現年45歲的佳玲在8年前被診斷出罹患第二期腋下淋巴轉移HER-2陽性乳癌，在先生及小孩的支持及陪伴下，她勇敢地完成乳房全切除手術，術後接受輔助性化療及當時的標準抗HER-2標靶治療(Trastuzumab) 1年。在定期的癌症追蹤期間，她也奉行了適當運動、飲食及規律的生活。然而最近一次的追蹤檢查卻發現HER-2陽性乳癌細胞轉移至肝臟，這個結果如晴天霹靂，也使佳玲心中浮現許多問題:是否8年前的治療有不足之處才使得乳癌復發轉移?轉移至肝臟後還有什麼治療選擇?這些治療身體能承受嗎?還能跟家人相處多久呢?

惡性度較高的乳癌:HER-2陽性乳癌

何謂HER-2陽性乳癌? 乳癌依據癌細胞上特定接受體的表現，以免疫組織染色可再細分為:賀爾蒙陽性型、HER-2陽性型及三陰性乳癌。HER-2陽性型乳癌就是在乳癌細胞上有高強度表達的第二型人類上皮細胞接受體(簡稱HER-2)，此型乳癌約佔所有乳癌的20-25%，它的惡性度較高，較容易復發轉移，傳統治療需使用較強的術後輔助性化療及抗HER-2標靶治療才能得到較佳的癒後。然而近年來隨著醫療科技進步，對於HER-2陽性型乳癌的治療有了重大的進展，以下我們將逐一說明治療的進展並回答佳玲心中的疑慮。

 

HER-2陽性早期乳癌最新的治療趨勢︰新輔助(手術前)化療加上抗HER-2雙標靶治療

根據許多嚴謹的臨床試驗證實:新輔助(手術前)化療加上抗HER-2標靶治療就是目前治療第二、三期HER-2陽性乳癌的首選。也就是在手術前先給予併用化療及標靶藥物，讓腫瘤縮小，甚至消失後再接受手術。如此術前藥物治療不但不會影響治療的安全性，更有許多好處，例如:增加乳房保留的機會、減少腋下淋巴結切除範圍、減少術後併發症、經由反應率早期評估病人預後及根據反應決定術後輔助治療的選擇等。

 

從TRYPHAENA等大型國際臨床試驗顯示，手術前給予第二或第三期HER-2陽性乳癌6-8次化療併用雙標靶藥物治療(二種抗HER-2標靶治療:Pertuzumab及Trastuzumab)，病理完全反應率(pCR:即手術切除後之病理發現完全無侵犯性癌細胞)的機率高達54-64%。而這些達到pCR的病患，乳癌的復發率明顯減少，存活率也相當好。

 

然而若經由化療及雙標靶藥物治療後，手術病理仍有殘存癌細胞(non-pCR)的病患，其復發或轉移的機會相對較高，這些病人該如何補救呢?依據三期臨床試驗KATHERINE的研究發現:針對這群non-pCR的病人，我們給予術後另一種標靶藥物T-DM1輔助治療1年，比傳統使用藥物Trastuzumab 1年更可減少復發風險50%，如此可大幅提升病患的無疾病存活率。

 

術後輔助抗HER-2雙標靶治療：提升HER-2陽性早期乳癌存活率的最佳利器

如果病人沒有選擇術前新輔助治療，而是先進行乳房切除手術，那術後如何避免癌症復發呢? 針對此類HER2-陽性早期乳癌先接受手術的病患，三期臨床試驗APHINITY發現：病患若為賀爾蒙接受體陰性或腋下淋巴有轉移，我們給予術後輔助化學治療合併抗HER-2雙標靶藥物(Pertuzumab及Trastuzumab)治療1年，可比傳統化療加上抗HER-2單標靶藥物(Trastuzumab)治療，減少約23%的復發率。但如果術後病患為賀爾蒙接受體陽性且無腋下淋巴轉移，那根據另一個大型APT研究發現，給予術後輔助性化療合併抗HER-2單標靶Trastuzumab治療1年即已足夠，復發率極低。

 

HER-2陽性乳癌復發轉移該怎麼辦?

乳癌一旦轉移到遠端器官(如骨骼、肺、肝、腦等)即為第四期乳癌，無法治癒。我們的治療目標為延長病人的存活期並保有良好的生活品質。發生轉移後，我們應盡可能取得轉移部位腫瘤的病理切片，再次以免疫組織染色確定其HER-2性質，再加以治療。 

 

HER-2陽性乳癌轉移的第一線治療：歐洲紫杉醇合併抗HER-2雙標靶藥物治療

此為最有效的治療，依據臨床三期CLEOPATRA的研究發現:以歐洲紫杉醇合併抗HER-2雙標靶治療(Pertuzumab及Trastuzumab)可使轉移性HER-2陽性乳癌的總存活期延長至56個月，與轉移性荷爾蒙陽性乳癌相當，且遠比轉移性三陰性乳癌的存活期(約20個月)長。因此歐洲紫杉醇合併抗HER-2雙標靶藥物治療是第一線治療轉移性HER-2陽性乳癌的首選。

 

HER-2陽性乳癌轉移的第二線治療：此治療選擇藥物為T-DM1

T-DM1是一種由抗體、化療藥物組合而成的標靶藥物(ADC)，進入人體後可憑藉抗HER-2的標靶與癌細胞結合，藥物進到癌細胞後再釋放化療藥物毒殺癌細胞。此藥物不會與正常細胞結合，故副作用較少，只可能造成血小板下降及稍微肝功能異常。從三期臨床研究EMILIA發現:以T-DM1來治療曾接受過一線化療合併抗HER-2標靶藥物治療失敗的轉移性HER-2陽性乳癌，其結果非常不錯，平均總存活期可達約30個月，對腦轉移的病人效果也很好。

 

HER-2陽性乳癌轉移的三線或後線治療

三線或三線後的治療選擇有很多，包括許多化療合併抗HER-2單標靶藥物(Trastuzumab)、化療合併Margetuximab、口服化療藥物Capecitabine合併口服抗HER-2標靶藥物(酪胺酸激酶抑制劑，如Lapatinib, Neratinib, Tucatinib)及另外一種抗體與化療組合標靶藥物(ADC: T-DXd)。其中由大型二期臨床試驗DESTINY-Breast-01研究顯示，在以T-DM1治療失敗後，以T-DXd治療仍有61%的反應率，19.4個月的無疾病進展存活期及24.6個月的總存活期。另外的藥物組合對於已經二線治療失敗的患者也都還有不錯的無疾病進展存活期及總存活期。只要能針對病人的疾病，謹慎選擇治療方式並注意可能副作用，都可帶給病人後線治療相當不錯的結果。

 

最後我們回到佳玲身上，8年前佳玲是第二期HER-2陽性乳癌，有腋下淋巴轉移，以目前的治療選擇是先進行新輔助治療合併紫杉醇及抗HER-2雙標靶藥物。若能達成pCR，則接續完成輔助性抗HER-2雙標靶藥物1年，若無法達到non-pCR，則以T-DM1完成輔助性治療1年。現在佳玲HER-2陽性乳癌轉移至肝臟，治療首選為紫杉醇合併抗 HER-2雙標靶藥物，需與醫師配合注意治療的副作用(如白血球下降，水腫、黏膜發炎等)，若第一線治療失敗，尚有二線、三線及後線藥物。因此，只要佳玲能勇敢接受治療，相信在醫師的幫助之下，應該能達到延長存活期並保有不錯的生活品質，與癌長期共處不是夢。