乳癌術後的淋巴水腫發生機會不低，且不易治療，因此術後復健是相當重要的。這篇文章將詳細介紹乳癌術後的復健計畫、以及淋巴水腫的防治方法，幫助患者在術後恢復階段獲得最佳的生活品質。

與乳癌治療相關的手術，常見手術類型可分為：乳房切除手術(部分/全部切除)、淋巴切除手術(僅切除哨兵淋巴結或腋下淋巴廓清)、乳房重建手術、人工血管裝置手術與淋巴顯微外科預防手術。當您確定手術日期後，即可儘早熟悉術後復健的流程。

 

一般而言，手術側手臂復健計畫首要為手臂打直向前抬舉的動作。因為一旦抬舉角度受限，大部分功能性活動將會受到影響，嚴重影響生活品質。因此，手臂抬舉目標設定為：術後第一天0~45度；術後第二天為0~60度；術後第三天為0~90度。之後，隨著傷口的恢復，慢慢增加抬舉角度，大約一周內可達到手臂貼耳的高度，作為最終最大抬舉角度。要特別注意的是，淋巴顯微外科預防手術於術後一周內，不可高於90度。

在了解復健進程後，當術後到恢復室時，即可開始術後第一天的復健運動：手術側手臂向前抬舉0~45度。抬舉過程中，請確保掌心面向身體，以減少肩關節夾擠。手術側肢體盡早的活動，有助於預防關節沾黏與僵硬，以維持日後良好的關節活動度。此外，考量術後麻藥的影響，可能無法正確感受傷口是否被過度拉扯。因此，在麻藥消退前，請勿超過建議活動角度，以免影響傷口復原。

 

術後體力許可下，可以漸進式床頭搖高，適應姿勢所引起的血壓變化，作為術後第一次下床前的暖身。術後盡早下床行走，除了可以減少肺部痰液堆積的情形，亦可增加淋巴液的回流。第一次下床時，建議先坐床緣5~10分鐘，確定沒有暈眩感再起身。起身後，嘗試原地踏步不腿軟，即可緩慢行走至病房廁所。

 

術後體力未恢復前，或接受自體乳房重建手術者的術後前三天，需要較長的臥床時間，則可藉由腹式呼吸暫時代替下床行走。施作方式為平躺下，手擺放於下腹部。當鼻子吸氣時，感覺肚子充氣將手頂高。嘴巴吐氣時，手稍微按壓肚子協助將氣吐盡。腹式呼吸的好處，除了促進淋巴液回流，亦能減少因胸式呼吸引起傷口疼痛的情形。

 

此外，術後急性期的傷口，常會伴隨紅腫熱脹的現象。建議手術側手臂可透過枕頭或棉被大面積支托，在建議的手臂抬舉角度內，讓手掌高於心臟。若手臂腫脹較明顯者，則可合併手掌持續施力握拳、手掌持續施力張開下停留10秒，加速組織液回流，改善腫脹不適感。

 

乳癌術後建議的復健運動，最主要的目標是增強肌肉力量及維持良好的關節活動，藉著肌肉活動後提升代謝效率與延長較高的代謝時期。且藉由活動時所產生的皮膚牽拉，誘使皮表的淋巴管回收滯留的淋巴液。

建議運動的起始時機，通常是術後24-48小時，採漸進方式開始。而執行運動練習時，請遵守主要原則：起始動作慢，動作幅度由小增大，次數由少變多，注意重複動作不可引起肌肉發酸。此外，術後執行動作時，以傷口不痛為原則，組織感到些微緊繃即可。等做過幾輪活動後，引起組織緊繃的範圍會越來越少。一般而言，疤痕成熟需半年的時間，因此持續的活動，可降低疤痕成熟前反覆沾黏的情況。

 

運動的規劃，包括初階運動、中階運動、高階運動和預防改善水腫運動。初階運動可以防止關節活動的受限，如：聳肩運動、肩關節繞圈運動、擴胸運動、前舉運動、握拳運動、輕拍運動。中階運動能夠強化肩頸的肌肉，如：手碰肩運動、肩內外轉運動、抱頭擴胸運動、爬牆運動、站立式伏地挺身運動。

 

當初階運動與中階運動都已經得心應手之後，就可以嘗試高階運動。高階運動與中階運動相近，但更強化動作的練習強度，如捏球運動、雙臂繞圈運動、彈力帶運動。

 

預防改善淋巴水腫運動，如：腹式呼吸、肩關節畫圈運動、手肘運動、手肘彎曲伸直運動、手部翻轉運動、手腕運動、手部運動。特別的是，在運動過程中需合併腹式呼吸，以達到腹部淋巴系統的啟動。

出院後，亦可經由復健科門診，尋求門診復健的資源。門診端針對淋巴水腫的物理治療，常見有「電療」、「低能量雷射」、「肢體循環機」等儀器項目。

 

電療可分為低週波、中頻干擾波，透過不同頻率的電流，使淺層、深層的肌肉產生收縮，以促進淋巴管的活動與僵硬組織放鬆，增進淋巴循環。接受電療治療時，電流的強度以有感覺且舒適即可。過大的電流強度，反而容易造成水腫肢體出現僵硬不適的副作用。

 

低能量雷射，是以特定波長的光所進行的光照治療，讓細胞增加能量，促進組織修復的能力。臨床上，淋巴水腫的肢體，在15分鐘的雷射治療後，僵硬程度會有下降的現象，水腫的體積亦有縮小的變化。

