感覺被電到。緩和性放射治療不是以根除癌細胞或延長壽命為目的，而是著重於控制癌細胞的生長或減少其對周圍組織或器官造成的壓迫或併發症。不只應用在轉移性病灶的症狀緩解，對原發性病灶導致的症狀也可以有效控制，以下分別說明。

 

原發性病灶造成的症狀如下：

• 肺癌：緩解在局部晚期或轉移性非小細胞肺癌引起的胸部症狀，例如喘、咳血、吞嚥困難、胸痛或上腔靜脈症候群(臉部、頸部、胸部、手臂和手部腫脹、呼吸急促和頭痛)。目前研究認為，30格雷分10次的放射治療就能提供適當的症狀緩解。對於預期存活時間較短、身體狀況較差或交通不便的患者，可以考慮20格雷分五次的計畫。
• 肝膽腸胃道癌症：對於腸胃道腫瘤的緩和治療目標是維持腸胃道暢通，以解除不適症狀。這些症狀可能包括吞嚥困難、排便不順、黃疸(如膽道腫瘤壓迫造成的膽管阻塞)、疼痛、潰瘍、出血、壓迫感等等。
• 乳癌：在晚期或局部復發乳癌中，腫瘤可能已經從乳房侵犯到附近組織或器官，或是在治療後反覆長出來。這種情況下，放射治療可以緩解症狀，如腫脹、皮膚潰瘍和出血。常見的劑量為30格雷(*格雷為放射治療劑量單位)分10次治療。
• 生殖泌尿道癌症：泌尿道腫瘤引起的症狀包括泌尿道感染、頻尿、血尿、尿痛或尿滯留。全身性治療方法包括針對攝護腺的抗賀爾蒙藥物或是對膀胱癌的化學治療，但是加入緩和性放療可以更有效地改善出血、疼痛和阻塞等局部症狀。在婦癌，放療也可以減緩晚期或無法手術的子宮頸癌和內膜癌的出血。

 

至於遠端轉移常造成的症狀例如：

• 骨轉移：常見容易骨頭轉移的癌症包括乳癌、肺癌和攝護腺癌等。除了引起疼痛外，骨轉移如果沒有即使處理，可能導致病理性骨折。治療骨轉移時，放射治療可以與止痛藥物、外科手術固定或骨轉移藥物(如雙磷酸鹽類)等方法合併使用，以獲得最佳的疼痛控制效果。研究顯示，在三到四周的放療後，約四分之三的病患可以獲得部分疼痛減輕，三分之一到四分之一的病患疼痛感可以完全消失。且即使對於同一部位進行第二次放射治療，仍約有一半的病患仍然可以獲得改善。骨轉移放療的計畫有多種，可根據病患的具體情況，包括病情的嚴重程度、預期壽命、年齡和身體狀況等因素進行評估和選擇。包括30格雷分10-15次、24格雷分6次、20格雷分5次以及8格雷單次治療。
• 脊髓壓迫： 這通常是由於轉移到脊椎骨的腫瘤往脊髓方向侵犯所造成的，屬於腫瘤急症。當病人出現神經學症狀，如肢體無力、感覺喪失、失禁等，應該在24小時內盡快進行減壓處理，才有機會最大限度地恢復神經功能。第一步可以先給予類固醇，以減少脊髓腫脹。接著評估外科手術和/或放射治療介入。手術減壓有助於病人恢復行動能力，但對於年齡較大、身體狀況較差或慢性疾病較多的病人，手術的風險可能較高。至於脊髓壓迫的放射治療計畫是30格雷分10次，一個月內約可改善40%病患的肢體無力、55%病患的疼痛和20%病患的失禁症狀。
• 腦部轉移：比起原發性腦癌，其他腫瘤的腦部轉移更為常見，也是癌症死亡的重要原因之一。現在已經發展出多種模型來預測腦轉移病人的預後，其中最常用的是「等級預後評估標準(GPA)」，這除了用來預測存活率，這個模型也能夠作為後續照護治療的參考。腦轉移的治療方法包括全腦放療、手術和立體定位放射手術。在數量較少(小於等於3-5顆)，每顆小於三公分的腦腫瘤更推薦使用立體定位放射手術，雖然比起全腦照射，在存活率上沒有優勢，但可以降低放射線導致的認知功能退化。相對地，對於多處腦轉移，餘命短的患者，全腦放療依然能在最後一段路減緩病人的痛苦。

 

由於緩和性放射治療的總劑量通常較低，因此不太容易造成嚴重的副作用。副作用的發生通常和照射的目標其周圍的器官有關，舉例來說照射上臂的骨頭不可能造成腸胃道的副作用。而常見的急性副作用(照射期間的副作用)包括疲勞、噁心想吐、食道發炎、腹瀉、皮膚發紅和掉髮。這些副作用造成的不適程度通常都不嚴重，可以請腫瘤科醫師使用相對應的藥物處理，或透過生活方式的調整而緩解。並多可在療程結束後一到兩星期逐漸恢復。至於慢性副作用更為少見，比較常發生的是治療腦轉移病患的全腦照射導致的神經認知功能減退。但目前可合併使用失智症藥物memantine延緩其副作用，也可以和醫師討論使用海馬迴屏蔽的方式照射，降低此副作用。此外，也是因為總劑量低，且有多種不同分次方式的治療計畫可以選擇，所以如果有交通困難(往返醫院費時)也可和醫師討論，盡量選擇兼顧效果和便利性的治療方案。

 

值得一提的是，隨著醫療技術和藥物發展的進步，晚期癌症的治療目標可能會在「根治性」或「緩解性」之間動態改變，甚至是兩者同步進行。過去對於已經遠端轉移的患者，治療的目標通常是緩解症狀，讓其有尊嚴有品質的度過人生最後一段時間。但現在新興的標靶藥物和免疫藥物皆有機會在符合特定的條件下增加病人的存活率。尤其是寡轉移疾病(遠端轉移的病灶少於5-6個)更可能有將癌症控制住的可能性。在這些情況下，除了藥物之外，針對局部病灶治療的放射治療也非常重要；而且並不只是單純以緩解症狀為目的，而是可能治癒或顯著延長晚期癌症患者的壽命。

 

總結來說，緩和性放射治療可以改善晚期癌症病人的身體功能，提高生活品質(如增加社交和語言互動，並有助於放鬆心情)；甚至在某些情況下，也有機會增加病人的存活率。至於在治療方案的選擇上，病人可以和醫師充分溝通自己的病情和預後、家庭支持狀況和經濟能力後，共同制定最適合的治療方案。畢竟緩和性放射治療或多或少仍有其風險和限制。因為治療還是會導致一些急性副作用和少數慢性副作用；其次，緩和性放射治療只針對局部的癌細胞或症狀進行治療，無法完全消除癌細胞或阻止其轉移。最後，在某些情況下，如患者身體虛弱、交通不便、無法配合躺好不動等，勉強接受緩和性放射治療可能不是最好的選擇。總而言之，任何治療都需要醫病雙方充分溝通和協商，了解病家的需求和期望，並尊重病人本人的決定和權利。

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不良的生活方式會增加食道癌的風險嗎？

保羅

2023 七月 13

食道癌發生在許多國家，特別是開發中國家的公共衛生問題。根據2022年世界衛生組織的最新統計數據，食道癌的發病率排名全球第七，總體死亡率排名全球第六。東亞的區域發病率最高，特別是中國，不過日本的食道癌發生率卻很低。根據衛福部國民健康署2020年的統計，台灣的食道癌在男性排名第六，是女性的15倍。

在過去50年來，食道癌的發生率增加10倍以上，高發生地區和低發生地區的風險因素特徵不同，除了飲酒和吸菸以外是不是還有其他的因素呢？

2005年，中國和日本共同研究，在食道癌死亡率最高地區之一，四川省鹽亭縣的一項研究中招募了 185 名符合條件的食道癌患者和 185 名性別和年齡相匹配的健康居民，探討食道癌風險因素。研究結果發表在「亞太癌症預防雜誌」上。

結果顯示，抽菸、飲酒者與從不吸菸者和飲酒者相比，分別增加了4.06和2.49倍的風險，兩者都有則增加到8.86倍；進食過快，則增加了5.84倍。而頻繁攝入新鮮水果、新鮮蔬菜和雞蛋，則分別降低了58%、38%和41%的風險。

總之，吸菸和喝酒是食道癌的主要風險因素，而大量食用這水果、雞蛋，以及新鮮蔬菜可能會降低患食道癌的風險。

食道癌的風險還有其他因素嗎？最近中國的Fen Wang博士更詳細的分析其他的風險因素。

他的研究團隊分析的365位食道癌病人以及作為對照組的343名表淺性胃炎病人，探討引發食道癌的風險因素，研究結果顯示並發表在2023年「腫瘤學前沿」期刊上。

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腫瘤放射治療常見副作用及處置

臺北醫學大學附設醫院 放射腫瘤科 丁禮莉主治醫師

2023 七月 07

放射治療屬於局部治療方式，因此副作用只會出現在接受治療的部位。早期反應組織(如黏膜、上皮層、骨髓)的副作用會在治療期間出現，通常在放射治療開始後二週(合併化學治療者)到三週(只接受放射治療者)時發生，這些副作用一般在治療結束數週至數月後便會恢復；後期反應組織(如中樞神經、真皮層、肺、肝、腎)的副作用則在治療結束後數月甚至數十載方會出現，唯，一旦出現則不太能復原。放射治療對正常組織的劑量會使正常組織出現副作用，組織接受放射劑量越大副作用也越明顯；粒子治療（質子、重粒子）是因爲射線具布拉格峰的特性，腫瘤四周正常組織的劑量可以比傳統直線加速器者來得少很多，因此對正常組織的傷害就會少，病人的生活品質也就會更好。

 

 

