談睡眠呼吸中止症候群的診斷及治療


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睡眠呼吸中止症是個被低估的現代疾病,在最近的一篇美國醫學會期刊回顧性研究報告指出:在美國約有25%的民眾(34%的男性和17%的女性)罹患有睡眠呼吸中止症。睡眠呼吸中止症是指患者在睡覺時,上呼吸道(包括鼻咽、口咽和喉咽)發生反覆性的塌陷,因此堵住呼吸道而造成呼吸變淺而且費力,嚴重者甚至會造成氣道完全堵塞而吸不到空氣產生窒息感覺。阻塞型睡眠呼吸中止症為最常見的類型,約八成的睡眠呼吸障礙患者是屬於此類型。患者在睡眠中因週期性反覆地發生上呼吸道阻塞,使呼吸間歇性的中斷以致產生間歇性缺氧,而導致睡眠中反覆覺醒而進一步影響了睡眠和日常生活。大多數睡眠呼吸中止症的患者是因為肥胖而造成呼吸道狹窄,或是因為維持呼吸道通暢的重要肌肉群於睡著後張力不足所導致。有些非肥胖的患者是因為結構性的問題,如:先天下巴狹小或後縮、先天顱顏缺陷或鼻腔結構異常、扁桃腺肥大或懸壅垂過長,而造成上呼吸道狹窄所導致。睡眠呼吸中止症臨床上好發於男性和停經後女性、體重過重或肥胖、中年長者和粗頸圍者。但隨著年齡增長,和肥胖及男性性別的關聯性則下降。
睡眠呼吸中止常見的症狀如下:睡眠品質不佳、白天時嗜睡和注意力不集中、持續疲勞(73%-90%),睡覺嚴重打鼾(50-60%),你的親友觀察到你在睡覺時有呼吸中斷和發出喘息或嗆到的聲音(10-15%),夜間頻尿(30%),夜間有胃食道逆流症狀如燒灼感(50-75%),早晨起床時感到頭痛(12-18%)。特別的是,如果您有體重過重,脖子粗短,年紀輕輕就罹患高血壓或糖尿病,高血壓或糖尿病已使用多種藥物時仍控制不良,夜間發生驚醒喘息、心臟血管疾病或腦中風發作,白天嗜睡容易在看電視或工作時短時間內就會睡著,中午和下午時非常疲倦想睡覺,或曾因打瞌睡發生交通意外事件,只要您有上述之情況或合併常見的症狀時,就要強烈懷疑有睡眠呼吸中止症。因為睡眠呼吸中止症的危險性包括:白天嗜睡造成注意力無法長時間集中,因而工作效率減弱,並且會在開車或從事精細工作時因打瞌睡而造成車禍或職場意外傷害,甚至引發公共安全事件;於睡眠時發生心律不整、心肌梗塞或腦中風,甚至引發睡眠中猝死意外;容易罹患高血壓、糖尿病、心臟病或動脈粥樣硬化症;人格特質的改變,甚而罹患焦慮症、憂鬱症或失眠症;突然或加速的記憶力減退,也可能與提早發生的失智症有關;夜間頻尿或性慾降低因而產生泌尿系統功能障礙。阻塞性睡眠呼吸中止症的病理機轉肇因如下:患者因睡眠時反覆發生的呼吸道阻塞,產生間歇性缺氧和睡眠中斷,進而導致身體內部氧化壓力和發炎激素大量上升,和交感神經活性極度增強合併自主神經系統失去平衡,故發生心血管疾病的機率較一般人高,包括:高血壓、腦中風、心律不整、冠狀動脈心臟病、和心臟衰竭,也可能併發糖尿病和神經精神性疾病。
 
