鼻咽癌治療現況


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鼻咽癌是一個與Epstein-Barr (EBV)病毒相關的癌症。在2019年,台灣有約1500位病患診斷為鼻咽癌。相對於其他頭頸部癌症,鼻咽癌的位置常位於頭頸部深層,也常侵犯顱神經,因此不利於手術切除治療。然而,鼻咽癌對於化學治療與放射治療的效果較佳。因此,鼻咽癌的主要治療較著重於放射治療與化學治療的搭配。在台灣,少部分鼻咽癌與EBV感染無關,細胞學型態為麟狀上皮細胞癌。本篇文章將著重討論EBV感染相關的鼻咽癌。
鼻咽癌分期
和大部分癌症的分期系統類似。鼻咽癌的癌症分期也是以原發腫瘤的大小、侵犯程度、頸部淋巴結的數量與大小,以及淋巴結侵犯分布位置(同側,對側,或雙側)作為嚴重度的分期。若局部腫瘤越大,侵犯到顱底,頸部淋巴結較大,或者雙側侵犯,則分期會偏向晚期。治療上也會以分期來決定病患的治療策略。目前最新版的分期是第八版。和其他癌症分期不同的是,大部分癌症的第四期指的是已經有遠端轉移,且無法治癒。鼻咽癌不同的是,第4A期指較嚴重的局部腫瘤或淋巴結侵犯,並無遠端轉移。鼻咽癌第4A期病患在妥善治療安排下,仍有相當機會仍夠痊癒。
 
放射化學治療
鼻咽癌的治療主軸為放射治療與化學治療。對於早期且局部腫瘤較小的病患,單獨使用放射治療便有機會可以痊癒。若腫瘤較大,分期較嚴重者,則會採行化學治療合併放射治療。目前化學治療主要採用的是cisplatin。它是一種鉑金類的藥物,合併放射治療使用,可增加放射治療對腫瘤的毒殺能力。比較常見的副作用為噁心嘔吐、腎功能影響、骨髓抑制等問題。大部分的鼻咽癌病患,可以藉由放射化學合併治療,而獲得痊癒。除了鉑金類的藥物,醫師也會依照病患的病況,做其他化學治療藥物的搭配與選擇。
 
前導性化學治療
放射化學治療為鼻咽癌治療的骨幹。然而,仍有不少病患在接受根治性的放射化學治療之後,疾病仍會復發或轉移。因此,如何增加治療痊癒的機會,是一個重要的研究課題。
所謂前導性化學治療,其方法是在放射化學治療療程開始之前,讓病患能接受數個療程的化學治療。其處方通常是搭配不同種類的化學治療藥物,以較高劑量治療。其目的在於使腫瘤能縮小,並且治療可能發生的微小遠端轉移。目前,已經有多種前導性化學治療的處方經臨床試驗證實,可有效的減少復發或遠端轉移的可能性,以增加治癒的機會。目前常用的處方有:gemcitabine + cisplatin (GP), cisplatin + fluorouracil (PF), docetaxel + cisplatin + fluorouracil (TPF), mitomycin + epirubicin + cisplatin + fluorouracil + leucovorin (MEPFL)。一個療程約3-4周。進行幾個療程後銜接放射化學治療。臨床上醫師也會依照病患的狀況,做出適切的調整及安排。
 
輔助性化學治療
對於高風險的鼻咽癌病患,在完成放射化學治療後,可以依照病患診斷時的風險評估,決定是否增加輔助性化學治療。所謂的高風險鼻咽癌病患,指的是第3期到第4A期的鼻咽癌病患,治療前有較高的EBV DNA病毒量,較大的腫瘤或頸部轉移,多淋巴結轉移,或者在正子攝影中有較高強度的顯影。這些高風險病患在完成放射化學治療(及前導性化學治療)之後,目前建議可再服用capecitabine作為輔助性治療,可有效減少後續復發的機會。
 
轉移或復發之鼻咽癌治療
若病患在放射化學治療後,仍有殘留的頸部淋巴結,可考慮以外科手術的方式,進行頸部淋巴結廓清。若原發病灶仍有殘存腫瘤,可考慮以手術方式進行局部腫瘤切除。若殘存的腫瘤不易以手術切除,或在追蹤的時候,發現腫瘤再復發或轉移,已經無局部腫瘤切除的可能性時,此時可考慮開始接受抗癌化學治療。
 
鼻咽癌相對於其他癌症,是屬於對化學治療效果較佳的癌症。大部分的化學治療藥物對鼻咽癌治療都有效。在臨床試驗上,第一線治療建議可採行gemcitabine 加上鉑金類的藥物做治療。但藥物的選擇,仍應以病患的病況與醫師做討論。
 