放射治療期間一般注意事項

1. 有些人在放射治療開始的二、三日內會出現「噁心、食慾不振、身體倦怠」等所謂「放射治療疲憊」的症狀，這些症狀在放射治療過程中會逐漸緩解。
2. 需要注意足夠的休息、避免過度疲勞、維持均衡飲食並確保良好的營養狀態和具備充足的睡眠。
3. 為了確保治療效果，病人需要按時接受治療，不能隨意中斷治療。
4. 治療部位需避免暴露在強烈的陽光下，以免對皮膚造成傷害，儘量避免長時間處於室外。
5. 治療部位的皮膚約於開始治療後二到三週時，可能會出現像曬傷、變紅和刺痛感等症狀，稱為急性放射性皮膚炎。此外，也會有搔癢、乾性脫屑等情形。這些症狀大約會在治療結束後二到四週左右逐漸改善。治療期間治療部位的皮膚儘量不要用蓮蓬頭水柱直接沖洗，使用吸水力強且柔軟毛巾輕拭拍乾的方式吸乾皮膚上的水分。不要隨意在放射照射的皮膚部位使用OK繃、冰敷、熱敷或塗任何軟膏。洗澡或清潔皮膚時，請盡量不要將皮膚上的「定位劃線記號」清洗掉。皮膚保養品的使用有助減輕急性放射性皮膚炎，可詢問醫護人員。
6. 黏膜發炎是頭頸部、胸腔、腹部及骨盆腔放射治療過程中對日常生活影響最大的症狀。通常會在放射治療開始後大約二至三週時出現 (出現時間因人而異)，就頭頸部及胸腔放射治療而言，隨著放射劑量累積，會在口腔內、喉嚨深處、食道等照射部位感到疼痛、浮腫，嚴重會無法吞嚥或疼痛致無法說話等症狀。喉嚨食道疼痛致完全無法進食時，會導致脫水和營養不良，請務必告知醫護人員。醫師會藉由管路給予病人補充足夠的水分、電解質、維他命和營養。通常治療完成後二到四週左右，症狀就會開始逐漸獲得緩解。由於此症狀會對日常生活造成影響，因此事先預防以及持續性的照護是必要的。放射治療開始即服用醫療級的左旋麩醯胺酸(L-glutamine)可以減輕不適症狀的發生。小腸黏膜發炎在腹部放射治療時則是出現腹瀉。
7. 需要保持良好的心理狀態，避免情緒波動，可以透過閱讀、聽音樂等方式放鬆心情，減輕治療期間的壓力。
8. 由於香菸會降低治療的效果，有抽菸習慣的人就藉由這個時機而戒菸。
9. 病人需要定期門診以評估治療的效果及副作用，以便及時調整治療方案。

腦部放射治療注意事項

治療期間可能會出現頭痛、噁心、嘔吐、食慾不振、頭暈等不適，應告知醫師或護理人員以提供相應的處理方法；太用力排便的話，會導致腦壓上升或惡化，可詢問醫師藉由飲食與藥物的調整來幫助排便順暢。洗髮淋浴時用溫水、強度低的水壓來進行沖洗，使用低刺激 (如嬰兒洗髮精等等) 的洗髮精，並藉由指腹以輕輕按揉的方式洗頭，避免用指甲搓揉或是用力按摩的動作，不要用力搓揉，而是用毛巾輕拭吸乾的方式擦乾皮膚上的水分；注意不要將吹風機直接對著頭皮吹熱風；避免用堅硬的梳子等直接造成頭皮肌膚的傷害。外出時穿戴帽子、陽傘、頭巾等，保護頭皮免於陽光的直射。避免燙髮或是染髮，需與醫師討論未來適合進行燙、染髮的時機。毛囊因為屬於早期反應組織，所以如果毛囊接受的劑量沒有超過50 Gy，病人脫落的毛髮會在三個月後慢慢長回來。放射治療結束數月或數年後可能會出現認知能力和記憶力下降，如果出現問題，應及時回診。

頭頸部放射治療注意事項

治療期間需要注意口腔衛生、保持口腔清潔、避免口腔炎、蛀牙等問題的發生；刷牙需使用超軟毛刷、不具刺激性的牙膏及漱口水。避免煙、酒、檳榔，避免吃辛辣刺激性、太硬、太燙、太冰的食物。避免衣物對頸部皮膚造成傷害: 宜穿柔軟棉質上衣，天氣冷時毛料或硬領的衣服與頸部皮膚之間要以絲巾隔開。可能會出現口乾、喉嚨痛、吞嚥困難等不適，需告知醫師或護理人員以提供相應的處理方法。放射治療結束後宜持續做頸部運動、張嘴及吞嚥等復健動作，以減輕頸部僵硬、張口困難及吞嚥困難的後遺症。放射治療結束數月或數年後可能會對聽力、視力、語言能力等產生影響，如果出現問題，應及時回診。

 

胸腔放射治療注意事項

乳癌病人要避免過度的「體力勞動」、「提重物」等會增加治療側之手臂負重的動作，以減少手臂淋巴水腫的發生；淋巴水腫通常會在治療結束後數月到數年之間才開始出現症狀，其症狀表現也是因人而異，一旦淋巴症狀惡化，皮膚可能會變得乾燥、變硬、因嚴重浮腫而導致舉手困難、甚至皮下組織發炎 (蜂窩性組織炎) 等情形。此外，腋下皮膚比較容易出現急性放射性皮膚炎，因此，需要加強注意皮膚的保養。

 

在食道、肺部的放射治療副作用中，對生活影響最明顯的症狀是食道和喉嚨的黏膜發炎反應，治療初期會先產生黏膜水腫，隨後發生「吞不下去 (吞嚥障礙)」、「吞下時會痛 (吞嚥疼痛)」、「進食時胸腔如燒灼般疼痛」等症狀。一般而言，症狀會在治療兩週後達到高峰，並在治療結束後一週左右獲得改善。由於此症狀可能會對日常生活造成影響，因此事先預防以及持續性的照護是必要的。

 

放射性肺炎是治療結束3~6個月後可能會出現的副作用 (晚期副作用)。 放射性肺炎發生的機率和肺部接受放射劑量以及放射治療技術有關，然而出現咳嗽、發熱、呼吸困難等這類自覺症狀的比例並不高，僅5~30%左右。隨著時間的過去，部分病人可能會演變為局部肺部放射性纖維化 (肺部的肺泡壁硬化)，一般而言，對於日常生活並不會產生很明顯的影響。

 

避免皮膚的刺激要選擇不會太緊、對肌膚較不刺激的棉質材料內衣。.總言之，胸腔放射治療可能會對心臟、肺部等造成一些影響，病人需要注意呼吸和心跳的變化，如出現胸悶、氣短、心悸等症狀，應及時回診，醫師或護理人員以提供相應的處理方法。

腹腔放射治療注意事項

治療期間需要遵循膳食指導，保持良好的飲食習慣，避免食用過多的脂肪和刺激性食物，以免對腸胃系統造成刺激。可能會出現食慾不振、嘔吐、腹瀉等不適，需告知醫師或護理人員以提供相應的處理方法。若胃在照射範圍內，放射治療前2~3小時及放射治療後1小時不要進食，就可以減少嘔吐的症狀。

骨盆腔放射治療是注意事項

治療期間可能會出現腹痛、腹脹、便秘、對泌尿系統和生殖系統造成影響，如：出現排尿困難、尿頻、尿急、陰道乾燥、性功能障礙等症狀，病人應及時告知醫師或護理人員以提供相應的處理方法。避免過度的「體力勞動」、「長時間步行或站立」、「跪坐」等會增加雙腳負擔的動作。此外也請避免穿著鬆緊帶很緊的襪子，以減輕下肢發生淋巴水腫。生育年齡的病人若放射治療後有生育計畫，病人在接受骨盆腔放射治療前，需要先到生殖醫學中心門診諮詢相關資訊 (如：儲精及凍卵)。此外，即使在治療結束後的數個月到數年，有些人會因為放射線造成的晚期黏膜變化，而再度出現黏膜發炎的現象 (尿道狹窄、直腸出血等後遺症) ，應及時回診，醫師或護理人員以提供相應的處理方法。。

四肢放射治療注意事項

治療期間可能會出現皮膚紅腫、發癢、脫皮等不適，需告知醫師或護理人員以提供相應的處理方法。.四肢放射治療可能會對肌肉和骨骼造成影響，病人需要注意肢體的運動和保健，以避免肌肉萎縮和骨質流失。

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改變飲食可以幫助乳癌生存者活得更久嗎？

保羅

2023 七月 06

儘管富含加工肉類蛋白質的低碳水化合物飲食與提高乳癌女性的生存率無關，但食用魚、紅肉、家禽和乳製品蛋白而不是碳水化合物可能會給乳癌女性帶來更好的生存益處。此外，降低碳水化合物消耗和增加脂肪消耗可能可以降低乳癌生存者的總體死亡風險。

乳癌生存者可能有疾病復發和心血管疾病的風險，是否可以利用改善飲食習慣來減少這些風險呢？

2014年，美國癌症研究所對全球實證系統的審查發現，沒有足夠的證據證實飲食會影響乳癌患者的生存。因此贊助營養流行病學家Maryam Farvid博士領導的「護士健康研究」和「護士健康研究二 (NHSII) 」兩項新的研究，目的是探討乳癌診斷後低碳水化合物飲食是否可以減少乳癌特異性和全因死亡率。

這兩項護士健康的大型觀察性研究分別從1976年和1989年開始。這些護士受試者在加入研究時沒有癌症，年齡在55歲或以下。到2011年，近9,000名研究受試者被診斷出罹患乳癌。在平均追蹤將近12年之後，有2,521名婦女死亡。

