惡性腫瘤的發生讓國人聞之色變，其中發生在腎臟的腫瘤通稱為腎癌， 而在腎癌中，腎細胞癌(RCC)佔腎癌的八至九成，其他非腎細胞癌的腎癌包括發生於腎臟的尿路上皮癌(約佔腎臟腫瘤的8%)，以及其他更少見如腎嗜酸細胞瘤、集尿管腫瘤、腎肉瘤等，由於多數腎癌為腎細胞癌，因此本文將專門探討腎細胞癌之藥物治療進展及最新現狀，根據衛福部107年癌症登記報告，腎惡性腫瘤發生個案數占全部惡性腫瘤發生個案數的1.27%，當年因此死亡人數占全部惡性腫瘤死亡人數的1.31%。腎惡性腫瘤的發生率在男性排名第15位、女性為第17位；死亡率的排行在男性為第14位、女性為第17位，其中初次新診斷為腎惡性腫瘤者共計1437人，占泌尿系統腫瘤個案數的27.18%；且死因為腎惡性腫瘤者共計640人。其中腎細胞癌在男性腎癌患者佔96.22%，女性佔90.81%。

腎細胞癌一般發生於單側，主要治療方針為手術治療。而接受手術治療者佔腎的81.40%，而腎細胞癌的病人中，若確定未轉移，癌症期別在第I-III期者，手術治療確實有治癒的可能。在不適合或無法手術之病人中，冷涷治療及熱射頻治療(RFA)在腫瘤大小不大時為一可行之替代方案。

過去，手術後的輔助治療對腎細胞癌患者並無較好的選擇，在S-TRAC 此大規模，三期臨床試驗中，收納615位三期腎臟亮細胞癌的病人，術後使用Sunitinib(SUTENT® 紓癌特®)一年，使用Sunitinib者，無疾病存活期為6.8年，而對照組者之DFS為5.6年，風險比例為0.76，統計為有意義的DFS延長，但後續的追蹤發現全存活期並無延長，而徒增副作用之不適，因此術後sunitinib目前並非現行醫療準則固定使用之治療。所以長久以來，腎細胞癌術後治療並沒有很強的證據支持以藥物輔助治療減少復發之風險。

 

在2021年，有另一個大規模第三期雙盲臨床試驗KEYNOTE-564發表， 改變了腎細胞癌術後治療的選擇考量，收納了臨床上高風險的腎細胞癌病人，接受手術後的輔助免疫治療(pembrolizumab 200毫克，每三週一次，共為期一年)，在這個臨床試驗中，使用pembrolizumab病人之無疾病存活期明顯長於使用安慰劑者(24個月的無疾病存活比例為77.3%，優於安慰劑之68.1%，風險比率為0.68)，而初步之全存活期也有顯著之延長(風險比率為0.54)，由於追蹤時間還不夠久，全存活期尚無法下定論，因此就目前為止仍難以明確下結論腎細胞癌術後應使用pembrolizumab作為輔助性免疫治療，近期內若有進一步之臨床數據， 將就此決策有進一步之釐清。

 

當腎細胞癌已發生轉移，或是手術無法完整切除時，視為晚期腎細胞癌，此時治療的重心在全身性的治療，長期以來的研究顯示腎細胞癌對傳統的化學治療效果並不理想，而自從2007年美國FDA通過sunitinib使用於腎細胞癌起，奠定了腎細胞癌以標靶治療為主要方針的基礎，Sunitinib是一個針對多項標靶的酪胺酸激酶抑制劑，其中針對VEGF(血管內皮生長因子)的抑制， 在晚期腎細胞癌有良好的治療效果，台灣健保也將sunitinib納入對轉移性腎細胞癌之給付條件中，近年來sunitinib也是各項腎細胞癌癌症新藥臨床試驗之對照組之治療，在sunitinib之後，包括pazopanib, axitinib, cabozantinib等均被FDA核可為具有VEGF抑制效果之酪胺酸激酶抑制劑可適用於腎細胞癌。未治療過之腎細胞癌最新健保給付(2021年12月)，在第一線口服標靶藥(酪胺酸激酶抑制劑)包括sunitinib, pazopanib, cabozantinib等，確實為癌友多許多選擇。

