根據國民健康署癌症登記資料和衛生福利部死因統計，台灣每年約有近3000名新診斷食道癌個案、約1800人死於食道癌，其中高達9成以上為男性，是男性癌症發生率第6位、癌症死因排名為第5位。食道癌的危險因子包括吸菸、檳榔和過量飲酒、過度食用高溫、醃燻燒烤、醃漬等加工食物也都是增加罹患食道癌風險的危險因子。臨床症狀上，早期食道癌不易察覺，病人往往到了腫瘤變大，因阻塞明顯造成吞嚥困難或吞嚥疼痛才驚覺就醫，大多數病人會感到食物卡在喉部至上腹部之間、胸骨後面、或是上腹部，嚴重的還可能因產生食道氣管廔管而引起咳血、咳嗽、喘等症狀，以及出現吐血，甚至可能因食道癌侵蝕到鄰近的主動脈而發生大出血的狀況，此外，也可能因轉移產生症狀：如轉移到頸部淋巴結會出現淋巴結腫大，轉移至骨骼會出現骨骼疼痛的症狀等。在治療上，當今食道癌治療的主流是『多專科團隊治療』，由胸腔外科、腫瘤內科、放射腫瘤科、放射線科、核子醫學科、病理科及腸胃內視鏡專科醫師等共同討論決定治療計畫。以非轉移性食道癌為例，能以手術切除往往是第一優先選擇，本文將針對食道癌手術，淺談在『技術』上及『觀念』上的新進展。

食道癌的外科手術，主要包括食道切除、重建、及吻合三部分。傳統手術包括開胸手術進行食道切除、開腹手術將胃塑型成管狀、再拉至頸部進行吻合重建，單是開胸及開腹手術就是令人畏懼的大手術，其也有很高的手術後併發症機率。微創食道癌手術的發展已取代傳統手術，微創食道癌手術以胸腔鏡及腹腔鏡進行更精細的組織剝離、神經血管分割、及腫瘤切除，除了更精細的切除之外，由於傷口小，病人手術後疼痛也大為減少，手術相關併發症也減少，手術後恢復也更加快速。所謂的微創食道癌手術在近幾年有許多『技術』上的進展，包括：

1.以單腔氣管內管麻醉取代雙腔氣管內管插管

一般經胸腔手術都需要雙腔氣管內管插管，左右肺得以分別通氣，以製造出手術空間。而新的手術方式僅需一般的單腔氣管內管插管，配合麻醉呼吸器的調整及使用二氧化碳人工氣胸，即可進行食道切除手術，好處在於使用單腔氣管內管對喉嚨聲帶損傷較少，對於氣管周圍的淋巴結能夠完整廓清乾淨，同時在二氧化碳人工氣胸下可進行『氣剝離』，能清楚掌握該清除的界線及範圍。

2.以3D內視鏡進行手術

由於影像科技進步，新式3D內視鏡應用在食道癌手術已成主流，傳統的內視鏡提供二維影像，手術醫師在深度的判斷上需要倚賴一些觸覺及經驗，然而3D內視鏡可提供如肉眼所見的三維影像，加上高解析的放大影像，儼然已超越人眼，以更微觀的角度讓外科醫師對組織的判斷更精準，在手術的層次上已超越『切割』而達到『抽絲剝繭』的地步，除了可將異常組織清除更乾淨以外，也大幅減少出血或是神經血管損傷的併發症。

3.對淋巴結清除的新認知及新技術

由於內視鏡的靈活及視野的清晰，讓外科醫師對於以往認為是死角的區域能夠探究更加清楚，舉例而言，喉返神經周邊是食道癌很常發生淋巴轉移的區域，以往要看到喉返神經都不容易了，更別說要清除其周邊的淋巴結，更有些醫師因畏懼清除喉返神經周邊淋巴可能的併發症而省略此步驟，然而在高解析度內視鏡下，能清楚看到喉返神經，自然廓清其周邊淋巴結不再困難，喉返神經損傷或麻痺的副作用也降低，許多醫師都有獨特淋巴結清除的特別技巧，因為這些經驗，也讓外科醫師對於食道癌淋巴轉移分佈有新的認識。

4.以靛氰綠螢光評估重建胃管血液灌流

食道切除之後最常重建的方式就是將胃塑形成管狀，是為胃管，作為重建器官，以往此一胃管的健康情形、血流供應狀況，僅單靠肉眼根據胃管顏色判定是否有缺血傾向，而新的方式可使用靛氰綠注射，依據在近紅外光照射下發出綠色的螢光，來判斷胃管的血液灌流情形，此一方法利用螢光，比單用肉眼明確得多，根據研究，利用靛氰綠螢光評估重建胃管血液灌流，可有效降低吻合處滲漏的發生率。