這些研究成果在2020年、2021年，以及2023年陸陸續續發表在國際的期刊上。

水果和蔬菜含有許多生物活性成分，可能有助於提高乳癌診斷後的生存率，因此研究團隊進行兩項前瞻性的研究，調查8,927名確診I-III期乳癌的女性患者，探討水果和蔬菜消費與乳癌特異性和全因死亡率的關聯，這一項研究發表在《癌症研究》上。

結果顯示，乳癌診斷後在蔬菜消耗量最多與最少的女性相比，發現全因死亡風險較低，每天攝入兩份綠葉蔬菜和一整份十字花科蔬菜者分別降低了20%和13%全因死亡率（一份蔬菜（25大卡）= 100公克 = 半碗至八分滿 煮熟的蔬菜（使用標準飯碗））。

不過水果總消費量與乳癌特異性或全因死亡率無關。例外的是，每週攝入兩份藍莓者，分別降低了20%和13%的乳癌特異性死亡率和全因死亡率。相比之下，較高的果汁消費量分別增加了33%和19%的乳癌特異性死亡率和全因死亡率的風險，特別是蘋果汁，但是柳橙汁沒有影響。

2021年研究團隊探討了診斷後進食血糖指數、血糖負荷、胰島素指數和胰島素負荷與乳癌特異性和全因死亡率的關聯。這項研究發表在《癌症流行病學生物標誌物與預防》上。

結果顯示，乳癌生存者其食用高血糖負荷飲食較攝取低血糖負荷飲食者的乳癌特異性死亡率和全因死亡率的風險較高，分別增加了33%和26%。且增加血糖指數、胰島素指數和胰島素負荷，也觀察到分別提高了23%、20%和23%的全因死亡率。

該研究還發現，在乳癌診斷後食用纖維含量較高的飲食與低纖維飲食相比，可降低研究期間死亡的風險，高纖維可能對於乳癌生存有潛在利益。

總之，這一項研究顯示，碳水化合物的數量和品質可能對乳癌的預後很重要，有進一步分析的必要。

2023年Farvid博士的研究團隊，與加利福尼亞州Mission Viejo的數據統計小組合作，將將上述「護士健康研究」和「護士健康研究II」兩項研究中，將9,621名I-III期乳癌的數據加以分析，探討乳癌診斷後使用低碳水化合物，與乳癌特異性死亡和全因死亡風險的關係。在12.4年的追蹤中，有1,269例乳癌死亡和3,850例全因死亡，並將分析結果發表在《癌症》雜誌上。

分析結果顯示，將低碳水化合物飲食從高到低分成5等份，診斷後攝取較高的低碳水化合物者的全因死亡風險降低18%。但低碳水化合物飲食與乳癌特異性死亡率並沒有明顯相關性，無論它是否富含植物或動物飲食。

研究人員專門研究低碳水化合物飲食的類型時，與全因死亡的關聯僅對富含植物的低碳水化合物飲食具有顯著意義，降低了27%；富含加工肉類蛋白質的低碳水化合物飲食，則與提高乳癌女性的生存率無關。

研究人員也觀察到罹患第2型糖尿病病史的女性，診斷後攝入較多的低碳水化合物飲食，與沒有糖尿病病史的女性相比，其全因死亡率風險降低了22%。

在沒有糖尿病病史的女性中，攝取較高的動物性的低碳水化合物飲食能降低13%全因死亡風險。

在分析食物熱量類別的影響將5%的熱量攝取以等量的蛋白質取代碳水化合物，分別能降低了13%和8% 乳癌特異性死亡和全因死亡風險。同樣，改用動物蛋白食物來取代，則分別降低了16%和13% 乳癌特異性死亡和全因死亡風險。

如果將3%的熱量攝取以等量的動物蛋白質取代碳水化合物，分別降低了17%和15% 乳癌特異性死亡和全因死亡風險；但是改用雞蛋蛋白來代替能熱量攝取，乳癌特異性死亡風險反而增加65%；改用等量的紅肉蛋白、家禽蛋白或乳蛋白熱量來取代，能夠分別降低了7%、10%和6%全因死亡風險。

然而，5%的熱量以等量的植物蛋白質代替碳水化合物攝取，可以降低了18%全因死亡率，但與乳癌特異性死亡關係並不顯著。

若總脂肪和植物脂肪取代，分別降低了5%和9%全因死亡率風險。此外，用等量的單元不飽和脂肪酸及多元不飽和脂肪酸的等量取代碳水化合物，分別降低能11%和13% 全因死亡率風險。

總之，這一系列研究的結果證明了乳癌生存者，多吃蔬菜、低果汁和碳水化合物飲食，用動物蛋白或植物蛋白代替碳水化合物，可以降低全因死亡的風險，雖然植物蛋白對降低乳癌特異性死亡率並不顯著。

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放射治療在癌症治療中的角色及發展

臺北榮總 重粒子及放射腫瘤部 劉裕明主任

2023 六月 30

儘管醫學研究在理解癌症發展和治療癌症患者的疾病過程中，已經取得了顯著的進展，癌症仍是全球死亡的主要原因。國際癌症研究機構（IARC）最近估計，癌症除每年有1,270萬新病例外並造成760萬人死亡。癌症也是臺灣死因的首要原因之一。放射療法是癌症治療的重要方法之一，大約有50％的癌症患者在癌症治療過程中接受放射治療。約有40%接受根除性癌症治療的病人也需接受放射線治療。放射治療的應用範圍很廣泛，可以治療多種不同的癌症，如頭頸部、肺、胸部、胃腸道、肝臟、膀胱、前列腺等。它可以幫助減少癌症細胞的體積和數量，控制癌症的進展，減輕癌症症狀，提高患者的生活質量和壽命。放射治療在不同類型和階段的癌症治療中都有所應用，包括早期和晚期的癌症治療，以及手術前和手術後的治療。對於一些無法進行手術的癌症，例如肺癌和腦腫瘤等，放射治療也可以作為主要治療方法。

放射線殺死癌細胞的機制是利用高能量的電磁輻射或粒子束，如X射線、伽瑪射線、中子、質子等，照射到癌症細胞或腫瘤組織中，使細胞的DNA發生損傷，從而抑制或摧毀癌細胞的增殖能力。放射線可與體內水分子作用在細胞內產生大量自由基，這些自由基能更有效的破壞DNA分子的鍵結，使細胞死亡或失去其生殖能力。由於輻射線對於生長較快速的細胞效果較好，而癌細胞的增殖速度比正常細胞快，對輻射敏感，因此放射治療可以選擇性地殺死癌細胞，同時盡量保護正常細胞和組織。

 

放射治療通常是使用直線加速器由體外照射病灶部位，被稱為體腔外放射治療(External Beams Radiotherapy)。另外還有一種稱為近接放射治療的方式，該方式是通過將放射性物質植入到癌細胞附近的身體部位來進行治療(Brachytherapy)。放射治療也可以與其他癌症治療方法聯合治療，如手術前照射(Preoperative radiotherapy)可先縮小腫瘤以利手術進行，多使用於大腸直腸癌或食道癌。手術後照射(Postoperative radiotherapy)主要是治療手術後可能復發的區域，如淋巴引流區或是可能手術殘留區，可減少腫瘤復發。同步放射化學治療(Concurrent chemoradiotherapy)可大幅提昇放射治療效果。在安寧緩和照顧上，放射治療對於疼痛、止血及器官壓迫有很好的效果。特別是骨骼轉移造成的疼痛能達到70%以上的減緩，改善病人的生活品質。總的來說，放射治療是一種有效的癌症治療方法，且可以與其他治療方法結合使用，以提高治療效果。然而，每種治療方法都有其優點和局限性，醫生需要根據患者的具體情況，制定最佳的治療方案。

 

放射治療是一種複雜的治療程序，需要由專業的醫療團隊進行。

1. 病情評估：首先醫師會經由癌症團隊會議病情評估，確認病人放射治療的需求。

2. 固定裝置之設計製作：病人會因其體形，腫瘤的位置和形狀等安排固定裝置之設計製作，以使每次治療都能維持精確的治療姿勢。

3. 影像定位：醫師會使用影像學技術（例如X光、CT掃描或磁振攝影MR scan）來幫助確定治療區域。治療師可能會在患者身上標記區域，以便在治療期間精確照射。這些評估將有助於確定放射治療的範圍。

4. 電腦治療計劃設計：醫師於影像定位中獲得的腫瘤及正常組織解剖影像並綜合病人過去的其他影像(如磁振攝影，正子攝影等)，其他檢驗資訊及病情等標定需治療的三度空間區域(腫瘤)，其需治療的輻射劑量，並繪出該避免輻射之區域(正常組織)。後由醫學物理師依射線之物理特性製作最佳化之電腦治療計劃，再經與醫師確認後執行。

5. 治療執行：治療師依電腦治療計劃執行治療。期間治療師會根據患者的體型和位置進行調整，並依病人的反應與醫師、護理師連繫。

6. 監測：治療師會定期監測患者的進展，包括定期進行影像學檢查。如果需要調整劑量或治療區域，治療師會在治療過程中進行。

 

放射治療可能會導致一些副作用，包括急性期的疲勞、皮膚灼傷、黏膜發炎如口腔炎症、食道炎症等及慢性的組織纎維化如肌肉硬化，膀胱直腸出血等。但是，這些副作用通常是局限於照射部位，且是可以治療。在治療過程中，患者需要密切監測任何可能的副作用並與醫生討論。目前因放射治療技術的進步，嚴重副作用的發生率已大輻降低。放射治療在癌症治療中有著重要作用，它可以提高患者的生存率和生活質量，但必須由經驗豐富的放射治療醫師來指導和管理治療計劃。

 

