男性解尿不順的各種處理


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根據國際尿失禁學會(ICS)的定義,倘若症狀與尿路動力學檢驗結果,顯示出解尿異常,偏慢,不完全,殘尿量偏高…等,可以給出「解尿不順」的診斷。假使要用單一詞彙來概括這些症狀,可以稱作「下泌尿道症狀」(LUTSs)。在老年男性族群,攝護腺增生往往影響甚至導致上述的癥狀,但是是專家還是需要考慮其他影響因素包括膀胱功能及神經學異常等等。但是在年輕族群,則要考慮慢性攝護腺炎,慢性骨盆疼痛症候群(CPPS),甚至是精神狀況導致解尿異常。因此,醫師通常是根據經驗,給予治療,再根據反饋調整治療方案。
 
另外,對於骨盆內腫瘤(例如攝護腺癌、膀胱癌、直腸癌…等),腫瘤本體、治療過程、或是治療後留下的併發症,也都可能造成解尿不順;同理,症狀也會跟隨腫瘤的病程而改變。
診斷方式
詳細的診斷過程與數值標準,不是本文的重點,但想要做出診斷,醫師有哪一些工具?在此簡單列表。
  1. 國際攝護腺症狀量表(IPSS)
  2. 解尿日誌
  3. 尿路動力學檢查,例如尿流速,解尿後殘餘尿量
  4. 錄影尿路動力學檢查(VUDS) 
  5. 膀胱內視鏡
此外,神經相關疾病病史(中風、脊椎損傷),內科共病症(如糖尿病、尿崩症),泌尿系統相關的影像學檢查,都是協助正確診斷的重要資訊。因此,若病患沒有明顯症狀或腎功能損傷,可以考慮採用「觀察等待」,等待病況的自然緩解,或是出現新的症狀,作為診斷依據。
 
泌尿治療
屬於不用藥物不開刀的行為療法,內容包括教導膀胱功能相關知識、破除迷思、建立正確飲水排尿行為、生活習慣改善、自我排尿漏尿紀錄。對於兒童,以鼓勵取代責罵、提供家長協助等。
 
骨盆底肌肉復健
包括「主動運動」(凱格爾運動)及「被動式」運動;可以利用“生理回饋訓練”,以儀器確保運動的正確性。
 
所謂被動式運動,適用於無法正確,有效執行骨盆底肌肉收縮的病人,電刺激及磁波椅骨盆刺激可作為選擇。作用原理為利用電場產生磁場,藉由可深入骨盆的電磁脈衝波刺激骨盆底肌肉,進而使骨盆肌肉收縮、運動,強化骨盆肌肉群,達到治療目的。
 
