膽結石該處理嗎?


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45歲的李小姐育有2子,某次參加公司的健康檢查接受了腹部超音波檢查,意外發現自己有兩顆直徑約一公分的膽囊結石,並沒有膽囊壁的增厚,也沒有總膽管的擴張,自認平時作息正常,沒有過右上腹疼痛的經驗,她找了腸胃科的醫師詢問,這個膽結石需要處理嘛?要怎麼處理?
 
61歲陳先生因工作關係,飲食習慣不規律,開水也喝得少,平時有幾次右上腹痛的經驗但是疼痛都沒有持續很久,以致於陳先生並沒有將這件事掛在心上,直到有次與同事聚餐吃了不少山珍海味,返家後右上腹的疼痛感不是之前可以比擬的,甚至還吐了一些食物及胃液出來,被家人帶往醫院的急診室,體溫高達38.6度,從腹部的超音波檢查可以看到膽囊許多小結石以及膽砂,膽囊壁增厚且有超音波探頭的壓痛徵狀(Echo Murphy sign),所幸還沒有黃疸、急性肝炎或是急性胰臟炎等症狀,在醫師的建議下接受了腹腔鏡膽囊切除手術。
膽囊結石形成原因
國人膽結石的發生率約10-20%,其中兩三成的膽結石是有症狀的,而且女性的比率大約是男性的兩倍。膽結石分成兩大類,一種是膽固醇結石,膽汁內的過飽和的膽固醇與膽鹽形成結晶導致,與現今社會飲食有很大的相關,也就是高熱量及高脂肪的飲食型態,另一類是色素型結石,與膽道感染、肝臟本身疾病或是溶血性疾病有相關,會形成結石多半是因為膽汁排除不順,長時間累積於膽囊裡就容易形成結晶,進而形成膽結石。
 
過去常說好發膽結石的四個因素叫做4F,也就是女性(Female)、肥胖(Fat)、年過40歲(Forty),以及多產(Fertility),也不是沒有這四個因素的人就不會有膽結石的形成,其他的危險因子像是高齡、糖尿病、高血脂、體重急速下降、使用避孕藥或是賀爾蒙療法的人都是好發族群,所以平時良好的運動及飲食習慣,如果沒有好好養成,一樣可能會被膽結石找上門。
 
何時需要處理膽結石?
一般來說無痛性或是沒有症狀的膽結石是不用處理的。臨床上有些人的膽結石大到2公分也不一定會有症狀。過去的研究指出有膽結石的人終其一生會有百分之個位數會併發疼痛,大部分是以右上腹疼痛來表現,但每個人膽囊的位置不定一樣,有些人痛起來會比較偏外側,有些人則是在中間上腹部。這些疼痛感有可能會轉移到背部或是右側肩膀,甚至會合併胃酸逆流、噁心感及嘔吐,疼痛通常會持續約半個小時到一個小時,然後慢慢的緩解。一旦有疼痛發作過,反覆發生的機會就會大大提升,因此有症狀的膽結石就符合手術的適應症,可以求助肝膽外科醫師將膽囊切除。
 
部分病人膽囊結石會將膽囊管整個卡住,膽汁無法排除時就有可能進展成急性膽囊炎,在超音波或是電腦斷層的影像上會看到膽囊壁增厚且有厲害的發炎反應,此時病人會合併發燒、畏寒及白血球上升等感染的表徵,急性膽囊炎剛發生的時期仍可以手術方法去處理,也就是將膽囊切除,如果沒有及時處理,有些人會進展到膽囊破裂形成肝內膿瘍或是腹腔內膿瘍,甚至會併發敗血症休克。
 
膽結石引發的症狀有時候不僅僅是膽囊本身發炎,少部分的病人,結石會順著膽囊管排出到總膽管,結果卡在總膽管的出口導致膽汁無法排出到十二指腸,膽汁鬱積會造成黃疸、膽管炎甚至是急性肝炎,也有人結石卡住胰管的出口導致急性胰臟炎(胰臟的消化液排出至胰管後會先與遠端總膽管相接,再與膽汁一起排至十二指腸)。
 