放射治療的歷史可以追溯到19世紀末。1895年，德國物理學家威廉·庫倫發現了X射線，這是放射線應用的開端。當時，X射線被廣泛用於診斷和治療多種疾病，包括癌症。然而，當時對放射線的了解很有限，導致患者經常遭受放射線引起的副作用和傷害。20世紀初，居里夫人與布雷吉醫生發現了放射性同位素，開啟了放射性同位素治療的時代。此後，放射治療逐漸成為一種成熟的治療方法，並且開始應用於癌症治療。

 

放射治療的進步可以歸因於多種因素，包括技術、研究的進步，以及對癌症治療的不斷改進和創新。首先，隨著影像技術的進步，對於腫瘤位置的標定及正常組織範圍的界定使放射治療的精確度和安全性不斷提高。例如，近年來引入了新的影像學技術，如電子計算機斷層掃描、核磁共振成像、及正子攝影等，使得放射治療可以更加精確地定位和照射腫瘤，同時減少對周圍健康組織的傷害。而新的輻射治療模式、劑量分配運算和電腦治療計劃，使我們能更精確的掌握輻射物理劑量的不確定性。此外，不斷有新的放射治療設備和軟體開發，以提高治療效果和患者的生活質量。

 

近年來由於放射療法技術的持續進展以及對於細胞對輻射線反應了解的增進，放射治療朝增加腫瘤控制及減少癌症患者治療併發症有以下的發展: 

光子放射治療(Photon Beams Radiotherapy)是使用直線加速器的射線對病灶進行直接照射。而隨著電腦技術和影像技術的發展，三度空間順形放射治療(3-Dimensional conformal radiotherapy, 3DCRT)已經實現了電腦輔助治療計劃和立體定向放療技術，這些技術可以精確掌握腫瘤及其附近正常組織的解剖位置，控制放療劑量，減少對周圍健康組織的影響。強度調控放射治療（Intensity-Modulated Radiation Therapy, IMRT）是一種通過物理電腦運算模組調節射線強度，可以更精確控制放射治療劑量的技術。IMRT可以減少對周圍組織的輻射劑量，同時增加癌細胞的照射劑量，提高治療效果，減少併發症。影像導引放射治療（Image-Guided Radiation Therapy, IGRT）是一種結合精密影像追蹤的放射治療，可以克服病人因治療姿勢不同或因器官呼吸移位等因素造成的治療不確定性所致副作用。目前國內的光子放射治療是以3DCRT, IMRT與IGRT的不同組合為主。

 

粒子治療（Particle therapy）是一種放射線治療方法，它使用離子束（如質子束Proton和碳離子束Carbon ion）來治療癌症。相較傳統的放療方法，粒子治療有更高的精度和更小的副作用。在粒子治療中，離子束因其物理上具特殊的布拉格峰現象(Bragg Peak)能將輻射劑量調整以達到所需的深度和強度，以精確地破壞癌細胞而盡可能保留周圍正常組織的功能。這使得粒子治療成為一種適用於許多癌症類型的有前途的治療方法，特別是對於那些位於敏感部位或已經接受過其他放療或手術治療的患者。相較於質子治療，碳離子治療因其較高的輻射生物效應，不但可克服有輻射抵抗性之腫瘤，也可縮短療程。

總的來說，放射治療的逐步發展和創新，使得治療效果得到了顯著提高，同時也減少了對患者健康的影響。

 

隨著台灣癌症發生率的逐漸升高，更好更新癌症治療的引進是國家醫學中心的責任。臺北榮民總院重粒子中心的成立除了能提供國民更好的建康服務外，也希望能結合現有的手術治療，化學標靶治療，及免疫療法等開發新的癌症治療策略。

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低劑量阿斯匹靈對老年人的健康有幫助嗎？

保羅

2023 六月 28

阿斯匹靈於1898年首次合成。自1960年代以來，眾所周知，阿斯匹靈可以作為二級預防，可降低曾患有心臟病或中風者病復發的風險。二級預防（secondary prevention），又稱為臨床前期預防或症候前期的預防。

這種效果是因為阿斯匹靈有防止血小板聚集在一起並阻塞血管的能力 - 有時被稱為「稀釋血液」。一些醫師認為這種保護作用可以外推到那些原本健康的人身上，以防止第一次心臟病發作或中風（稱為一級預防）。一些針對中年人的早期一級預防試驗似乎證實了這一觀點。

自1990年代以來，在缺乏足夠的證據下，一些醫師支持健康老年人使用低劑量阿斯匹靈，真的對身體的健康有幫助嗎？

然而，後來的試驗，包括糖尿病的ASCEND試驗和年輕高危個體的ARRIVE試驗，對這一主張提出了質疑。

科學家團隊由澳大利亞墨爾本莫納什大學流行病學和預防健康系主任McNeil博士和美國明尼阿波利斯臨床研究中心主任Murray博士領導下，進行了一項ASPREE臨床試驗。

ASPREE是一項國際，隨機，雙盲，安慰劑對照試驗，於2010年開始，招募了 70 歲及以上的健康受試者，也包含了65歲及以上的非洲裔美國人和西班牙裔美國人健康受試者，因為這兩者罹患失智和心血管疾病的風險較高，共19,114名受試者（澳大利亞16,703名，美國2,411名），探討每日服用低劑量阿斯匹靈是否對健康有益。

在2018年，他們將追蹤4.7年的第一次試驗分析結果發表在「新英格蘭醫學雜誌」期刊上。臨床數據顯示，每天服用低劑量阿斯匹靈健康老年人，並不能保持身體健康，不能降低心臟病發作或中風的風險，也不能延緩殘疾或失智的發作。

老年人發生貧血的情形相當普遍，會產生疲勞、心跳加快或不規則、頭痛、胸痛以及耳鳴等一些症狀。

2021 年，美國馬里蘭大學學院Guralnik博士的研究團隊分析了以往發表的老年人貧血的文獻，研究顯示，貧血的發生率會隨著年齡增長而增加。其中，25% – 44% 的老年貧血原因不明，也無從治療。其對健康，身體機能和生活品質的有害影響，甚至於增加死亡率。

老年人貧血的原因是什麼呢？2023年最近的ASPREE試驗的第二次分析給了我們一些答案。

澳大利亞莫納什大學的血液學家McQuilten副教授領導的研究發表在《內科醫學年鑒》上，追蹤了澳大利亞和美國的18,153名健康的老年人，隨機分配一半的受試者服用安慰劑，另一半每天服用低劑量（100毫克）阿司匹林。並追蹤平均4.7年的貧血事件。

臨床試驗結果顯示，阿斯匹靈組的貧血發生率為每1000人年51次，而安慰劑組為每1000人年43次。阿斯匹靈組在5年內發生貧血的估計概率為23.5%，安慰劑組為20.3%。阿斯匹靈治療使貧血風險增加20%。

服用阿斯匹靈的受試者鐵蛋白平均下降幅度比服用安慰劑的受試者高出11.5%。

這一項ASPREE試驗的新的研究分析顯示，長期每天使用低劑量阿斯匹靈會使大多數70歲及以上人群增加20%額外的貧血風險。鐵蛋白急劇下降，這很可能是由於隱性失血，建議考慮對服用低劑量阿斯匹靈的老年人進行定期監測貧血。

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大腸憩室炎成因及治療介紹

振興醫院 腸胃科 林信吉醫師

2023 六月 21

大腸位於消化道末端，負責吸收最後腸道內殘渣中的水分。隨年齡增加，尤其大於40歲後，大腸壁逐漸變的薄弱且彈性變差，若腸蠕動異常、食物缺乏纖維、腸內壓力增加時，大腸內壁天生較薄弱的地方（位置常常是在小動脈穿過大腸管壁處）便被擠壓突出到腸壁外，形成凸出的囊袋，稱為憩室（Diverticula）。

整個大腸解剖部位可分為盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸及直腸，憩室最好發的位置為乙狀結腸，而在東方國家如華人族群，亦常見憩室在右結腸（包括盲腸及升結腸），右結腸憩室於成人各年齡層均易發生。另外美國的研究指出，隨著年齡的增加，憩室發生的機率也增加，超過六十歲的族群中，憩室的發生率約為50％，男性和女性的發生率並無顯著的差異。

 

絕大多數的憩室患者臨床上沒有任何明顯症狀，如果臨床上沒有症狀，我們稱之為大腸憩室症（Diverticulosis），只有在出於其他原因進行檢查，如大腸鏡或者是電腦斷層掃描後才知道自己有大腸憩室；當糞便掉入大腸憩室成為糞石，可能會阻礙憩室的血液循環，進而刺激周圍組織出現發炎現象、甚至引起腸道細菌感染，稱為大腸憩室炎（Diverticulitis）。統計上，大約只有約10～20％的大腸憩室症病人會出現大腸憩室炎。

形成大腸憩室炎的根本原因是憩室的形成然後糞便卡入憩室，所以預防的關鍵在於如何降低腸壁產生憩室以及減少過硬的糞石產生。

以下可能的危險因素會增加罹患憩室炎的風險：

 

• 年齡：隨著年齡增加，腸壁會越發薄弱、變得更容易形成憩室，罹患大腸憩室炎的機率因此跟著顯著升高。
• 遺傳：國外研究發現，大腸憩室的形成可能與遺傳有關，尤其是父母等近親若在50歲之前就患上了憩室症，那小孩有憩室症的機率也很高。
• 纖維量攝取不足和動物脂肪攝取過多：纖維可以使糞便變的更軟，使腸內壓力較小，更容易快速通過結腸，另外要補充足夠的水分，可以使纖維的作用加分；纖維量攝取不足容易導致便秘，因為糞便比較乾硬，會使排便時需要花更多力氣，擠壓腹腔產生的壓力容易讓結腸壁較薄弱的部位形成憩室。如果糞便掉進憩室裡，就會阻礙憩室的血液循環，引起發炎反應。目前研究已不再將便秘視為危險因子，也就是纖維攝取不足單獨的作用並不十分明確，但仍可能有負面影響，像是纖維攝取不足如果再加上動物脂肪攝取過多者，似乎還是會增加罹病風險。
• 有便秘病史。
• 超重或肥胖症：國外研究已將肥胖列為一個重要的危險因子，會增加大腸憩室炎、腸道出血的機率，目前機制不明。
• 運動不足：大量運動能夠有效預防大腸憩室炎發生，但反過來缺乏運動是否是一個危險因子，目前仍需進一步研究。
• 抽菸：抽菸會增加大腸憩室炎的發生機率與疾病嚴重程度。
• 藥物使用：包括類固醇藥物、鴉片類止痛藥以及非類固醇類抗發炎藥物（NSAIDs，如Ibuprofen, Naproxen）會增加大腸憩室炎的機率，甚至類固醇藥物與鴉片類止痛藥的使用，也會增加腸穿孔的機會。