要確認是否罹患阻塞型睡眠呼吸中止症,一般人可利用簡單的愛普沃斯嗜睡量表(如附表)來檢測,評估自己在日間打瞌睡和嗜睡的程度。如果分數大於10分,就代表有白天嗜睡的問題。如果加上夜間打鼾嚴重或呼吸暫停和上述常見症狀的情形,就必須懷疑是阻塞型睡眠呼吸中止症,此時建議到醫院經由睡眠專科醫師詳細的檢查和評估。睡眠呼吸中止症的診斷主要是靠:睡眠多項生理檢查(Polysomnography, PSG),是診斷阻塞型睡眠呼吸中止症的標準方法。受試者需至醫院睡眠中心檢查室睡一晚,檢查項目包括腦波圖、眼動圖、下顎肌電圖、心電圖、口鼻呼吸氣流檢測、胸腹呼吸動作起伏、脈搏血氧飽和度監測、睡覺的姿勢和腿部的抽動等測定項目。中樞型睡眠呼吸中止症,在睡眠多項生理檢查上會見到氣流停止但胸腹運動減少;倘若看到氣流停止時,胸腹呈反相運動,則應為阻塞型睡眠呼吸中止症。根據美國睡眠醫學學會的定義,當每小時睡眠呼吸中止指數(Apnea Hypopnea Index, AHI)大於5次以上時就符合阻塞性睡眠呼吸中止症的診斷標準;指數介於5-15屬於輕度,15-30屬於中度,30以上屬於重度睡眠呼吸中止症。當阻塞型睡眠呼吸中止症和混合性型睡眠呼吸中止症在睡眠多項生理檢查上難以區分時,或患者已診斷睡眠呼吸中止時需使用持續性陽壓呼吸器(Continuous Positive Airway Pressure, CPAP)治療,要測量最適合患者使用之壓力時,可藉由持續性陽壓呼吸器壓力測定試驗 (CPAP titration test),而來區分和測定。其他替代診斷方式還有「居家睡眠檢測」,受試者至睡眠中心將裝置機器帶回家中,等到就寢時自行將儀器裝好,設備簡易,安裝方式容易,進行至少4小時睡眠口鼻呼吸流量監測、胸腹呼吸動作、脈搏血氧飽和指數、心電圖、打鼾次數和睡眠呼吸中止指數等檢測。其優點為在病患自己家中床上進行,更能貼近實際睡眠情形;缺點是並非每位患者都適用,有些患者會有偽陰性,必需再作多項睡眠生理檢查複查。居家睡眠檢測雖不能取代醫院睡眠多項生理檢查,但透過縮短排程時間、快速篩選,及早發現睡眠呼吸中止症,可讓患者與睡眠專科醫師商討治療對策。
 
睡眠呼吸中止症的治療有以下幾種:
  • 減重和運動:對於體重過重或肥胖者,減重和運動已被證明可以有效改善睡眠呼吸中止症的非侵入性治療方式,也是治療睡眠呼吸中止症的首要方式,通常體重減得愈多改善也愈多。
  • 睡前應避免飲用酒精類飲料、鎮定劑或肌肉鬆弛劑,以免造成舌咽肌肉鬆弛而加重症狀。
  • 側睡:有些患者在仰躺睡覺時較容易發生睡眠呼吸中止症,而側睡時,發生的比率會下降。有鼻塞症狀的人可以使用減輕鼻塞的藥物,能有效減輕睡眠呼吸中止症的程度,也可改善使用持續性陽壓呼吸器的舒適性及效果。
  • 持續性陽壓呼吸器:患者於睡覺時使用持續性陽壓呼吸器,這是目前針對有症狀的睡眠呼吸中止症的主要治療方式,它的成效在於使用的順從性,每晚使用時數够長和持續使用才能達到最大的效益,若病患真的無法忍受,就必需考量其他治療方式。
  • 手術(包含顎咽手術、扁桃腺切除手術、鼻部手術等):在某些特定的睡眠呼吸中止症的患者(特別是那些有症狀但無法忍受陽壓呼吸器者)可以減輕發生的程度,而在少部分的患者則可以治癒。但有些患者可能復發。顏面整形手術:針對顱顏缺陷者為治療首選,但需考量可能之手術併發症。
  • 口腔矯正器:可以減少打鼾及減輕睡眠呼吸中止發生的程度,適用於輕度到中度睡眠呼吸中止的病患,或重度但無法忍受陽壓呼吸器的患者也可以考慮使用。
  • 舌下神經刺激術:可以改善舌頭阻塞呼吸道的狀況,為較新的外科技術,但費用較為昂貴,且需排除患者有軟顎後呼吸道塌陷情況。
  • 藥物:目前有若干藥物,如:增加呼吸道肌肉張力或覺醒閾值的藥物正在進行臨床研究,但尚未有藥物被正式批准於使用在睡眠呼吸中止症。氣管切開手術:則為最後一線的外科治療方式, 很少使用,通常見於合併呼吸衰竭的患者。
 
睡眠呼吸中止症治療方式雖多,應該針對每個人不同的情形選擇不同的治療方式,甚至搭配使用。目前可以確定的是,若是中重度的睡眠呼吸中止症患者,一旦沒有予以適當治療,將來發生意外傷害事件、高血壓和腦中風、心肌梗塞等併發症機會,是有治療組的數倍,所以務必接受醫師的建議和耐心接受治療。
 
總結,治療睡眠呼吸中止症益處包括減輕睡眠中不良的呼吸中止事件所造成的間歇性缺氧、反覆的睡眠覺醒、頻尿等症狀,不但改善了睡眠品質,更增進白天的生活品質;增進頭腦清醒度和工作效能,並且明顯降低開車或工作時因打瞌睡而發生的意外災難;減少心臟血管疾病及糖尿病發生的機會,明顯降低高血壓、腦中風、心律不整、心肌梗塞及睡眠中猝死等併發症。
 
對於罹患有高血壓或糖尿病的患者,可以減少用藥種類和劑量而更容易達成疾病的控制。另外,目前文獻也證實,早期治療睡眠呼吸中止症也可減緩大腦認知功能的退化,如記憶力減退,同時也可減少或延緩老年失智症的發生。


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