肢體循環機，則是透過穿戴含有獨立氣室的套筒，透過遠端肢體（手掌）壓力較大，近端肢體（肩）壓力較小，所產生的壓力差，促進組織液回流。臨床上，建議的壓力值，上肢為20～40毫米汞柱，下肢為20～60毫米汞柱。20毫米汞柱以下，適用於靜脈水腫，而非淋巴水腫控制上。

 

除了上述的健保療程外，目前對於淋巴水腫治療的黃金原則，為「整合性退腫治療」（Complete Decongestive therapy, CDT）。主要是透過「淋巴引流」、「加壓治療」、「退腫運動」以及「皮膚護理」四個環環相扣，以達到最佳的退腫治療。得特別注意的是，若患有心臟水腫、腎衰竭、急性感染、急性支氣管炎、急性靜脈栓塞、支氣管哮喘者，為徒手引流與加壓治療的禁忌症。

 

在進入治療前，得先有正確的治療預期。淋巴水腫控制的主要目標，定位在「讓淋巴水腫回到潛伏期」。次要目標，為「預防與消除感染」、「減少與移除纖維化的組織」。以目前的醫療技術來說，淋巴水腫無法根治，但可透過良好的控制，得到好的生活品質。淋巴水腫是由於淋巴系統受損，導致組織液緩慢累積。隨著時間的推移，堆積的液體將被纖維化與脂肪堆積所取代的結果。打個比喻來說，就如同我們身上緩慢生長的指甲，我們無法阻止指甲的生長，但可透過定期的修剪，在良好的生活品質下與指甲共存。

 

此外，一個肢體可能表現出不只一個階段，這反應了不同淋巴區域的改變。國際淋巴學學會在2020年，對於淋巴水腫的分級為：0級(屬於潛伏期，即淋巴液運輸已受損。組織液成分改變，但腫脹不明顯。在能主觀觀察水腫出現前，已存在數月至數年。)、I級(出現指壓型水腫，可以隨著肢體抬高而消退，但此時組織液的蛋白質含量相對高。)、II級(肢體抬高僅能消退部分水腫，按壓時會留下明顯的壓痕。此階段的後期，隨著皮下脂肪過多和纖維化的增加，按壓時可能不會凹陷)與III級(按壓時不再出現凹陷，且出現了營養性皮膚變化（例如棘皮症），皮膚特性和厚度的改變，脂肪和纖維化進一步沈積，以及疣狀過度生長。

 

整合性退腫治療可分為兩個時期，「退腫期」與「維持期」。退腫期針對上肢為2～3週，下肢為2～4週。建議為徒手淋巴引流一周5天，一天一次，一次30～60分鐘；加壓治療為一天打繃帶23小時；退腫運動：一天2次，一次10～15分鐘；皮膚護理：一天2次。一般等水腫消退到平原期後，不再有進步的空間，即可進入維持期。但在發生第一級跟第二級淋巴水腫的肢體，其淋巴管中，皮膜組織的彈性纖維已受損。因此，儘管水腫消退後，仍有較高的復腫風險。維持期則建議為徒手淋巴引流一天2次，一次10～15分鐘；加壓治療：白天穿戴壓力袖套，夜晚打繃帶；退腫運動一天2次，一次10～15分鐘；皮膚護理：一天2次。

 

徒手引流的手法，主要是透過手掌大面積牽拉最大量的皮膚，以畫半圈的方式，將組織液由遠端帶往近端鄰近的大淋巴結。力量足以牽動皮膚即可，若遇到纖維化的部分，則需增加力量來突破黏滯的組織。當皮膚的張力移除時，皮下的淋巴管將會打開，吸收組織間滯留的淋巴液。同位置的皮膚，建議操作5～7次的牽拉，且牽拉時間約1秒效果會更佳。然而，較水腫的位置，可視情況增加次數至10次以上。

 

壓力治療可使用低彈繃帶配合泡沫塊繃帶（結合海綿塊的繃帶）協助消腫，或是使用一體成型的袖套（內層縫有海綿塊），壓力並非越大越好，以免消腫後的復腫速度快。僅洗澡時的一個小時休息，待水氣消失後，再重新打上繃帶。一旦手掌出現冰冷或腫脹增加，表示壓力過大，請立刻移除繃帶，待上述現象消退，再重新調整壓力。練習打繃帶的過程會需要花費一點心力，需要病友們耐心練習。

 

退腫運動主要以緩和且可控制肌肉的模式下運動，運動過程盡可能不引起肌肉發酸的現象。在執行10分鐘的暖身後，再開始15分鐘的運動，最後則是10分鐘的緩和。運動完畢後，將水腫的肢體抬高過心臟，靜置15分鐘，以促進組織液回流。可從靜態的瑜伽或是蛙式游泳入門，都是不錯的選擇。

 

皮膚護理主要是隨時注意皮膚保濕的情形，若遇較乾燥的氣候，可增加塗抹乳液的頻率，確保執行皮膚牽拉時，不會造成傷口的產生。尤其是經過放療的個案，皮膚會相對脆弱，需多加保護。

了解初期手術的復健原則，以及術後到出院的水腫照護與正確的水腫預期，相信能帶給癌友們更多自信，在生活品質維護上，找到更多資源與勇氣。