CDK 4/6抑制劑可以用在賀爾蒙接受體陽性轉移性乳癌患者的後續治療嗎?


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針對賀爾蒙接受體陽性(簡稱HR+)的轉移性乳癌病患,CDK 4/6抑制劑的出現確實是改變了此類病患的治療與預後。CDK 4/6抑制劑目前在台灣一共有三種,palbociclib(商品名Ibrance,愛乳適),ribociclib(商品名Kisquli,擊癌利),以及abemaciclib(商品名Verzenio,捷癌寧),三者雖然在口服方式、劑量以及副作用有些不同外,基本上都是非常有效的藥物,療效大致上也差不多。在一線使用(即轉移性乳癌一發現即開始的治療),或是已停用輔助性荷爾蒙藥物如復乳納(femara)或泰莫西芬(tamoxifen一年以上)可以合併芳香環酶抑制劑或法洛德(fulvestrant,商品名faslodex),疾病無惡化存活期(指病患存活,而且疾病沒有惡化,獲得控制的時間)平均可達25個月到33個月。這段時間HR+病患可以用相對簡單的方式抑制病情,雖然一開始要注意白血球下降等的副作用,但大致上比化學治療、或單獨使用賀爾蒙治療的療效要好得很多,病患也都能維持良好的生活品質。也因此,CDK 4/6抑制劑於2017年7月開始於台灣銷售,健保也於2019年10月起陸續給付CDK 4/6抑制劑於HR+轉移乳癌病患第一線使用。美中不足的是,目前只給付24個月的藥費。但是,CDK 4/6抑制劑難道不能用在後線的治療嗎?
其實,三個CDK 4/6抑制劑都做了完整於HR+轉移性乳癌病患第二線治療的臨床試驗,這裏的第二線治療是指二種狀況:第一種是第一線使用如單獨使用芳香環酶抑制劑(如femara復乳納、arimidex安美達、或是aromasin諾曼乳素)或是泰莫西芬(tamoxifen)後無效、疾病惡化的病患;第二種狀況則是正在服用輔助性荷爾蒙藥物(如上述藥物)或停藥不滿一年就發現乳癌復發。病患在這種「第二線」的狀況使用這種CDK 4/6抑制劑之一合併法洛德(faslodex),效果也都優於只單獨使用法洛德,疾病無惡化存活期可達11個月到17個月,而且病患也因為這種有效的治療,活得更久(指整體存活期也明顯變長了)。然而,在本文寫作(2021年8月)時,健保大致上是並不給付這樣的治療(包括CDK 4/6抑制劑及法洛德都不給付),筆者當然希望健保給付規定能儘快改變以減少此類病患的負擔。
 
至於曾經接受過化學治療或多線治療後的病患也可以選擇使用CDK 4/6抑制劑做治療嗎? 這種臨床試驗的證據就相對比較有限;CDK 4/6抑制劑其中之一的捷癌寧(abemaciclib)就做了一個相對後線的治療(MONARCH1),腫瘤會縮小的反應率為20%,疾病控制可超過6個月的機會為42.4%,疾病無惡化存活期平均為6個月,這相較於化學治療的療效並不差。另一個相似設計的臨床試驗(next MONARCH),則在其中兩組把劑量減少(改為常用的150毫克一天二次),有一組還配上泰莫西芬一併使用,結果發現疾病無惡化存活期大約是7-9個月(有合併泰莫西芬的那組最好),腫瘤全部縮小的反應率大約是24.1%-34.6%(療效也是有合併泰莫西芬的那組最好),整體存活期在捷癌寧合併泰莫西芬可達24.2個月,這二個臨床研究(MONARCH1及next MONARCH)告訴我們,如捷癌寧這類的CDK4/6抑制劑確實是可以用在ER+轉移性乳癌病患的後線治療。至於另外兩個藥物愛乳通及擊癌利,在ER+轉移性乳癌病患第一及第二線的治療效果非常好,在後線的治療也有一臨床經驗,有時也能發揮效果。
 
總之,CDK4/6抑制劑的使用改善了ER+轉移性乳癌病患的治療方式與療效,目前健保(至2021年8月)只給付在第一線的治療,其實CDK4/6抑制劑在第二線的治療效果也非常好,病患如在經濟上可以負擔也應試一試。而在後線的治療上,CDK4/6抑制劑(特別是捷癌寧),也應該被視為有效的一種藥物,可取代化療藥物,讓病患延後或減少使用化學治療的時間。在第二線治療時,CDK4/6抑制劑應該是配合法洛德使用(但健保不給付),才能確保發揮最大的療效,而在後線治療時,捷癌寧(健保不給付)能配合泰莫西芬的使用,效果也會更好。


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