絕大多數的大腸憩室炎臨床嚴重度都是輕微的，也就是單純性大腸憩室炎。

 

單純性大腸憩室炎：約佔75%，只是大腸壁發炎增厚，並沒有進一步惡化。大腸憩室炎病人第一次發作或感染通常不會有太嚴重的後遺症，單純的大腸憩室不會有明顯症狀，頂多出現輕微的下腹不適、腹脹、排便不順、便秘等，排便或放屁後可以緩解。一旦出現大腸憩室炎，病人最常出現左下腹痛（乙狀結腸憩室炎，西方國家較常見）、右側腹痛（右側結腸憩室炎，東方國家較常見），其他還有各種常見腸道感染症狀，包括：發燒、畏寒、噁心、嘔吐、排便習慣改變（便秘比腹瀉常見）、偶而糞便中有血。

 

大腸憩室炎通常是在急性發作時被診斷出來的，腹痛可能會是許多腹部急症的表現，醫師會先排除其他原因造成的腹痛，藉由血液及尿液，甚至糞便的檢驗，加上影像檢查，如腹部X光還有腹部電腦斷層檢查。腹部電腦斷層可以識別發炎或感染的憩室，並確診憩室炎，電腦斷層還可進一步指出憩室炎的嚴重程度及有無併發症，幫助決定治療的策略。

 

大腸鏡檢查是由一根長長的內視鏡管子由肛門口進入檢查整個大腸道，可觀察大腸憩室炎的情形，但是侵入性的大腸鏡檢查不適合用於急性大腸憩室炎的病患，可能會造成憩室破裂，引起更為嚴重的腹膜炎感染。通常建議在發病的6～8週後再進行追蹤檢查，尤其是在前一年未曾做過檢查的患者，主要可協助醫師確定病因或排除其他可疑因素。

 

單純性大腸憩室炎，醫師可能會建議先流質飲食數天，讓消化系統得到休息，多半再使用口服抗生素治療就可以使症狀有所改善，較嚴重一點就需住院暫時禁食加上靜脈點滴灌注及注射抗生素治療。

 

複雜性大腸憩室炎：約佔25%，反覆發作的大腸憩室炎病人可以考慮外科手術治療，將含有憩室的部分腸道切除。另外，大腸憩室炎也可能會進展惡化而出現一些嚴重的併發症，例如：反覆發炎產生瘢痕導致大腸阻塞、大腸憩室炎形成大腸膿瘍、發炎持續惡化導致大腸穿孔或產生瘻管（腸道之間或腸道與其他器官之間形成通道）等，臨床上腹痛會變得更嚴重而且持續，引發比較嚴重的感染或出血，導致糞便中有黏液或血液，穿孔後腸腔內容物包括細菌流入腹腔，甚至會造成腹膜炎或全身性感染，此時就有致命風險；除了需使用注射抗生素治療，大腸膿瘍通常會由放射科醫生進行經皮穿刺膿瘍引流的技術進行治療，在極少數情形下，發生大腸阻塞、瘻管或大腸穿孔產生腹膜炎，必要時需進行手術治療。如果發生憩室出血，大部分的憩室造成下消化道出血可以自行止住，若流血不止，也是要考慮手術治療，切除出血部位。

 

大腸憩室炎在臨床上並不少見，尤其是年齡邁入四五十歲後的成年或老年人，預防勝於治療，從小就應注意纖維量與水分的攝取，成年人每天應該攝入30克的纖維，包括新鮮蔬菜、水果、豆類和穀物等等，都是良好的纖維來源；另外，養成運動的習慣及避免肥胖上身，皆是遠離發生大腸憩室炎的好方法。

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肥胖引發結直腸癌的風險是否被低估了？

保羅

2023 六月 20

肥胖是一種全球的流行病，已經成為日益嚴重的公共衛生問題。歐洲和北美有超過一半的人口超重或肥胖，台灣也不遑多讓，超過40%的人口超重或肥胖。

體重增加不但會增加罹患糖尿病、高血壓和心血管疾病等不良疾病的風險，而且也與某些癌症的發展有關，包括子宮內膜癌、腎癌和結直腸癌。其中，根據美國國家癌症研究所的數據，肥胖人群罹患結直腸癌的可能性是一般人的 1.3 倍。

如果研究只考慮診斷時的體重，會不會掩蓋肥胖與結直腸癌風險之間的實際關係？特別是對女性的影響。而在被診斷前的體重變化是不是會影響呢？最近有兩項大型的研究可以作為參考。

韓國的國立首爾大學醫院Seo醫生的研究團隊，將3,858,228 名受試者，根據 2005年和2009年的個別肥胖狀態，分成非肥胖(2005年)/非肥胖(2009年)、非肥胖/肥胖、肥胖/非肥胖、和肥胖/肥胖等4組，經過9.2年的追蹤，探討體重變化對結直腸癌的影響。研究結果於2023年發表在「科學報告」期刊上。

分析結果只發現，肥胖(2005年)/肥胖(2009年)組的結直腸癌發病率比非肥胖(2005年)/非肥胖(2009年)組增加了8%的風險；其中，男性高於女性，分別增加了13% 和4% 的風險。即持續性肥胖與結直腸癌的發病風險較高有關。然而，這一項研究只觀察了受試者間隔4年的體重變化。非肥胖(2005年)/肥胖(2009年)組則沒有影響。

同樣在今年德國癌症研究中心的流行病學家和預防專家Hermann Brenner博士的研究團隊將診斷前的追蹤延長到12年，有不同的結果，並發表在「美國醫學會雜誌」期刊上。

研究團隊在2003年至2020年期間收納了6,434名結直腸癌患者和5,453未患結直腸癌的對照者。將身體質量指數25 to 30kg/m2和 ≥30 kg/m2分別被視為超重和肥胖，在診斷時，3998 例 (62.1%) 患者和 3601 例 (66.0%) 對照者超重或肥胖。以兩年為間隔，觀察體重變化。

研究結果顯示，使用診斷時的身體質量指數，較高的身體質量指數與結腸癌風險之間沒有關聯。

相反的，分析幾年前的體重資料時，得到結腸癌的風險增加。使用診斷或訪談前8至10年或10至12年的體重加以權重分析，研究發現超重、肥胖和BMI上升5個單位分別增加了27%、109%和35%罹患結腸癌的風險。

以診斷前2年內體重變化影響最顯著；體重上升5%會增加2倍的風險，而更早時期的體重增加則與結直腸癌的風險無關。而非計畫性的體重減輕2公斤或者更多，會增加7.52倍的風險，並且隨著更早的間隔風險逐漸減少。又，如果診斷前2年內體重減輕 5%，會增加11.4倍的風險。

在這項研究中研究人員發現過重或肥胖與罹患結直腸癌之間的相關性被低估了。根據研究資料顯示，研究人員沒有觀察發現到診斷時，較高的身體質量指數和結腸癌風險之間的關聯。然而當研究人員分析幾年前報告的體重變化時，發現風險增加，特別是在診斷前的兩年內體重增加或者無意識的體重減輕。體重增加或者減少5%，罹患結直腸癌的風險分別增加了2倍和11.4倍。兩年內無意識的體重減輕可能可以作為結直腸癌的早期指標。

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牙周病成因及治療

臺北榮總 牙周病科 陳胤辰醫師

2023 六月 16

牙齒的牙根周圍為顎骨作為支撐，顎骨表面覆蓋了牙齦及口腔黏膜，在牙齒周圍的牙齦、骨頭這些組織合稱「牙周組織」，牙周組織會受口腔內的細菌刺激破壞，經年累月漸漸喪失的現象就是「牙周病」。根據台灣104-105年度「成年與老年人口腔健康調查計畫」的報告指出，國人約80%的成年人有程度輕重不等的牙齦發炎、牙結石堆積、牙周炎等等的牙周問題，且其中的45%為有積極治療需要的牙周病狀態，是現代人最常見的口腔疾病之一，持續長時間會造成牙齒鬆動、脫落喪失、咀嚼困難，可能進而影響個人營養狀態及全身健康，大大影響生活品質。

 

牙周病－細菌所致的慢性發炎疾病

口腔裡的細菌都會不斷地黏附累積在牙齒表面，經歷數小時的時間會累積成多層厚厚的細菌群落，混合食物殘渣、細菌的代謝產物，就形成了在牙齒表面的一層肉眼可見的白色鬆軟污垢，稱作「牙菌斑」，牙菌斑就是口腔疾病最大宗－牙周病和齲齒的主因，當牙菌斑附著在鄰近牙齦的牙齒表面數小時後，開始對周圍的牙齦產生傷害性。牙菌斑在牙齒表面的黏附有一定的穩定性，咀嚼過程受到食物的摩擦都不易脫落，即使是富含纖維的食物，必須有刻意機械性外力才得以去除，例如用牙刷刷去或牙線刮除。如果牙菌斑在一個位置附著了幾天都沒有被移除，它會開始慢慢吸收口腔中游離的礦物質，逐漸鈣化成一層堅硬物體緊緊附著在牙齒表面，這就是「牙結石」，由此可知牙菌斑、牙結石是和細菌同一系列的衍生物。