當你的膽結石造成了嚴重的併發症時,像是黃疸、急性肝炎、急性胰臟炎或是敗血症休克,這時候還能手術嗎?根據東京準則(Tokyo guideline),當急性膽囊炎合併有器官衰竭的情形是建議保守治療優先,也就是抗生素治療加上經皮穿肝膽囊引流術,如果有結石卡住總膽管,還需配合內視鏡總膽管取石術將總膽管的結石取出,等到整體狀況穩定了之後再施行膽囊切除手術,畢竟膽囊切除的手術需要全身麻醉,在生命徵象不穩定時麻醉風險可是會大大提高的。
 
如何處理膽結石?
膽結石不像腎臟或是輸尿管結石可以使用體外震波的方式,將結石打碎後自行排出,膽結石在膽囊裡面會滾來滾去,體外震波無法一直瞄準追蹤同一顆結石,而且體積較小的結石有可能從膽囊管排出後卡在總膽管裡,造成後續的黃疸、急性膽管炎或是急性胰臟炎。
 
那能不能打開膽囊將結石取出後在縫起來就好?在過去的確有人這樣做過,但是因為膽囊壁十分的薄,切開後縫合有癒合不良的風險,一旦癒合不良就會讓膽汁流入腹腔形成腹內膿瘍,而且膽囊的收縮功能受到影響,膽結石復發的機會就高,是故現行的醫療已沒什麼人在執行膽囊取石手術。
 
膽結石的處理都是以手術的方式將膽囊切除,在過去傳統手術以右上腹的切口為主,傷口大小從10公分到20公分不等,除了外觀有著大大的疤痕外,手術後的疼痛與復原需要1至2周的時間。現行膽結石的手術幾乎以微創為主要實行的方式,肚臍一個約1~2公分的傷口是要將膽囊取出用的,合併2~3個小於1公分的傷口在上腹及右上腹,利用這幾個小傷口合併使用腹腔鏡的器械,將膽囊管與膽囊動脈夾住後截斷,最後將膽囊取出,除了傷口小、美觀,更重要的是病人手術後回復的時間可以大大的縮短至數日,也可以早點回到工作岡位上,較不影響病人的日常生活。
 
當然不是每個人都適合使用腹腔鏡的手術,少部分的病人因反覆膽囊發炎或是過去曾接受過上腹部的手術,有可能因為沾黏或是組織纖維化太嚴重無法以腹腔鏡的方法完成膽囊切除,還是需要使用傳統手術。手術前的影像上無法百分之百預測可以使用腹腔鏡完成手術,有些時候都是在術中才能知道沾黏的嚴重程度,所以在手術前一定要跟執刀的醫師討論手術的方式並了解你的手術風險。
 
沒有膽囊會怎樣?
膽汁是由肝臟製造的,膽囊只是一個儲存的器官,一般人膽汁分泌至總肝管然後到總膽管時,會流至膽囊儲存起來,在我們進食的時候膽囊會收縮降膽汁排出至十二指腸,進而協助消化油脂類的食物,所以沒有膽囊的病人,並不會因此就沒有膽汁,只是儲存膽汁的地方被移除了,自然而然會影響油脂類食物的消化,過多的油脂類食物沒有消化會很快地被腸胃道排除,導致腹瀉,是故接受膽囊切除後的病人三個月到半年內飲食上要盡量清淡少油,慢慢的總膽管會擴大,取代膽囊成為儲存膽汁的部位。
 
也因為膽汁沒有因為膽囊切除後就消失,所以病人術後還是有機會產生結石,只是位置會從膽囊變成總膽管或是肝臟內,也就是俗稱的膽管結石或是肝內結石,所以飲食上還是不能掉以輕心,清淡少油配合膳食纖維,以及規律的運動,才能減少結石的形成。



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