乳癌局部復發了怎麼辦?


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前言
乳癌與其他癌症不同,若5年內未出現復發,也無法確保它不會再復發。近期研究顯示,三陰性乳癌的復發率高峰期為第3年,賀爾蒙接受體陽性乳癌則在第4年,爾後未來的復發風險只有每年約2%,而賀爾蒙接受體陽性乳癌通常生長較緩慢,所以有些患者會在初始診斷後10年甚至20年,才出現復發,這種延遲性復發,很可能與患者停止服用賀爾蒙阻斷劑、改變飲食習慣、或其他影響休眠癌細胞之局部環境因子有關。
 
局部復發是乳癌重新出現在殘餘的乳房組織,而區域性復發是乳癌在腋下淋巴結或鎖骨周遭復發。當出現局部或區域性復發,病人常會想是否當初乳癌手術的方式選擇有問題?是否選擇乳房切除就不會復發?或是手術後的輔助治療的方向不對,不夠?或是這個乳癌很頑強,不易被控制?如果真是如此,那後續該如何治療?等問題。但無論醫師如何盡力,有時候局部或區域性復發是無法絕對避免的,不過,新的標靶治療、賀爾蒙藥物、免疫療法等不斷研發,醫師已能夠控制甚至治好部份局部或區域性復發的病人。
乳癌的局部或區域性復發,並不是病人或醫師的錯,其實乳癌在早期就可能有癌細胞脫離原部位而隱藏在其他部位,並沒有被全身性治療殺死,等過了一段時間,體內環境產生變化,這些細胞就會甦醒開始複製、生長。另一種可能性是泰莫西芬治療或化學性更年期,使存活的乳癌細胞休眠,之後產生突變,使癌細胞甦醒或發展出抗藥性。不論原因為何,我們科學如果進步到能釐清使癌細胞休眠及重新甦醒的原因,就更有機會徹底消滅乳癌、或控制它更長的時間。
 
當乳癌的局部或區域性復發,有些類型的乳癌,其復發後存活時間很長,有些則否。為了能更好地處理乳癌的局部或區域性復發,病人需要進一步瞭解乳癌復發的本質,再來探討復發的類型、症狀及治療方法。

乳房保留手術後的局部復發
乳房保留手術後會有一定的比例發生局部復發,但發生的時候多半出現在原發腫瘤附近,約在初始治療後2至5年發生。局部復發最初大都沒症狀,可能只是乳房外型或感覺產生變化,若放射治療後超過1至2年,發現乳房有任何變化,一定要請乳房外科醫師安排乳房影像檢查。文獻上有一回溯性研究顯示,約80%的局部復發是患者自行發現的,但還是有部分是在乳房影像定期檢查時發現。雖然醫師常以影像追蹤檢查甚至核磁共振來區分局部復發或疤痕組織,但唯有穿刺切片才能得到肯定的結果。通常粗針穿刺切片就足以達到目的,但有部分需手術切片才能確診。
 
當診斷出局部復發後,醫師會進行各種檢驗來確認身體其他部位沒有轉移,這些檢查包括血液檢驗、胸部X光或電腦斷層掃描、核磁共振,甚至正子斷層造影掃描等,因為局部復發的病人,約5-10%會同時有遠端轉移。若無其他遠端轉移,乳房外科醫師會針對乳房內的腫瘤進行最佳治療方法包括醫師可能建議乳房切除手術或放射線治療(先前未曾放射線治療)。整體而言,年齡較大、腫瘤較小、初始治療與復發間相隔較久,預後會較好,這類病人出現局部復發後若進行乳房切除術,後續5年的無病存活率可達60%以上。乳房局部復發後,術後進行全身性治療的效果仍不明,但高風險的患者醫師常會考慮接續輔助性治療。若患者復發的腫瘤仍是賀爾蒙接受體陽性,且曾服用泰莫西芬,醫師會考慮改用芳香環轉化酶抑制劑,反之亦然。而化療角色,醫界仍有爭論,尤其是病人曾接受過化療療程者。
 