 

腎細胞癌本身是一種免疫治療會有一定療效的癌症種類，因此目前已有多個免疫治療在第三期臨床試驗證實優異療效用於晚期腎細胞癌，列舉如下:

1. 在KEYNOTE-426中，pembrolizumab合併axitinib用於晚期腎細胞癌，得到良好的成效，無惡化存活期為15.1個月，全存活期45.7 個月，對照組使用sunitinib而無使用任何免疫治療，全存活期為40個月。
2. 在CHECKMATE-214中，nivolumab合併ipilimumab用於晚期腎細胞癌，無惡化存活期為11.6個月，全存活期55.7 個月，對照組使用sunitinib而無使用任何免疫治療，全存活期為38.4個月，其中在特別高風險族群，nivolumab合併ipilimumab為47個月，sunitinib為26個月。 
3. 在CHECKMATE-9ER中，nivolumab合併cabozantanib用於晚期腎細胞癌，無惡化存活期為16.6個月，對照組使用sunitinib 無惡化存活期為8.3個月，此乃期中分析，全存活期之確切數字尚完全收案完成，待未來進行公布。
4. 在Javelin RENAL 101中，avelumab合併axitinib用於晚期腎細胞癌， 無惡化存活期為13.8個月，對照組使用sunitinib 無惡化存活期為8.4個月，此仍為期中分析，全存活期之確切數字尚完全收案完成，所以待未來進行公布。
5. 在CLEAR study (Study 307/KEYNOTE-581)中，pembrolizumab合併lenvatinib用於晚期腎細胞癌，無惡化存活期為23.9個月，對照組使用sunitinib 無惡化存活期為9.2個月，全存活期也有顯著延長，但仍未達完整公布之數據時期。

有鑑於以上免疫治療之優異成績，目前對晚期腎細胞癌之治療首選已趨向免疫治療合併標靶治療為最佳選擇，因為上述各臨床試驗對照組多以sunitinib單獨使用作為對照組，而均有證明優於sunitinib之療效，因此就療效而言，sunitinib單獨作為第一線使用確實已非現行(2021年)最佳治療選項，然而對治療之選擇，療效，存活期並非唯一考量，還有副作用、部分自費價格、使用方式及難易度，例如免疫治療無口服劑型，因此對於交通不便、照顧能力困難的病人接受就會較為不易，相關之諸多考量均為選擇治療方針時重要的抉擇重點。

 

隨著免疫治療在腎細胞癌角色愈來愈重要，免疫治療相關之副作用也變成臨床醫師需密切注意之重點，其作用原理在於活化自體之免疫細胞攻擊毒殺腫瘤，免疫治療之單株抗體對細胞先天並無毒性，因此少了傳統化學治療的副作用，然而對於身體之免疫系統如果過度活化，有可能造成類似自體免疫疾病，此稱為免疫治療不良反應，最常見的症狀包括肺炎、肝炎、皮膚疹、甲狀腺功能低下或亢進，及內分泌失調等，以CHECKMATE-214使用nivolumab 合併ipilimumab在晚期腎細胞癌為例，最常見副作用為倦感(37%)、皮膚疹(28%)、腹瀉(27%)，而內分泌失調如甲狀腺異常有16%在發生免疫治療病人中，其中大約35%會需要使用較高劑量類固醇 (約當於每天40毫克之prednisone)，因此免疫治療不良反應發生率雖不高，但確實需要臨床醫師密切注意並及時治療，才能確保免疫治療之效果得以維持。

 

總結來說，晚期腎細胞癌在過去十年以標靶治療為主，但近幾年免疫治療蓬勃發展，為此腫瘤治療帶來極大希望，目前在晚期或轉移性腎細胞癌患者，若使用免疫治療，中位數存活期可望至四年或以上. 目前仍有更多新的藥物臨床試驗在進行，例如COSMIC-313臨床試驗，測試nivolumab, ipilimumab合併cabozantanib 三合一的療法在腎細胞癌上，其他也有許多臨床試驗可能未來幾年會發表結果，盼能為病患帶來更多選擇及更好的療效、更低的副作用，作為此族群患者之福音。