正常牙齦和牙齒的交界處會形成一道深度約1-3毫米的溝縫－牙齦溝，如果牙菌斑持續附著在鄰近牙齦溝的齒面上，它就不斷刺激牙齦，經過幾天後就可能變成臨床可見牙齦發紅、易流血、疼痛的發炎狀態，這就是「牙齦炎」，可以看作是牙周組織淺層的發炎，只局限在軟組織區域。牙齦炎很常見，即使是牙周健康且口腔衛生良好的人偶爾也還是會發生牙齦炎（除了牙菌斑，有部分也是當時體質或飲食因素所致），不過它是可逆的、很容易治療好的疾病，只要牙齒徹底地清潔維持數天後就可回復。牙菌斑、牙結石附著如果再更長時間沒有清除或牙齦炎頻繁發生，經年累月就會波及更底下的骨頭，使骨頭發炎然後吸收破壞掉，這種牙齒周圍的骨頭受細菌刺激而吸收破壞的現象就稱為「牙周炎」，一般說的越嚴重的牙周病，也就是指骨頭受破壞的越多，牙齒就越是鬆動，最終嚴重到沒有支撐而牙齒脫落。牙周炎也屬於慢性發炎疾病，它的侵害是不可逆的，已受細菌破壞喪失的牙齦、骨頭是不會回復的。此外，發生牙周炎的牙齒，其周圍的牙齦溝因為底下的骨頭支撐消失了，變成發炎的軟組織取而代之，使得牙齦溝向根尖方向加深（超過5mm），變成「牙周囊袋」，到這狀態牙菌斑又可以堆積到牙齦牙齒之間更深的縫隙中，患者也更難以清潔到，如此牙周炎伴隨牙周囊袋的形成，是為疾病惡性循環的主要因素，若沒有醫療介入，通常難以自癒。在這牙周囊袋中的發炎反應大部份時候是微弱的，患者這時沒有症狀，但偶爾在身體狀況較差的時候（睡眠不足、壓力大、營養失調）就轉為劇烈發炎，造成牙周膿腫、明顯疼痛、咀嚼無力、牙齦易流血這些症狀，發炎通常經過1-2週後又消退至微弱的狀態，如此反反覆覆並繼續惡化。

牙菌斑、牙結石是牙周炎的主因，但另外還有一些風險因子會共同來影響到牙周炎的發病機會或惡化速度：

 

糖尿病

糖尿病因為其削弱末端組織新陳代謝、免疫功能的效應，影響到患者有較高的牙周病發病率及惡化速度，多年來已經過相當多研究證實，並且存在雙向效應，也就是說不僅控制不良的糖尿病會造成牙周病病況惡化，反過來嚴重的牙周炎也會造成血糖不穩、不易控制，所以這兩種疾病通常需要同時治療控制。

 

吸菸

吸菸對身體有許多方面的危害，也包括牙周炎，菸當中的毒性物質作用於口腔組織，使得吸菸者較易發展出牙周病以及有較高的嚴重度，平均來講吸菸者發展出牙周炎的機會比一般人大4倍，不僅如此，對於牙周治療，吸菸也會使療效打折扣。

 

遺傳基因

免疫功能強弱、身體對細菌的反應的劇烈程度、結締組織和骨頭新陳代謝速率等等這種細微的生理功能也存在著個體差異性，在這些差異中形成某一群人天生「體質」就特別容易發展出牙周炎或牙周炎惡化速度特別快，有這種疾病易傾性的體質約佔人口的8-10%。一般人從牙周炎發生開始，約要經過15-20年才會進展到無法挽救的嚴重牙周炎地步；而這些牙周炎體質的人只要5-10年就會進展到嚴重牙周炎。

 

清潔是所有治療的共同目標

牙周病的主因是附著於齒面的「細菌」，治療的原則就是「清潔」，持續清除齒面上的牙菌斑才有辦法控制住牙周病。完整的牙周治療因時常需在療程中觀察疾病變化調整治療方針、等待癒合時間，所以需要很長的療程時間和相當多次回診，積極治療階段約需半年至一年的時間。牙周炎侵犯所喪失掉的骨頭、牙齦基本上是不會回復的，去做治療的目標主要在於控制疾病，使牙周炎不要再進展下去、解除症狀、恢復咀嚼功能。目前主流療程會依順序包含以下階段：基本治療、手術治療、定期維護。

 

基本治療

牙周病治療會全口每顆牙齒一起治療監測，初始的全口牙周檢查評估完成後即開始基本治療。在這階段會使用超音波洗牙機器或是牙周刮刀直接伸入牙周囊袋，盡可能地去除當中附著於牙根面的牙結石、牙菌斑，是相對簡單、非手術性的治療方法，需要1-5次的約診（依疾病嚴重度而不同）來完成全口這樣的清潔。在這牙周病療程患者自己每天的刷牙對療效也有著關鍵影響，唯有患者每天正確地刷牙、維持好的口腔衛生狀態，療效才有辦法完整地發揮出來、治療完成後也較不易復發，所以牙醫師指導患者正確的口腔衛生方法在這療程也是不可或缺的。基本治療對牙周炎有一定的療效，輕至中度牙周炎通常靠基本治療就有機會控制住，經過治療患者常常會觀察到牙齦退縮得更多了，這是因為原本看到的牙齦其實是相對較發炎腫脹的狀態，經過治療發炎消退，牙齦也就消腫，看起來就是牙齦一下子又退縮了，雖然看起來令人不安，但這是表示治療是有效果的一種現象。其他治療副作用還有牙齒敏感，但通常輕微且可回復。

 

手術治療

基本治療結束後牙醫師會全口牙周重新檢查評估一次，這時可能有牙齒還沒達到完全的控制還有治療需要，再繼續治療就得用療效更強的方式來治療－牙周手術，中至重度牙周炎通常需要做到手術治療才有機會控制住，牙周手術主要要達到的目標一樣是牙周囊袋中的牙根面徹底的清潔，最基本的手術治療稱為「牙周翻瓣手術」，做法是在口內手術區域局部麻醉，牙齦切開掀翻，即可對牙根面及骨頭做最徹底的清潔，最後牙齦再縫合關閉。

另一種手術治療方法為「牙周再生手術」，這其實就是在前述的牙周手術過程中，另外在骨頭缺損處放置骨移植體（俗稱骨粉）、再生膜或再生凝膠等材料，唯有牙周再生手術可以幫助喪失的骨頭再生長回來，更有機會完全控制住牙周炎並大幅延長牙齒壽命，整體療效會比牙周翻瓣手術更強，然而這必須是牙周骨頭缺損呈現某種特定形態時，且經過牙醫師專業評估才會適合做，並非所有牙周炎牙齒都能進行。

 

這些牙周手術皆是門診手術，手術完初期復原需要一週至一個月，一個患者若有多顆牙齒有手術治療需要，會上下左右分區進行，一區手術完經過一至兩個月癒合之後再做下一區。這邊要提醒到，不是所有牙周炎的牙齒靠這些治療都有辦法救治起來，終究是疾病越嚴重越難治好，無法救治的嚴重牙周炎這時拔除牙齒、做假牙重建，才能有效解除症狀、帶來較好的生活品質。

 

定期維護

積極治療階段（基本及手術治療）完成後牙周炎能得到妥當控制，後續建議每三或六個月定期回診，由牙醫師執行洗牙保養、監測牙周狀態，如此較能維持治療成果且大幅降低牙周炎復發率，在這過程若有其他口腔疾病發生也較有機會及早發現。牙周炎的致病威脅持續存在且其侵害具累積性，它的控制就和糖尿病、慢性腎炎一樣：疾病控制需要持續，若疏於保健，疾病就會再度惡化再累積傷害。

 

結語

牙周病的高盛行率及其對生活品質的影響程度，是值得民眾重視的口腔疾病。若有維持正確的口腔衛生，是有機會預防牙周病的。牙周病治療多數情況效果顯著且可預測性高，呼籲民眾積極治療。牙周病其實不容易在洗牙過程順便單以視診檢查出來，如果靠患者有自覺症狀再來就診這樣的途徑防治，通常病情也已嚴重到難以挽救牙齒，建議一到兩年做一次口腔X光片檢查才較能達到早期治療的成效。

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根除幽門螺桿菌可以降低患胃癌的機率嗎？

2023 六月 16

胃癌是全球第五大最常被診斷出的癌症，也是導致癌症死亡的第四大原因， 2020年新增病例超過100萬，導致約有768,793人死亡。

由於飲食習慣的改善，原本在亞洲發生率最高的胃癌發生率年年下降，但是還是比其他地區高。根據最近《自然》頂尖雜誌的一篇報告披露胃癌的發生率和死亡率在地區之間存在顯著差異，以亞洲和東歐發生率最高。

賁門胃癌受幽門螺桿菌感染的影響較少，大部分與 抽煙、喝酒、檳榔、含亞硝胺之食物有關，但是約90%的非賁門胃癌肇因於幽門螺桿菌感染，幽門螺桿菌感染者終生罹患非賁門胃癌的風險為1至5%。

幽門螺桿菌根除治療可以降低罹患胃癌的風險，而且已經有多篇文獻報導，譬如在一項包括10項隨機對照試驗的統合分析中顯示，幽門螺桿菌根除治療可以降低胃癌46%的發生率及降低39%相關的死亡率。

然而這些資料大部分都是來自亞洲的研究，對於美國人是否也有相似的療效呢？美國的胃癌也越來越多，在2022年診斷出約26,380例新胃癌病例，估計約有11,090例胃癌相關死亡。