另外還有一種情況也稱局部復發,但那根本不是真正的局部復發,即在乳房其他部位生成全新的癌症, 這是新原發癌常在原發癌後許多年才出現,其病理特性與原始癌不太相同。有大型臨床研究發現在女性初次確診乳癌後,進行後續追蹤而發展出第二癌症的比率約為15-23%。這類病人雖然在統計上被歸類為乳房保留術後的局部復發,但在治療上,醫師會將它視為全新的癌症來處理。醫師大多會建議乳房切除手術,因為同個乳房只能接受一次放射治療,但部分乳房放射治療(術中放療),或許能改變這個限制,至於是否仍需化療,賀爾蒙療程,需視腫瘤大小及生物標記而定。

乳房切除手術後的局部復發
乳房切除術後的局部復發,通常是一個或多個小的腫塊,出現在疤痕附近的皮膚上或皮下,也有可能就在疤痕處,若動過乳房重建手術,則可能在皮瓣縫合處或植入體前方。如果在皮膚上出現復發,通常會出現紅腫,它在早期非常不明顯,外科醫師一開始也很難認定,但它會越長越大,而需切片手術確診。重建後的乳房很少會掩蓋復發癌症,若是以植體重建,復發通常出現在植體前方,若採用皮瓣,復發也很少出現在皮瓣上,大都是沿著原先的乳房皮膚邊緣生成。當局部復發出現在胸壁上,表示局部復發在肌肉或骨頭上,這種復發通常是在乳癌原位置的皮膚或脂肪生成而涵蓋到肌肉。乳房切除術後未放射治療,局部復發發生率約為8.5%,而90%的局部復發是在乳房切除後的5年內發生,這些患者中約20-30%會同時有遠端轉移,另有20-30%在局部復發確診後短時間內會生成遠端轉移。因此與乳房保留手術後的局部復發一樣,病人也需全身檢查,以排除遠處轉移。
 
這類局部復發最常採用的是手術切除病灶,接著在胸壁進行放射治療(患者未接受過放射治療)。只有少數患者手術切除面積會較大,甚至包括部分肋骨及胸骨,雖然證據顯示這樣做並不能提高存活率,但能預防出現難以控制的局部擴散而改善生活品質。根據臨床試驗結果顯示,切除復發病灶後再加上放射治療與後續全身性治療(例如賀爾蒙治療或化療)可使36-52%的患者獲得5年以上的緩解。而病人存活率最主要的預測因子是初始治療及復發相隔的時間長短,即所謂的無病間隔。
 
有些患者在乳房切除術後會出現廣泛性局部復發,皮膚上生成許多癌節,它們可能連成一片或佈滿整個胸口,甚至延伸到背部及另一側乳房,即所謂的鎧甲狀癌(en cuirasse),這是法文「在殼罩內」的意思,造成原因是因腫瘤阻斷了該區域的淋巴管,進而造成結疤反應。有些患者的胸壁上具有大腫塊,會流膿、滲血,這些狀況很少見,這類型的局部復發,其基因突變與遠端轉移不一樣,然而目前仍缺乏有效的治療方式,手術可能無法完全切除,放射治療也有範圍性限制,有些醫師可能會嘗試高溫治療,但效果有限,而化療可能為病情帶來某種程度的緩解,有文獻報告使用高溫治療及化療,特別是使用Liposome- doxorubicin雙管齊下有一定效果。 

區域性復發
區域性復發是乳癌出現在腋下或鎖骨上淋巴結。因為目前乳癌手術切除較少的腋下淋巴結,因此可能會有少數的癌細胞殘留在淋巴結內,這種可能性約小於10%,這些殘餘的乳癌細胞大部分可被術後的放射治療或全身性治療包括化學治療,賀爾蒙治療,標靶藥物治療獲得很好的控制,只有少數人會發區域性復發。如果發生了腋下淋巴結復發,約1/3 的病人會同時有遠端轉移,而鎖骨上淋巴結復發則同時發生遠端轉移的機會更高,所以發生區域性復發,醫師會先安排全身性檢查,以排除同時有遠端轉移的可能性,然後再對復發區域進一步治療,包括手術及放射治療及再加上全身性治療(賀爾蒙治療、化療、標靶藥物治療)。這類病人經過積極治療後,仍有部分病人能獲得很好的控制。

結語
乳癌病人經過積極治療後,大部分病人都能獲得很好的疾病控制,但有少部分病人會發生局部或區域性復發,即使發生了這種不幸,只要能配合醫師做詳細的檢查,診斷與後續的治療,仍然有很大機會能使病情獲得很好的控制。


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