藥物治療
  1. 甲型交感神經阻斷劑(α-blocker):藉由舒張尿道旁的肌肉,緩解排尿不順暢的症狀,並成為近年來治療攝護腺肥大的主要藥物。目前也已經有高度選擇性的甲型阻斷劑(α1A-blocker)可以選擇,降低常見的血管相關副作用,如姿態性低血壓或鼻塞。
  2. γ-氨基丁酸受體(γ-aminobutyric acid)促效劑:如Baclofen,作為肌肉鬆弛劑,通過抑制神經細胞之間某些傳遞來緩解肌肉痙攣的疼痛;同理,在解尿時,放鬆尿道外括約肌,近一步改善解尿症狀。
  3. 蕈毒鹼型乙醯膽鹼受器(muscarinic acetylcholine receptors) 促效劑:如bethanechol。以往認為可以增加膀胱收縮力,改善解尿無力的症狀。但根據目前研究顯示,實際的治療效果不如預期,可能在少數患者有效。
  4. 肉毒桿菌素(BoNT-A):阻斷神經與肌肉訊號傳遞,降低肌肉收縮;必須經由膀胱鏡,將藥劑注射在膀胱內壁,或是尿道括約肌。前者可以提升膀胱容量與降低膀胱不自主收縮。而後者可以降低尿道口阻力,使尿流速上升,殘尿量下降。該治療的主要優點,也是缺點,就是藥物的效力隨時間而消失,可能需要反覆注射; 倘若治療產生非預期的效果(例如漏尿),也能自癒。
手術治療
經尿道膀胱頸切開手術能夠有效降低IPSS,增加尿流速。減少殘尿。但可能帶來“逆行性射精”的副作用。倘若,導致解尿不順的主要原因,被歸結為“攝護腺肥大”,則有相當多的手術治療方式可以選擇。經由降低攝護腺體積,改善尿道的阻塞情形:
  1. 經尿道內視鏡攝護腺刮除手術(TURP),雷射汽化手術,雷射剜除手術:用內視鏡由尿道進行的手術,皮膚上不會有傷口。通常是半身麻醉,手術後會放尿管,在1~3天內就可以拔除尿管回家休息。不同類手術的治療效果接近,對於腺體肥大所造成的物理性阻塞最具成效,但在安全性與併發症上有些許差異。
  2. 高溫治療與熱治療:利用高溫及熱能來使攝護腺萎縮,以達到類似攝護腺切除的效果,讓病患免去接受傳統手術的危險。目前較常用的熱能治療如高能聚焦式超音波(HIFU),又稱“海福刀”或“超音波刀”。
  3. 尿道支撐物:針對藥物治療無效且無法接受手術的高危險群的病患,可考慮放置尿道支撐物將被攝護腺阻塞的尿道撐開。
  4. 攝護腺拉提術(Urolift):像釘書針一樣將幾根「釘子」釘進攝護腺,就能把攝護腺組織往兩側拉開,擴大尿道口徑,從而改善排尿流速。
 
近期熱議的治療方式
  1. 攝護腺動脈栓塞術(PAE)︰將原本用作控制出血的血管栓塞技術,由心臟科或放射科醫師執行,深入到攝護腺動脈內,注入能造成血管阻塞的微球;攝護腺一旦無法獲得足夠的血液,組織缺血而萎縮、體積減小,即可改善因肥大引起的下泌尿道症狀。然而目前歐美攝護腺治療指引均認為PAE為研究階段手術,目前尚缺乏長期研究追蹤。
  2. 低能量體外震波治療(ESWT)︰該項治療方式發源於歐洲,已進行十年。低能量體外震波衝擊到目標組織時會誘發一連串的生物反應,活化殘留的幹細胞,刺激細胞增生、組織再生及血管新生,幫助神經修復並恢復正常的內皮細胞訊號傳導。對於慢性攝護腺炎/慢性骨盆腔疼痛症侯群,低能量體外震波可以阻斷攝護腺內疼痛訊息的傳遞及提高細胞活化能力,進而降低攝護腺的發炎反應。經治療後病患通常能有效減緩骨盆腔疼痛等症狀,並維持改善一段時間。
  3. 攝護腺水刀消融:是一種新興的手術方法,使用影像導引的機器人控制水刀,來消融攝護腺組織。由儀器噴出高壓水柱,自動消融腺瘤組織。與電刀切除相比,採用水刀消融同樣可以減輕症狀,但是發生性功能障礙的風險較低。至於長期追蹤的結果,一篇收錄30名患者的研究,亦報導在1年的觀察期間內,症狀分數與尿流速率穩定維持,也沒有出現尿失禁或續發的性功能障礙。
結語
男性解尿不順的症狀,倘若發生明顯痛楚或腎功能損傷,確實需要立即處理。但部分病人的求診原因,是解尿不順的隱患,造成生活品質的下降,影響學習與工作,雖不用立即處理,但有進一步治療的需要。此時,利用「共享決策」(SDM)概念,醫師提出各種不同處置之實證資料,病人則提出個人的喜好與價值觀,彼此交換資訊討論,共同達成最佳可行之治療選項。在以病人為中心的臨床醫療執行過程,兼具「知識」、「溝通」和「尊重」三元素,達成醫療決策共識,並支持病人做出符合其偏好的醫療決策。



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