美國凱撒集團Li醫師和他的研究團隊探討美國社區衛生保健系統中根除幽門螺桿菌者是否也可以降低非賁門胃癌的發生率。研究結果發表在今年5月的《胃腸病學》雜誌上。

研究人員進行的一項大型回顧性的研究，包括1997年至2015年716,567名北加州凱撒集團健康計劃成員（其中15.9%是亞洲人、6.6%是黑人、20.2%是西班牙裔、46.4%是非西班牙裔白人和10.9%是其他種族），探討根除幽門螺桿菌對非賁門胃癌風險的影響，追蹤至2018年底止。

結果顯示，接受幽門螺桿菌檢測有687,024名。其中243,663名患者（35.5%）為幽門螺桿菌陽性，443,361名（64.5 %) 為陰性，有29,543人（4.3%）接受了根除治療。

與非西班牙裔白人相比，亞洲人的發生率增加了3.11倍，黑人增加2.08倍，西班牙裔增加了3.52倍。

在未接受治療及有接受治療的幽門螺桿菌陽性者，與幽門螺桿菌陰性者相比，患非賁門胃癌的風險分別增加了6.07倍和 2.68倍。

有幽門螺桿菌陽性這些人未接受治療和有接受治療者的累積發生率曲線在前7年期間大部分重疊，並在8年後開始分開，接受治療的幽門螺桿菌感染者在8年後降低了約63%罹患非賁門胃癌的風險。幽門螺桿菌治療後的非賁門胃癌發生率隨時間下降。

在這一項北加利福尼亞州的一個大型、多樣化、以社區為基礎的人群的研究顯示，對感染幽門螺桿菌者進行根除治療後，7到10年後非賁門胃癌的發生率明顯降低，甚至於低於一般人群的風險。其中罹患胃癌的風險還是非西班牙裔白人較低，除了幽門螺桿菌感染以外，這可能還與遺傳因素、居住條件和飲食習慣有關，如東亞人群常食用鹽漬或醃製食物。

依據2022年台灣腸胃疾病與幽門螺桿菌聯合會陳醫師的研究報告：台灣地區幽門螺桿菌感染的發生率從 1990-2000年的 63.8%下降到2016-2020年的28.2%，胃癌的年齡標準化發生率和死亡率也分別從1999年的每10萬人中15.2人和9.29 人下降到2019年的10.75人和5.4人。

儘管如此，台灣還是屬於幽門螺桿菌感染高風險地區，對於包括一等親屬有胃癌病史者、50歲以上民眾、居住於胃癌高發生率地區等高風險民眾，依據今年出刊《自然》頂尖雜誌中一篇評論幽門螺桿菌與胃癌關係的文章，建議要接受篩檢：侵入性的胃十二指腸鏡檢查，以及包括13 C-尿素吹氣法、抗H的血清學檢測、幽門螺桿菌抗體、幽門桿菌糞便抗原檢測和通過 PCR 直接檢測糞便中的幽門螺桿菌遺傳物質等非侵入性方法進行篩檢。

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亞斯伯格症

北醫 精神科 洪珊主治醫師

2023 六月 08

小智是一位17歲少年，追求班上女同學未果，傳訊息揚言自殺，驚動了老師、教官，被父母帶到精神科的診間。

小智媽媽回憶起，小智兩三歲還不太會講話，阿公阿嬤總說：[大隻雞慢啼，男生本來講話就比較慢]，異常的固執，只喜歡吃饅頭，很多食物是碰都不碰，衣服只喜歡穿某幾件棉質的，也好像不怕痛，生氣時會用頭撞地板，一發脾氣會持續很久，很難哄。久了，家人也就遷就他，順著他，像是早上一定要經過土地公廟上學，放學一定要在路上買紅茶給他喝，若是哪天換了路線，小智一定會大鬧一場。上學後，每次的分班、換老師，或是生活裡的突然變動，總要花很多時間去適應。人際關係似乎不太好，班上只有一位同學偶而會跟他聊天。同學覺得他怪怪的，沒有共通話題，就算是全班起鬨嗆老師這種好笑的事情小智似乎也不感興趣。

每次的回診，小智都只有被動的回應一些簡短答案。[是]，[不是]，[沒有]，[不知道]。是他最常給的回應。會談時，小智不太看別人的眼睛，走路姿態不是很協調，雙手也總侷促的擺動著。但是透過每次的回診，漸漸地建立了規律和信任，從他嘴裡慢慢出現一些生活點滴。

他喜歡，甚至可以說是熱愛養倉鼠，所有關於倉鼠的知識都瞭若指掌，只要講到倉鼠，原本話不多的他可以滔滔不絕講個不停，也不管對方是否有在聽。

他的想法很直接、天真，對他人的情緒沒有過多的揣測。對他而言，動物的反應比人類好預測多了。

他喜歡班上的女生，開始私訊對方，希望與對方交往，對方禮貌性地回應:[我們當朋友也很好啊!]

小智卻認為這不是拒絕，而是種默認。於是私訊內容越來越大膽露骨，甚至開始傳一些不雅照。女同學開始感到很害怕，求助家長、教官。小智這才知道，自己早就被拒絕了。隨之而來的憤怒、羞愧讓他又傳訊息揚言跳樓。學校通知了家長，這才讓他出現在診間。

小智是一位亞斯伯格症的孩子。

亞斯伯格症的名稱起源於在奧地利維也納執業的小兒科醫師漢斯亞斯伯格（Hans Asperger）。早在1944年，他的博士論文中描述了四個男孩，亞斯伯格醫師描述他們在語言、社會和認知能力方面的表現，跟一般孩子不同，他將這種特質稱為「自閉式的精神異常」。

 

而在當代，美國有位小兒精神科醫師，李奧肯納（Leo Kanner）比亞斯伯格醫師早一年，1943年，也發表了一份研究報告，其實兩位醫師用同樣的描述形容類似症狀的孩子。

可惜的是，亞斯伯格醫師的文章是以德文發表，語言本身造成的隔閡，加上他的研究個案數目少，之後的三十多年，並未獲得學界廣泛的注意。

直到1981年，英國的兒童精神科醫師，羅娜吳引（Lorna Wing）整理發表她的臨床個案，並引用「亞斯伯格症」這個名詞。她在論文中描述了一群孩童與成人，相較於自閉症，他們有流利的語言能力，但在社交互動上仍有顯著困難。此時，在西方學界，亞斯伯格症才被注目及廣為人知。

參考美國精神醫學會之精神疾病的診斷與統計第四版（DSM  IV，1994），亞斯伯格症的診斷標準如下：

1.社會互動本質上的障礙，至少符合下列兩項行為的描述：

（1）多重的非語文行為如視覺注視、臉部表情、身體姿勢、手勢，在規範社會互動的使用方面有顯著障礙。

（2）無法發展出符合發展水準的適當同儕關係。

（3）缺乏主動尋求和其他人分享快樂、興趣、成就的行為。

（4）缺少社會或情緒的交互性行為。

2.行為、興趣和活動方面呈現有限、重複和刻板的型式，至少符合下列一項描述：

  （1）沉迷專注於一種或一種以上，在強度和焦點上不正常的刻板和有限的興趣型式。

  （2）明顯地對特定的非功能性的常規或儀式不變的堅持。

  （3）刻板和重複的動作舉止。

  （4）持續沉迷於物體的部分。

3.此障礙導致在社會、職業或其他重要領域功能方面，在臨床上有顯著的障礙。

4.沒有臨床上顯著的一般性語言遲緩。

5.除了社會互動外，在認知發展或生活自理、適應行為、對環境的好奇方面，符合同年齡的發展，沒有臨床上顯著的遲緩現象。

6.此障礙無法符合其他特定的廣泛性發展障礙或精神分裂症。

亞斯伯格症病因不明，目前學界普遍共識為與基因遺傳、周產期的困難有關(例如生產時窒息)，研究顯示每千名7-16歲的兒童中，約有1.7至3.6位為亞斯伯格症個案，較自閉症個案多。男女比例約為十比一。

亞斯伯格症目前被歸類在自閉症類群障礙症中，是一種神經發展疾患，在腦部影像學上，亞斯伯格症病童也曾被發現有大腦萎縮、腦室擴大等腦部結構變化。通常在幼年時期就有一些徵狀，例如語言發展較慢、侷限的興趣和玩法，缺乏假扮遊戲(例如:扮家家酒、模仿媽媽煮飯等)、感覺統合的失調，對於聽覺、視覺、觸覺、嗅覺、前庭刺激特別的敏感或遲鈍等。核心症狀則是社交互動不良，可能表現為缺乏同理心，不會看情境場合說話，時常講話讓人覺得[白目]、刺耳，無法聽懂弦外之音和雙關的玩笑等。

其實我們可以把亞斯伯格症視作一種個性特質，就好比有的孩子內向，有的人外向；有的人邏輯推理能力比較好，語言表達能力弱，每個人都有他的優勢弱勢能力。對亞斯伯格症來說，他們的弱勢能力是體察他人的情緒，但是透過一些覺察、社交技巧的練習，可以應對基本日常所需，發揮他的優勢能力，仍然能有很棒的表現。與其說是治療，更像是發掘每個孩子的特質，隱惡揚善。而這也是大部分的父母、教育者所期許以及執行的日常，讓孩子快樂開心的融入社會生活。

近年因為一些名人、戲劇的影響，社會大眾也越來越知道這個診斷，也有相對應的誤解或迷失。

亞斯伯格症的人比較聰明嗎?

事實上，智商和亞斯伯格症可以看做兩個獨立的事件，不管有沒有亞斯伯格症，在一般孩童，智商也是平均分佈的。只是亞斯伯格症的孩子，往往有獨特專一的興趣，例如:火車、捷運、世界地圖等。他們尤其著迷於有規則、有分類的知識資訊，似乎這樣可以增加安全感，減少變動帶來的焦慮。也因此，有的亞斯伯格症孩子能夠背出捷運路線、火車時刻表、世界地圖。普通孩子可能因為興趣廣泛，或是無法全心投入在某個知識領域，顯得亞斯伯格症孩子似乎特別聰明，但不代表他們的智商一定較高。

亞斯伯格症的人沒有情緒、不擅言詞?