有多種標靶治療藥物,在小型的臨床試驗中,可看到對鼻咽癌也有效用。然而這些標靶藥物並未在大型臨床試驗中證實其效益。治療上的選擇仍應與醫師討論。
 
免疫治療與鼻咽癌治療
近年來癌症治療最大的突破,在於免疫調節點抑制劑(immune checkpoint inhibitor)的發明。目前,已經有多個臨床試驗證實,使用免疫調節點抑制劑可以有效的治療轉移或復發的癌症。在鼻咽癌,有多個臨床試驗展現了免疫調節點抑制劑在鼻咽癌治療的效用。在早期臨床試驗中,單獨使用免疫調節點抑制劑可以使約20%的病患腫瘤有臨床上顯著的縮小。但是在第三期臨床試驗中,對於已經接受鉑金類化學治療藥物且失效的鼻咽癌病患,單獨使用免疫調節點抑制劑和傳統的單方化學治療藥物相比,並無法有效的改善預後。探究其原因,可能與化學治療對鼻咽癌效果相對較佳有關。若合併化學治療與免疫調節點抑制劑一起使用,在臨床上則可以展現更佳的效果。目前有兩個在中國進行的第三期臨床試驗,分別使用不同的免疫調節點抑制劑,合併使用化學治療(cisplatin+gemcitabine)。這兩個臨床試驗都發現,合併免疫調節點抑制劑與cisplatin-gemcitabine,可有效的增長病患的存活期。然而,目前這兩個免疫調節點抑制劑在台灣並未上市。其他免疫調節點抑制劑,在台灣也未獲得鼻咽癌治療的適應症,也未被給付於鼻咽癌。因此在治療上若有意願使用免疫調節點抑制劑,仍應依照病患的狀況,與醫師討論是否合適使用。
 
免疫細胞治療
隨著免疫調節點抑制劑的成功,很多免疫細胞治療的策略也被多個臨床試驗測試進行中。目前,在部分血液癌症,已經有CAR-T這類型的細胞治療,經由臨床試驗證實可有效增加存活率。但細胞治療對於其他癌症的效益,目前大都還在等待臨床試驗,或者在臨床試驗中仍無法證實其效益。對於鼻咽癌,在2022年的歐洲癌症醫學會年會,有一個鼻咽癌細胞治療的第三期臨床試驗結果發表。這個試驗是提取病患周邊血液細胞內的免疫細胞,在體外用EBV的抗原刺激活化並增生之後,再回輸到病患的體內。然而,這個臨床試驗並未發現這類型的細胞治療對鼻咽癌的預後有任何助益。目前細胞治療對於鼻咽癌的效果仍未被證實。相關細胞治療的嘗試,仍建議在嚴謹的臨床試驗下進行,對病患才會有保障。
 
腫瘤指標:血液內EBV病毒量檢測
鼻咽癌是EBV相關的癌症,大部分鼻咽癌病患的血液中,皆可以檢測出EBV病毒。血液內病毒量的高低,也與病情的預後,治療療效有關。在治療前,若有較高的EBV病毒量,會被認為有較差的預後。在完成放射化學治療後,若在病患血液內有可測得的EBV病毒,會有較高的機會於短期內復發。因此放射治療後的EBV病毒量檢測被作為一個治療後的預後因子。對於轉移復發的鼻咽癌病患,血液內EBV病毒量高低也可以用做監測治療成效的工具。
 
癌症基因檢測與鼻咽癌治療
近年除了癌症免疫治療的發展之外,癌症基因檢測也有顯著的進展。癌症基因檢測應用最廣的,主要是肺癌的基因檢測與標靶治療。目前癌症基因檢測也逐漸應用在其他癌症的治療,如乳癌,膽管癌,腸胃道癌症,泌尿道癌症等。然而對於鼻咽癌,相關基因檢測的應用仍屬不足。病患可能在接受癌症基因檢測之後,未必能找到可用的治療選項。臨床上仍應與醫師討論是否需要進行基因檢測。
 
展望
近年幾個重要的前導性化學治療與輔助化學治療的臨床試驗,徹底的改變了目前鼻咽癌的治療策略,也大幅改善了鼻咽癌的預後。現在即使是第4A期的鼻咽癌病患,依然有相當的機會能夠痊癒。然而,仍有一些病患,在接受辛苦的治療之後,發生復發或轉移。這些病患後續需要以化學治療來緩解癌症相關症狀。目前仍有鼻咽癌相關的臨床試驗在進行,希望在將來會有機會能看到更大的突破。以幫助到更多的病患。在治療的選擇上,建議仍應與醫師討論,避免過度採信偏方,或者採用非正規的試驗性治療,以保護自己,保護家人。


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