攝護腺的位置在男性膀胱出口包圍著近端尿道；主要的功能為分泌攝護腺液，控制射精並與尿道括約肌偕同控制禁尿。攝護腺會隨年齡增長而增大，進而阻塞膀胱出口造成男性排尿障礙，也就是所謂的攝護腺肥大。除了良性的攝護腺肥大外，攝護腺癌發生率也隨年齡上升而增加。相較於其他癌別，攝護腺癌生長較緩慢；早期攝護腺癌侷限在攝護腺內，通常不會造成任何症狀；但是晚期攝護腺癌會侵犯骨骼或其它臟器，患者會出現排尿困難、血精、骨頭疼痛、骨折等嚴重症狀而就醫。早期攝護腺癌診斷主要依賴肛門指診或是血液攝護腺特異抗原(PSA)的篩檢。若肛門指診發現有硬塊或是攝護腺特異抗原過高，醫師會建議病患進行攝護腺切片來及早診斷攝護腺癌。

攝護腺癌的影響

攝護腺癌好發於中老年男性，在歐美國家是男性癌症罹患率的首位；台灣攝護腺癌發生雖然不若歐美，卻也逐年上升，目前已位列台灣男性的第五大癌症。因為早期攝護腺癌無明顯症狀，台灣新診斷的案例中約有三成屬於發生遠處轉移的晚期攝護腺癌，對患者餘命與生活品質造成極大威脅。隨著國人平均餘命提升，早期診療攝護腺癌這個課題對於年長男性的健康更顯重要。 

早期攝護腺癌的定義

傳統的概念中，早期攝護腺癌單純指的是第一二期癌細胞侷限在攝護腺莢膜內的攝護腺癌症。然而目前對侷限性攝護腺癌症的分類不單考慮分期，採用更仔細，更能反映預後的風險族群的方式分類，共將侷限性攝護腺癌的風險性區分為極低、低、中、高、極高風險五類。風險族群分類依據除了癌症侵犯的期別以外，血液攝護腺特定抗原(PSA)值及細胞分化之惡化程度(格里森分數)對治療預後也有重大的影響，因此一併列入分類依據。本文接下來討論將不使用傳統定義的早期，而以目前侷限性攝護腺癌治療為主軸。

侷限性攝護腺癌治療的選擇

侷限性攝護腺癌治療主要的考量有三。一是攝護腺癌的風險程度，二是患者本身的健康狀況，共病以及餘命。例如年齡太大或嚴重心肺衰竭患者，根除手術就不是適合的選項。第三則是經濟考量，並不是所有治療都在健保給付範疇之內，自費負擔也會影響治療決策。

 

侷限性攝護腺癌的治療目前主要有以下四類選擇：

延遲治療

是積極監測(active surveillance)與保守觀察(observation)對於極低風險或部分低風險侷限性攝護腺癌，由於癌病進展速度較緩，延後治療的優勢在於最大限度保有患者原本身活品質；目前主流方式是積極監測，目標在於不延誤病情的情況下，盡可能減少治療帶來的併發症。方法是定期於門診追蹤癌症進展，包括定期抽血檢測PSA、肛門指診以及重複攝護腺切片，若是重複切片病理報告顯示癌病進展，則考慮積極介入治療，以免延誤治療時機。對預期餘命短的患者而言，生活品質考量優於癌病治癒，因此宜採保守觀察以減少治療帶來的副作用。

攝護腺根除手術

對於風險族群較高的侷限性攝護腺癌，根除性攝護腺切除手術是目前治療主選項。手術方式簡言之是將攝護腺體以及兩側儲精囊切除，並將膀胱與尿道重新吻合；多數情況下會同時進行兩側的骨盆腔淋巴結廓清術，根據患者病況保留攝護腺兩邊的性血管神經束。根除手術適合預期餘命大於十年，健康狀況相對良好的患者；倘若患者合併其他重症裡如心肺衰竭等，較可能因其他原因而非攝護腺癌死亡，也較不適合手術。