正確來說，他們是在察覺他人情緒上有困難。所以往往無法給予具有同理心的回應，換位思考的能力較差。但是這種能力也並非零與一的差別，每個人都還是獨立的個體，不可一概而論。在和亞斯伯格症個案溝通相處上，建議用清楚、直接的表達方式，迂迴、婉轉往往會引起誤會。

如同前面提到的，亞斯伯格症常常有感覺統合的失調，例如對於聽覺特別敏感的孩子，來到吵雜的空間，會變的難以專心安坐，表現為哭鬧不安。或是觸覺敏感的孩子不喜歡照顧者的擁抱，當他人距離太靠近時會發脾氣。有的孩子則是前庭刺激特別遲鈍，因此需要轉圈圈、盪鞦韆、從高處往下跳來刺激自己。這些往往會讓亞斯伯格症被認為是[難搞、龜毛、怪異]，很需要照顧者去仔細耐心觀察，了解他的情緒由來。缺乏同理心的能力，也可以透過認識情緒、辨別情緒、描述情緒等方式一步一步來增加感知，加以練習，而照顧者的親身示範也是最重要的，讓孩子看見父母是如何辨別自己的情緒、如何處理挫折，都是很棒的身教。

以往，亞洲國家相較西方國家，比較崇尚社會群體的一致性。這些特質，往往被認為是怪異的、不合群的，也加深了亞斯伯格症個案們適應的隔閡。但現今的台灣社會，多元價值越來越被看見和珍視。我們更期待，亞斯伯格症，不再是一個被汙名化的標籤，而是彩虹光譜上一抹美麗的顏色。

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乳癌生存者需要後續照護和監測

保羅

2023 六月 07

近年來由於醫學的進步，乳癌的生存者越來越多，也衍生了後續照護的問題。我們在今年以來也陸陸續續討論這個問題，譬如「哪一類癌症患者自殺風險比較高」、「晚期癌症病患是選擇生活品質還是延長壽命重要？」、「癌症生存者中功能障礙的患病率增加了一倍以上」等，也引起了很多閱讀者的注意。

在美國乳癌生存者的後續照護指引已陸續推出，但是在現實臨床實務中仍然存在著許多持續性問題。然而許多腫瘤醫師並不重視；多項研究也顯示許多乳癌患者在診斷和治療後並未做好生活品質的維持以及改善。

研究癌症生存者生活品質先驅，美國加州大學洛杉磯分校瓊森綜合癌症中心的 Ganz 博士，在今年的歐洲腫瘤醫學會癌年會上演講「應對轉變：建立癌症後諮詢」，討論如何滿足乳癌生存者的生理、心理及社會需求。

事實上，Ganz 博士及其同事在 2021 年發表於「癌症生存者雜誌」上的一項研究，針對美國大約 217 名腫瘤內科醫師進行了調查研究中顯示，他們有高達78% 參與了疾病復發的評估。然而，在治療結束時只有46%醫師向患者提供照護計劃、34%醫師會長期評估心理社會問題及和晚期影響，以及只有34% 醫師給予後續癌症篩檢。 

在對 2022 年發表在「乳癌研究與治療」雜誌上的同一項調查的數據進行二次分析時，Ganz 博士及其同事研究了腫瘤內科醫師認為在解決乳癌生存者生理和心理社會長期影響方面存在的障礙。結果顯示，59%醫師認為主要障礙包括沒有足夠時間與病人溝通，41%醫師認為有關這方面實證資料不足；40.6%醫師表明缺乏心理社會影響的相關知識，並且53% 認為難以轉診給心理學專家。

因此Ganz 博士在今年的大會中對乳癌生存者的照護，提出了三個P的解決方案：緩和治療(palliation)、預防 (prevention) 和促進健康 (promotion of health)。

 

1. 緩和治療，是生存者照護的關鍵部分。緩和治療被定義為專注於減輕症狀和改善生活品質的照護，例如功能障礙和虛弱等身體影響，以及例如抑鬱、疲勞和認知缺陷等行為/認知影響。為了解決這些問題，需要諮詢包括心理健康、疼痛管理、物理醫學/康復、內分泌學、心臟病學和神經學等相關領域的專家。

 

2. 預防，是指向患者持續進行的後續篩檢，以確定任何潛在的晚期併發症，如骨質疏鬆症或心臟病，以便解決這些問題。此外，還包括化學預防、癌症遺傳、改變生活方式的諮詢，以幫助預防更多的癌症。

 

3. 促進健康，目的是促進降低癌症生存者可能出現的與加速衰老相關的健康問題的風險。促進健康的策略包括保持健康的體重、增加身體活動和避免接觸有害物質等健康的生活方式，可以降低患糖尿病和心臟病等其他慢性病，以及癌症的風險。

Ganz 博士強調這些措施在診斷後的早期階段就要開始進行，以解決與初始治療相關的症狀，例如神經病變、疼痛、疲勞和失眠，以及焦慮和抑鬱的心理症狀。其後的後續篩檢，以及健康的生活方式的諮詢等後續照護也應該繼續加以監測。

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iMCD治療新曙光—IL6單株抗體標靶藥物問世 有助改善症狀

中國附醫 血液腫瘤科 陳姿婷醫師

2023 六月 01

「特發性多發性卡斯爾曼氏病（idiopathic multicentric Castleman disease, iMCD）」是罕見淋巴增生性疾患「卡斯爾曼氏病（Castleman disease, CD）」當中的一種型別，當患者有多個區域的淋巴結遭到進犯，淋巴切片有特殊透明血管型或漿細胞型表現且無HIV或HHV8感染時，就會歸類於iMCD。iMCD患者會發燒，夜間盜汗，倦怠等消耗性症狀，嚴重者會有血小板低下，肝、脾腫大，全身水腫，腎損傷，甚至危及生命。目前一種專門針對iMCD的IL6株抗體標靶藥物提供了治療新選擇，為患者帶來一線曙光！

iMCD最令人擔心的是不具有特異性症狀，包括發燒、盜汗、體重減輕、全身性水腫、淋巴腫大等，所以患者經常在感染科、腸胃科、風濕免疫科等各科別「都看過一輪」後，經過淋巴結切片才能獲得確診，往往已延誤達好幾個月。而有些症狀較為嚴重者，因已影響到器官，出現肝、脾腫大或肝、腎功能異常，才會被轉診到血液腫瘤科，有時治療上已相當棘手，並曾有過死亡案例。

 

過去診治的病人中，有一名65歲男性患者，先是吃不下、腹脹、體重減輕到腸胃科診所看診，治療之後沒改善，後來又出現發燒及不明熱，到感染科就醫並收治住院，於全身影像掃描檢查時，發現有肝脾腫大及淋巴結腫大現象，進一步做切片才確診為iMCD。另一名40歲男性患者就較為遺憾，最早以發燒、不明熱、淋巴腫大及腹水為表現，陸續給予類固醇藥物、抗惡性B淋巴球細胞藥物控制，不料一年後又復發，即使做了化學治療也效果不佳，最終因多重器官衰竭病逝。

 

依據CDCN（The Castleman Disease Collaborative Network）資料顯示，CD目前雖不被視為是一種癌症，但在一些相關文獻中認為，iMCD和HHV-8（人類疱疹病毒第8型）MCD患者的症狀以及實驗室檢驗異常，與某些侵襲性淋巴瘤相似。

 

iMCD在診斷上有相當難度，目前也無標準療法，臨床上通常視患者病情嚴重度給予相關藥物。但過去幾種能使用的藥物，因臨床個案數少，均未見很好的臨床實證及療效，僅有少數個案報告，所幸，有一種專門針對iMCD的單株抗體藥物Siltuximab，已獲得美國食品藥物管理局FDA及臺灣食品藥物管理署TFDA核准。

 

Siltuximab適用於治療人類免疫不全病毒（HIV）陰性及人類皰疹病毒-8（HHV-8）陰性的多發性卡斯爾曼氏病患者，包括其亞型iMCD。近年來醫界對CD逐漸有較多瞭解，認為致病機轉與細胞激素介白素-6（Interleukin 6，IL-6）有關，當IL-6過度上升時，會導致免疫細胞增生，繼而引起全身的炎症反應，出現發燒、盜汗、體重減輕等症狀，同時影響到蛋白質代謝，而造成全身水腫及肝脾腫大；另外，炎症反應也會導致體液不足，影響到腎功能異常，甚至引發嗜血症候群等。

 

依據國外臨床試驗顯示，在隨機測試下，使用Siltuximab的iMCD患者和安慰組比起來，血球低下情況及消耗性症狀（如發燒、體重減輕、白蛋白低下等）均能獲得明顯改善。因此除了在CDCN指引中列為第一線治療產品外，亦是美國國家癌症資訊網（NCCN）認可作為iMCD主要治療藥物。

 

Siltuximab以阻斷IL-6活性為作用機轉，具有專一性，且為單株抗體，根據TFDA核准的藥品說明書表示，主要可能的副作用為高血壓、暈眩、噁心等，相較於iMCD其他治療藥物如類固醇、化學治療藥物、莫須瘤 (Rituximab)等，Siltuximab的藥物副作用以及對病人的免疫抑制都較輕微，但在治療時仍應予以注意。經實驗證實Siltuximab帶來治療的整體存活期效益，可為病友提供多元治療選擇，目前已在美國、歐洲及台灣等約40個國家/地區核可用於治療iMCD，期盼在未來Siltuximab在台能儘速納入健保給付，以降低病人的經濟負擔。

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