子宮內膜異位症的診斷與治療


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全球約有10%的育齡婦女患有子宮內膜異位症。子宮內膜異位症顧名思義就是子宮腔內的內膜組織,跑到子宮腔以外的地方生長,並伴隨每次月經來潮,在不正常生長的地方引發一連串的慢性發炎反應。最常發生子宮內膜異位的部位是卵巢、骨盆腔等靠近子宮的地方。患者最容易出現的症狀包含痛經、性交疼痛、慢性疼痛和不孕症。
致病機轉
致病機轉最被接受的假說是薩姆森理論(Sampson's theory),子宮內膜細胞在月經期間經由輸卵管逆流進入腹膜腔,也就是所謂的經血逆流。現階段醫學技術是否可以針對子宮內膜異位症進行早期診斷嗎?答案是否定的。疾病診斷會根據病人症狀、理學檢查結果、影像檢查結果去做綜合判斷。
 
診斷
臨床症狀包括經痛、性交疼痛、慢性疼痛和不孕症。有些病患並不會有任何的症狀。內診在診斷上佔有一席之地,患者經常有子宮薦骨韌帶結節以及子宮直腸凹陷窩壓痛的情形。有些病患子宮內膜異位症即使已經到很嚴重的情況,但是抽血跟超音波都呈現正常,而且臨床症狀也不明顯,此時內診成為唯一能夠診斷的工具。抽血檢查是檢驗血中CA-125的數值。這個抽血指數僅能做參考,並不推薦用於診斷或排除青少年的子宮內膜異位症。因為CA-125的指數高低並不能區分不同的疼痛類型和疾病嚴重程度。超音波檢查是可以找出體內卵巢囊腫或是子宮肌腺症。腹腔鏡檢查原本為黃金準則,是唯一能確定診斷的檢查。但是2022歐洲生殖醫學會修改子宮內膜異位症診療指引為診斷性腹腔鏡,只建議用於影像檢查結果為陰性及經驗性治療失敗的病人。明確診斷就一定需要有組織切片。
 
病理分析
病理可以分為腹膜淺層、卵巢和深層浸潤。最常見的是子宮內膜異位瘤(俗稱巧克力囊腫)。因為發炎細胞會把紅血球分解成色素組織細胞和含鐵巨噬細胞,包覆在卵巢組織壁上而得名。最難處理的則是深層浸潤(Deeply infiltrating endometriosis, DIE)。子宮內膜異位症腫塊如超過5mm腹膜深處就可以診斷。最常發現病灶的地方則在陰道後隔。
 
子宮內膜異位症與癌症間的關聯性 
許多系統性回顧文獻或病例對照研究,顯示有子宮內膜異位症的患者,其整體癌症風險的增加非常小且沒有統計上顯著差異(summary relative risk(SRR) 1.07; 95% CI 0.98 to 1.16)。如就單一癌症的風險值做討論,增加比例較高的有卵巢癌(SRR 1.93)、透明細胞腺癌(SRR 3.44)、子宮內膜癌(SRR 2.33)、乳癌(SRR 1.04)及甲狀腺癌(SRR 1.39)。雖說研究看起來子宮內膜異位症患者對於上述五種癌症似乎有比較高的罹癌風險,但是以總人口來看,風險算小的。停經後子宮內膜異位症患者轉變為惡性的風險是否就此增加?就目前研究數據顯示並沒有增加的情況,因為多數的數據都是因為手術後造成停經的情況。就疼痛症狀和降低未來惡性腫瘤風險而言,手術治療的益處似乎超過了手術併發症。許多病患都會因為患有子宮內膜異位症而要求醫師每年做癌症篩檢,然由於整體罹癌風險偏小,診療指引建議臨床醫生不應該就癌症篩檢指引之外做癌症篩檢。
 