根除性攝護腺切除手術依手術路徑與工具不同有下列四種，根除性恥骨後攝護腺切除術與會陰攝護腺切除術屬於大傷口開放性傳統手術；腹腔鏡攝護腺根除術與機器手臂輔助腹腔鏡攝護腺根除術則屬於新發展的微創手術。

根除性恥骨後攝護腺切除術目前開放性手術的主流，由下腹正中線約十五到二十公分開放傷口進入骨盆腔切除攝護腺及儲精囊併行尿道膀胱吻合。手術的挑戰在於攝護腺位於骨盆腔的死角，亞洲人的骨盆腔相對狹窄增加手術難度；此外，攝護腺周邊靜脈血管叢豐富容易大量出血；因此根除性恥骨後攝護腺切除術相當考驗醫師手術技術與經驗。

相對開放術式，機器手臂輔助腹腔鏡攝護腺根除術是目前微創手術主流，機械手臂平台可以深入骨盆的死角並且放大，不會受限於病人的骨盆腔寬度；其次手術需在腹內充氣的方式下進行手術，增加的腹內氣壓可以減少靜脈叢的出血；另外靈巧的機器手臂有利於進行細緻的膀胱尿道重建以及神經血管束保留。相較傳統開放手術，機械手臂輔助手術帶來的好處最明顯就是傷口小、出血少、住院天數與尿管留置時間短，能夠快速恢復正常生活；另外有部分回溯性文獻顯示機械手臂可以縮短禁尿與性功能的恢復時程。機器手臂輔助腹腔鏡攝護腺根除術的缺點在於費用，目前健保雖然給付手術費用，然而給付範圍不涵蓋醫療耗材，患者仍需自行負擔為數可觀的費用。至於癌症控制上，目前各項術式尚未有決定性的差異，因此手術方式的選擇需要評估患者恢復程度差異外，醫師對手術方式的熟悉度以及經濟負擔等考量；建議宜與醫師、家人詳細討論後決定。

放射治療

放射治療是治療侷限性攝護腺癌選項之一，對於不適合接受手術或拒絕手術的患者而言更為重要。放射治療依據放射源的不同分為體外放射治療或體內近接治療兩種。傳統體外放射治療最讓人擔心的就是隨之而來的不適；放療期間雖有六成患者發生直腸、膀胱及尿道副作用，多數都耐受良好；不過仍有少數患者會出現腹瀉、血尿、血便等晚期併發症。隨著影像學技術進步，高能直線加速器發展以及電腦運算能力日益精進，強度調節的放射治療已經成為目前體外放射治療標準技術。現今技術能更精準定位病灶，使用更小的照射範圍，一方面讓腫瘤細胞承受較高劑量放射增加癌症治療效率，另一方面也降低周圍正常組織劑量，減少副作用發生。

體內接近治療則是在麻醉下經會陰由超音波引導將含有放射源之射源針插入攝護腺，給予腫瘤極高放射劑量，且輻射劑量在短距離內大幅量降低，因而可避免許多週邊正常組織副作用。

對於低風險攝護腺癌，可以考慮單做體外放射治療或體內近接治療；對於中度風險攝護腺癌，除了放射治療以外建議加上短期荷爾蒙治療；至於高風險攝護腺癌患者，則建議放射治療與長期荷爾蒙治療併行。

其他治療

包括冷凍治療(氦氬刀)及高強度超音波治療(海福刀)，由於目前一線治療證據力仍待累積，目前角色定位在放射治療失敗後的局部救援治療，暫不於文內討論。

侷限性攝護腺癌的治療隨科技進步不斷推陳出新，可以依據不同的風險族群以及患者本身的餘命、共病、好惡，經濟程度量身打造適合患者的治療模式。各個治療方式有其相應的優點，開銷與可能的併發症；建議患者在選擇治療前與醫師詳細討論，釐清自己風險族群位置，手術放療等細節與優劣，經濟負擔範圍等等，方能做出最適合自己的決定。