子宮頸癌的治療現況與新進展


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子宮頸癌簡介
子宮頸癌在婦女癌症,甚至在所有癌症類別來說,都是相當重要的癌症。因超過99%的子宮頸癌與人類乳突病毒(Human Papillomavirus, HPV)的持續感染有關。目前已經證實HPV是造成子宮頸癌的元兇。女性經由性行為感染HPV後,子宮頸細胞會惡化造成子宮頸癌前病變(依嚴重度分為輕度、中度、重度),平均約十年的時間進展成為子宮頸癌。因此,預防HPV感染和發現子宮頸癌前病變,是預防子宮頸癌的兩種重要策略。
在子宮頸癌初級預防,衛生福利部國民健康署自2018年12月開始,針對全國國中一年級青少女推行免費接種HPV疫苗的政策,目標希望超過90%的青少女接種HPV疫苗。在次級預防子宮頸癌方面,衛生福利部國民健康署於1995年起,推廣子宮頸抹片檢查,目標希望70%以上的35至45歲女性,至少做過兩次子宮頸癌篩檢。在治療方面,目標希望90%以上被診斷為子宮頸病變的女性,能接受應有的治療。以期最終能達成根除子宮頸癌的目標。
 
自從提供30歲以上的婦女子宮頸抹片檢查以來,罹患子宮頸侵襲癌的婦女數目持續下降,由每年約2000人下降至約1300人;而子宮頸癌前病變的發生率則沒有明顯改變,仍維持每年3500-3800人。為了能更有效降低子宮頸癌的發生,目前政府已開始進行子宮頸抹片合併人類乳突病毒篩檢的前導計畫。
 
治療現況
子宮頸侵襲癌的治療,包括手術切除或放射治療合併化學治療,治療方法各有優缺點;而如何選擇適合的治療方式,主要的考量包括子宮頸腫瘤對鄰近器官侵犯的程度、病人的年齡及身體狀況等因素。
 
早期子宮頸癌
對於早期子宮頸癌,若腫瘤在4公分以下,一般健康狀況良好的患者,可以考慮施行手術做為第一步的治療方法。此手術為根除性子宮切除術及骨盆腔淋巴廓清術,手術範圍包含切除子宮、子宮旁組織、子宮頸、及部分陰道。在手術後,根據之後的子宮、子宮頸和淋巴結的病理化驗結果,評估將來復發的風險,給予輔助性治療,包括放射線治療或化學治療。
 
現在處於微創手術技術快速進步的時代,許多病患因為傷口及術後疼痛的考量,都會詢問是否有微創手術的選項。根據2018年在國際重要醫學期刊《新英格蘭雜誌》發表的論文顯示,當子宮頸癌腫瘤小於2公分時,微創手術與開腹手術可以達到近似的治療效果。但是當子宮頸癌腫瘤超過2公分時,微創手術比開腹手術較容易復發,而且存活率也較差。
 
晚期或轉移性子宮頸癌
對於晚期子宮頸癌,診斷時腫瘤大多已超過4公分,可考慮進行前導性化學治療,使腫瘤縮小至小於4公分時再進行手術。若是腫瘤已經侵犯至子宮頸旁組織甚至有骨盆腔或淋巴結轉移時,由於手術已無法將惡性腫瘤細胞完全切除乾淨,會採取同步化學治療合併放射線治療。若腫瘤侵犯周邊器官,如大腸直腸、膀胱等,可視病人身體狀況考慮施行骨盆腔臟器摘除手術,將腫瘤侵犯部位全部切除,並重建人工膀胱和人工肛門。若身體狀況不適合或不希望進行手術的患者,甚或已有遠端器官轉移或腫瘤復發時,目前有效的藥物治療為使用含鉑類化學治療藥物,合併靜脈注射標靶治療藥Bevacizumab(癌思停,Avastin®),再考慮搭配局部放射線治療。
 
子宮頸癌之放射線治療
放射線治療是利用高能量的輻射束殺死癌細胞,與手術一樣屬於局部控制癌症的方式。放射線治療的原理是利用癌細胞與正常細胞對輻射線敏感度之不同,以輻射能量破壞細胞內DNA的雙鏈構造,使癌細胞因此無法生存或持續分裂而造成細胞死亡。子宮頸癌的放射治療主要分為「體外」放射線治療和「體內」近接放射線治療。體外照射使用直線加速器產生高能量放射線,照射範圍包括:子宮、部份陰道、膀胱、直腸及骨盆腔淋巴結等,部分病人會依病情需要加上主動脈旁淋巴區或鼠蹊淋巴區照射。體外照射可依病情、設計不同的照野,依腫瘤的形狀設計輻射能源分佈。由於輻射能是由體外穿入體內至腫瘤所在,其所途經的器官都會受到影響,造成副作用。體內近接放射線治療則是利用特殊細長之棒狀器械置入陰道(若未進行手術者則器械會深入子宮腔內),於器械管腔內導入放射源,近距離照射腫瘤。因射源貼近腫瘤,周遭器官受輻射劑量較少,後續產生之副作用相對較少。
 
標靶藥物
標靶藥物Bevacizumab(癌思停,Avastin®)是一種抑制血管新生的單株抗體,藉由抑制腫瘤血管的新生作用,使腫瘤組織無法獲得所需的血液、氧氣和其他養分,進而抑制癌細胞生長。根據2014年在《新英格蘭雜誌》醫學期刊發表的研究(GOG-240),針對持續性、復發性或轉移性子宮頸癌患者,與化療藥物合併使用癌思停,顯著減緩了疾病的復發和延長了患者存活的時間。
 
目前健保已針對持續性、復發性或轉移性之子宮頸癌患者,給付在接受含鉑類藥物及紫杉醇的化學治療時合併使用癌思停,以達到更好的治療效果。在接受化療合併癌思停的患者族群,最常發現的副作用為高血壓和蛋白尿,其他如瘻管發生以及血栓發生之機率,則較未使用癌思停的患者族群稍高。
 
免疫檢查點抑制劑(Immune checkpoint inhibitor)
在復發性及轉移性子宮頸癌治療上,新興的免疫療法近年亦有突破性的進展。免疫療法的原理是藉由針對癌細胞設計的免疫檢查點抑制劑,喚醒人體免疫系統中被腫瘤抑制的T細胞,經過訓練的T細胞能夠對受到人類乳突病毒HPV感染的腫瘤細胞,進行更有效率地辨認和清除。研究發現在HPV病毒導致的子宮頸癌細胞中,其免疫檢查點(PD-L1)表現量較高。因此,子宮頸癌成為免疫治療較能發揮所長的癌症之一。
Pembrolizumab(吉舒達,Keytruda®),為一種anti-PD-1的單株抗體。根據2021年9月發表的臨床試驗顯示,復發性或轉移性子宮頸癌患者,若其腫瘤之免疫檢查點(PD-L1)表現量高,則施用Pembrolizumab單獨或合併Bevacizumab治療,皆能夠延長癌症無惡化存活期。
 
結語
在這個腫瘤治療日新月異的時代,子宮頸癌的治療亦在多專科團隊的共同努力之下,對患者提供全人照護,並依據癌症特性給予更趨精準之醫療選擇。子宮頸癌特別之處在於其與人類乳突病毒HPV感染密不可分之關係;由於這層因果鏈,讓子宮頸癌的預防和篩檢,成為斷絕癌症發生的前哨站。
 
「預防更勝於治療」,期許HPV疫苗施打普及,以及落實子宮頸癌的篩檢,讓子宮頸侵襲癌逐漸消失於我國,成為「走入歷史的癌症」。



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