子宮內膜異位症與不孕症和癌症的考量
子宮內膜異位症和不孕症之間是否使用藥物或是手術治療常常是臨床醫師要面臨的課題。使用排卵抑制劑治療子宮內膜異位症目前研究指出對懷孕結果並沒有好處。許多研究數據都是2000年前所發表的研究數據。但是總結以前數據結果,使用排卵抑制劑治療子宮內膜異位症是無法幫助不孕症的。其他藥物裡如抗發炎藥物在系統性回顧研究內顯示並不會幫助臨床懷孕率及活產率。如是否會改善疼痛也是不確定的。許多病患對於是否接受手術治療存有疑慮。對於子宮內膜異位症患者是否一開始就要接受不孕症療程,病例對照研究顯示手術治療後6個月內 I/II 期子宮內膜異位症女性接受卵巢刺激排卵及人工受孕的授精率和懷孕率與不明原因不孕症女性相同(PR/cycle 20% vs 20.5%)。回顧性分析若患者為III/IV期子宮內膜異位症女性,接受卵巢刺激排卵及人工受孕之患者比只接受人工受孕的患者有3倍顯著增加累積持續懷孕率(40.0% vs 15.6%)。有些子宮內膜異位症患者在進入不孕症療程前會使用腦下垂體抑制劑3到6個月。文獻回顧這種療程在臨床上並沒有顯著效果,所以診療指引並不建議臨床醫師採用這種做法。
 
治療
極輕度/輕度子宮內膜異位症的治療在以往都認為手術治療對病患並沒有什麼好處,但是最近有很多報告指出,腹腔鏡手術對於不孕症的好處比藥物或不治療來得好。文獻顯示,和僅使用診斷性腹腔鏡檢查相比,腹腔鏡手術可提高子宮內懷孕率。另一個整合分析研究也是得到腹腔鏡手術可以提升懷孕率(OR 1.63; 95%CI 1.13 to 2.35)。但手術及麻醉的危險性仍須評估。對於年輕想保留生育能力卻苦於經痛、經血過量、或子宮肌線瘤的患者,口服避孕藥或是子宮內投藥系統LNG-IUS都可以有效且安全改善病人症狀。
 
中度/重度子宮內膜異位症的治療應以手術治療為主。手術的選擇以及病患術後的結果取決於醫師的手術技巧、習慣、以及設備。手術前應告知病患手術後可能會破壞卵巢儲存功能。手術後的藥物治療似乎對病患沒有實質上的幫助,但仍須視狀況而定。如果是為了改善子宮內膜異位症患者的骨盆腔疼痛,有2個小型的隨機對照試驗(RCTs)支持腦下垂體抑制劑 (GnRH antagonists) 的功效。口服Linzagolix (Yselty) ≥75mg在12周可以改善患者骨盆腔疼痛的症狀。口服Relugolix也證實可以減輕骨盆腔疼痛的症狀 。
 
關於非臨床醫療行為(包括營養、中醫、電療、針灸、理療、運動和心理干預),目前研究沒有明確的證據表明對子宮內膜異位症患者有助於提升懷孕的機會。
 
預防再次復發
如何預防子宮內膜異位症再次復發需要仰賴於長期的藥物控制(至少6個月以上)。手術後賀爾蒙治療(OCP, GnRH agonists, danazol)有利於減少疾病復發(RR 0.40; 95%CI 0.27 to 0.58; 4 RCTs; n=571)。另一篇研究也支持手術後賀爾蒙/口服避孕藥治療治療。子宮內投藥系統LNG-IUS或是口服避孕藥如果能使用18到24個月,將可以大大降低子宮內膜異位症所引起的骨盆腔疼痛。
 
總結
子宮內膜異位症因為有瀰漫性的特性,所以疾病屬於多樣化。子宮內膜異位症對於生活品質、生育能力、以及醫療支出都有非常巨大的影響。根除性手術切除可能是唯一治癒的方法,但是可能因為侵犯的位置跟範圍,會造成日後不孕或是其他器官併發症等問題。所以在尚未完成生育的女性,藥物治療是目前最為恰當的處理方式。建議有習慣性經痛的婦女都應接受檢查,排除子宮內膜異位症的可能性。最後,子宮內膜異位病灶仍有癌化的風險,後續仍需常規追蹤。


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