植牙新進展


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人工植牙的發展已經有將近60年的時間,最早是由瑞典的醫師Per-Ingvar Brånemark教授提出,其於1952年兔子的實驗中將鈦金屬植入兔子腳的股骨,發現鈦金屬可與兔子的骨骼緊密的結合。Per-Ingvar Brånemark教授並於1965年首先以鈦金屬作為人工牙根植入人體取代失去的自然牙根,發現鈦金屬和人體骨骼的相容性佳,且能與骨骼緊密結合,Per-Ingvar Brånemark教授以鈦金屬作為人工牙根,為缺牙後的重建帶來了革命性的創新發展。陸續也有許多研究證實,人工植牙擁有良好的長期穩定性,至今植牙已經是一個成熟且普遍的治療方式。
近年來,影像學、植體的設計、表面處理與手術技巧等皆有很大的進展。在影像學方面,植牙前需以放射線攝影來評估骨頭的條件,除了傳統的根尖X光片與環口攝影的2D影像外,錐形射束電腦斷層掃描(Cone Beam CT,CBCT)的發展提供了精準的重組與3D影像,CBCT可以詳細的評估骨頭的寬度與高度,且其輻射劑量較常規的電腦斷層來的低,是現今植牙評估不可或缺的檢查工具。由於CBCT能提供重要的解剖構造如神經管、上顎竇的精確位置,因此可於植牙軟體上根據CBCT的影像選擇適合的植體尺寸與模擬植入的位置,進而減少手術併發症的發生,CBCT與數位軟體結合不只可以應用在植牙的評估,也被廣泛的應用於口腔病變診斷、矯正診斷與分析、牙根斷裂的鑑別診斷、多生牙與阻生齒位置的評估等,目前已是很重要的牙科診斷工具,對於治療計畫的擬定與選擇適當的治療方式助益良多。
 
早期拔牙後約需等4-6個月待骨頭完全癒合後才植牙,其優點為可提供植牙穩定的地基,有良好的初級穩定度,如果需同時骨移植也有足夠的軟組織覆蓋,可以降低術後的併發症與感染的發生,雖然療程較長,但是可預測性相對是比較高的,為臨床上最常採用的術式。隨著植體表面處理的改良,植體骨整合的速度也獲得改善,因此植牙的時機與假牙的製作可視狀況縮短療程。對於拔牙後骨缺損較少的區域,若評估可以有足夠的植體穩定度,可考慮縮短等待骨癒合的時間,常見的作法為等4-8周軟組織初步癒合後植牙,因軟組織已初步癒合,如需同時骨移植,可以有良好的軟組織覆蓋。「立即植牙」則是指在拔牙時同時植入植體,其優點為可縮短治療時間,但並非每個患者皆適合,有其條件的限制,需考量植牙的位置、咬合力、骨頭與軟組織的條件與病患的配合度等,不但要有良好的骨頭與軟組織條件,植入時植體要有良好的穩定度,術後也須配合醫師的囑咐照護傷口,但在有急性感染或嚴重骨缺損的區域,因有感染或植體鬆脫的風險,則不適合立即植牙。若條件許可的話,立即植牙有時也可同時做上臨時牙套,患者可以快速的恢復美觀。因此,植牙的時機應根據患者的條件,術前詳細的評估與診斷,選擇適當的植牙時間點,否則欲速則不達,萬一失敗可能需移除植體,回歸做傳統假牙,或是花費更長的時間等待骨癒合再重新評估。
 
「微創植牙」其優點為手術傷口小,能縮短術後軟組織癒合的時間,並減緩術後病患的不適,缺點則是手術視野較小,不易操作,需有精準的定位及熟稔的臨床技術,病例的篩選很重要,適用於骨頭與軟組織條件良好的患者,有些患者甚至可以用「不翻瓣」的方式植牙(圖一),手術時不翻開齒間乳突,且術後不需縫合傷口,能縮短手術時間,加速軟組織癒合與減少術後軟組織的結痂,可以有較美觀的效果。不過,並非每位患者皆適合以「不翻瓣」的方式植牙,有些情況下翻瓣是必須的,翻開皮瓣可以得到較好的手術視野,能清楚的看到骨頭外型、骨缺損與植體植入的位置,對於骨頭塌陷的區域也可同時進行骨移植以增進骨頭的寬度與高度,如需軟組織的處理也較好操作。因此,臨床上大部分的植牙手術都是以翻瓣的手術方式進行。
 
隨者數位軟體、影像學與科技的進步,植牙導入數位化的科技是未來的新趨式,其整合醫療與科技,可提供精準、安全且有效率的植牙。傳統植牙手術是需要先取模,於石膏模型上堆蠟排牙,製作植牙手術導引板,病患配戴手術導引板去照射CBCT,經由CBCT影像得到的骨頭狀況與排牙的位置調整植牙植入的方向,並於手術導引板標示調整後的植入位置,手術時根據手術導引板調整後的角度植牙。而電腦導引手術與傳統植牙手術不同,分為兩種,一為靜態電腦導引手術(Static computer-aided implant surgery),另一則為動態植牙導航手術 (Dynamic navigation implant surgery)。靜態電腦導引手術(圖二),其植牙手術導引板的製作流程與傳統導引板不同,是讓病人先照射CBCT,並以口腔掃描機掃描病患的口腔或將傳統石膏模型掃瞄後得到數位的模型,結合CBCT影像與數位模型,於數位軟體上虛擬排牙,可以減少傳統作法需在模型上堆蠟排牙的時間,之後疊合CBCT影像與數位模型影像,根據CBCT影像的骨頭狀況與虛擬排牙的位置,擬訂植牙的治療計劃,以確認植入的植體長度、直徑與方向,並於軟體上設計植牙手術導引板,再以3 D列印或CAD/CAM的方式製作數位植牙手術導引板,手術時根據數位植牙手術導引板的位置,配合植牙導引手術器械,可以精準、安全的植入植體,但其缺點為植牙導引手術器械長度較長,手術時需有較大的張口度,此外,若病患的骨頭條件不佳,於術中需調整植牙角度時,就無法完全按照導引板的位置植入植體。而植牙動態導航手術(Dynamic Navigation implant surgery)則是在植牙手術時不需植牙手術導引板,使用導航系統直接在口內做定位,因此可節省製作手術導引板的時間,其整合了CBCT影像、數位模型與導航軟體,操作時需先將病患CBCT影像與數位模型輸入導航軟體,同時考量骨頭與贋復物的位置,擬訂植牙的治療計畫,植牙手術時以3D導航系統即時輔助定位,於電腦螢幕上隨時偵測鑽孔是否有偏離理想的位置,即時調整鑽孔的方向,避免鑽孔時傷及神經,將植體植入適當的位置與深度,對於骨頭條件不錯的患者,有時可以不翻瓣的植牙手術,達到微創之數位植牙技術。植牙導航手術相較於傳統手術,可減少傳統作法所需的時間,且可隨時監控植入的位置方向,但因設備費用較高,且需經驗的累積,才能正確精準的操作,因此目前尚不普及。
 
影像學、植體學與數位科技的進步,植牙手術術式與治療計劃較早期多了很多的選擇,術前詳細的分析與評估,選擇適合的治療方式,並且配合病患良好的口腔清潔維護與定期的回診,才能確保植牙的成功與長期的穩定性。


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