5.頸部食道胃管吻合方式的多樣化

食道癌切除及重建手術的最後一步驟就是將頸部剩餘食道跟胃管縫合在一起，稱為吻合處，從前外科醫師只有用手持針線縫合一個方式，現今有許多利用自動縫合器的吻合方式，能提供更穩定、更均勻的吻合，不只能減少滲漏的發生，也可以減少日後發生吻合處狹窄的嚴重度及機率。

而食道癌手術在近幾年也有『觀念』上的進展，包括：

1.食道癌手術跟化學放射治療如何搭配？若化學放射治療反應很好，還需要手術切除嗎？

現今對於所謂『局部侵犯型』的食道癌，治療主軸是先化學治療或化學放射治療，讓腫瘤縮小後再以手術切除，即所謂『多專科』的治療方式，此一方式已被全世界許多醫學研究認為能有效提升長期存活期；倘若先接受手術切除，而在手術中或手術後才發現是局部侵犯型食道癌，則建議進行手術後輔助性化學放射治療，近來我們分析台灣癌登資料庫，發現在沒有接受手術前引導性治療的病人，手術後的輔助性治療亦可降低局部復發並提升存活率。而最近，由於鱗狀上皮食道癌對化學放射治療的反應極佳，亦有研究提議或許在化學放射治療後達『完全臨床反應』的族群，可以觀察取代手術切除，然而，一來『完全臨床反應』很難定義，沒有手術切除的組織進行病理化驗，很難判定是否有『完全反應』，倘若未達『完全反應』而接受觀察選項，無疑是放任腫瘤生長；二來所謂的觀察，是指非常頻繁的追蹤檢查，希望能在還可以手術完整切除的範圍內發現疾病的復發，得以進行救援性手術。然而筆者發現，倘若疏忽了頻繁的追蹤檢查，往往一旦發現復發，就已經很難有根治的機會，因此，是否化學放射治療反應很好即不需手術？或是那些族群適合不手術的觀察追蹤選項？還需要更多醫學研究來探討。當前先化學治療或化學放射治療，再進行手術切除仍是治療主流。

2.食道癌手術的吻合，一定都在頸部嗎？

以台灣來說，大多數的食道癌位在食道的中段，手術上以食道切除及頸部吻合為標準。然而近年來，位於食道跟胃交接處的腫瘤有漸增的趨勢，這些腫瘤常被以『食道胃交接腫瘤』討論，手術方法除了跟一般食道癌一樣的頸部吻合之外；部分可接受全胃切除加上小腸重建；更有部分因為位置正好在食道跟胃交接處，適合切除一部分食道及一部分的胃，然後將剩餘的胃也塑形成管狀，拉到胸腔於胸腔內進行吻合，因此食道癌手術的吻合處，不一定都在頸部，由於食道胃交接處腫瘤的漸增，吻合處的位置端視腫瘤型態與所在部位來決定。

3.食道癌適合用達文西嗎？

達文西系統是機器手臂手術的一種，特色在於放大的3D視野及靈活的器械運轉角度，然而當今有許多3D內視鏡系統亦能提供相似的清晰視野，手術器械運轉角度問題也隨著微創手術的發展，在3D內視鏡系統下也能克服。當前達文西系統的優勢在於學習曲線短，對於剛接觸微創手術的外科醫師可較快熟悉。筆者所服務的醫院約十年前即開展達文西食道癌切除重建手術，然而近幾年的研究並無法有效證實達文西系統相較其他微創手術平台能帶給病人更多臨床上的好處，考量臨床醫療現況，安全性及療效實證基礎，達文西食道癌手術目前並不在健保給付範圍，因此執行達文西手術及所需之相關特材需由保險對象全額自費，不得申報保險費用。因此，雖然達文西系統可用於食道癌手術，但考量病人的整體效益，達文西系統並非當前唯一的選擇。

食道癌的預後方面，根據癌症分期，第一期的五年存活率多能達到六到八成以上、第二期約五成、第三期約三至四成、第四期就比較低。然而近幾年，化學放射治療的進步，免疫治療及標靶治療的推陳出新，加上微創手術的在技術上及觀念上的進展，病人在治療後的生活品質及預後都有顯著進步，已逐漸擺脫傳統認為食道癌治療效果不彰的印象，因此，筆者認為積極面對，勇敢戰勝食道癌是最佳良方。