緩和性放射治療的臨床應用


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癌症,帶給許多病患和其家庭許多痛苦和恐懼,更是現今醫療最欲解決的難題之一。全球每年約有1400多萬人診斷為新發癌症患者,而自西元1982年以來,癌症就一直是台灣死亡原因的第一位榜首。放射線治療、手術以及藥物治療,為腫瘤治療的三大主軸。現代醫學的放射線治療多使用直線加速器,利用高能X光來治療病人,另外粒子治療(質子或重粒子治療)也正在蓬勃發展中。放射線治療通常是一天治療一次,原理為利用放射線破壞腫瘤的DNA,使腫瘤細胞死亡、凋零,或受傷不再分裂,達到腫瘤抑制以及症狀緩解的功效。
放射線治療依照其治療目的不同,分成治癒性放射線治療與緩和性放射治療。治癒性放射線治療的目的為追求清除病人身上所有腫瘤及預防癌症復發,治療時間約在4-7週不等,劑量通常為緩和性放射線治療的2-3倍 (使用寡次治療技術的情況例外)。和治癒性放射線治療迥然不同的是,緩和性放射線治療目的是追求改善病患的症狀、控制腫瘤成長,進而增加病患生活品質。緩和性放射線治療追求少次數但有療效的治療,讓病人得到放射線治療的好處,同時避免嚴重的副作用,通常治療期間約為1-3周不等。
 
緩和性放射線是一種快速、高性價比且非常有效率的癌症治療。最早的歷史使用紀錄可以溯源於西元1895年放射線被侖琴發現後的運用,至今已有120年的歷史。放射線治療為一種局部治療,通常療效和副作用都會侷限在醫師設計的照野附近,由於緩和性放射線治療照射劑量及次數不高,通常病人僅會有輕微的副作用(常見的如急性輕微的黏膜損傷、毛髮暫時脫落或暫時皮膚顏色變深或疲倦),有些病人甚至沒有明顯的副作用,慢性長期的副作用在臨床及研究文獻上幾乎沒有(但若醫師因為腫瘤嚴重程度須提高治療劑量時,副作用可能會因此提升)。接受緩和性放射線治療的病人多為末期病患,或因為特殊情況不接受治癒性治療的病患,治療範圍廣闊及全身,通常有以下幾點治療主軸:
一、疼痛:腫瘤造成的疼痛,為最常見的緩和性放射性治療的目的,如骨頭轉移的疼痛、原發腫瘤或轉移性淋巴結造成的壓迫性疼痛。醫師會評估腫瘤的大小以及病人的身體情況,設計約1-4週左右的治療療程,若實體腫瘤大,劑量會再往上調整,以達減輕疼痛、減少病患的止痛藥使用、減輕照顧者負擔、減少因疼痛造成的多次急診就診和醫療資源耗費等目標,病患的疼痛通常會在緩和性放射線治療一週後得到明顯的改善。
 
二、神經壓迫:另一個常見緩和性放射線治療的重點為減緩腫瘤造成的神經壓迫,文獻指出約有30-40%的癌症病人在生命終點前會產生腦轉移的情況,而腦轉移腫瘤的壓迫會造成部分腦功能喪失,會讓病人產生類似中風的症狀,例如:半邊偏癱、語言表達或理解困難、嗜睡或意識混亂。另外,轉移腫瘤造成的脊椎壓迫也十分常見,此病人症狀通常為背痛、坐骨神經痛、腳麻或身體某部位以下的無力(常見雙腿無力或是全身癱瘓)。若腫瘤進一步壓迫到脊椎神經馬尾叢,造成馬尾症候群(Cauda equina syndrome),可能會造成大便失禁或小便滯留。若腫瘤造成視神經壓迫,可能會導致複視、視野缺損、或視力喪失。腫瘤轉移到脊髓液裡造成脊椎內蛛網膜下腔散播,則會依照壓迫嚴重部位造成不同的神經症狀。全腦的緩和性放射線常見的放射線劑量為30-37.5Gy(格雷) 約10-15次,若病人情況較差也可考慮20Gy約5次的療程,惟一次較大劑量全腦放射,病人的不適感會較為強烈。脊椎壓迫放射線治療常見的治療劑量亦有30-37.5Gy,10-15次,另外20 Gy約5次,8Gy約1 次的劑量亦常見。醫師會考量病人的預後和身體狀況去決定放射線的總劑量和次數,及調整照射的範圍。
 
三、出血:減緩或停止腫瘤出血,亦為緩和性放射線治療的強項之一。腫瘤因為生長快速及異常,易出現腫瘤局部壞死、潰爛及出血問題,持續的出血易造成病患貧血,產生頭暈、喘、體力不支等問題,嚴重會造成出血性休克甚至死亡。胃癌病人的腸胃道出血、泌尿道腫瘤病患的血尿、婦科癌症病患的陰道出血、乳癌病患的皮膚潰爛流血、以及呼吸道腫瘤病人造成的咳血,都是緩和性放射線治療常碰到的治療情況。低劑量少次數的放射線治療可以協助癌症傷口癒合,停止腫瘤出血,增進病患的生活品質。
 
四、呼吸喘:在呼吸道方面,緩和性放射線治療亦可處理腫瘤造成的呼吸道壓迫或上腔靜脈症候群(SVC syndrome)。這類疾病的病人常有呼吸喘、呼吸困難、無法平躺的問題。上腔靜脈症候群的病人有時會出現臉、脖子、以及上臂水腫或軀幹靜脈曲張的問題。常見的治療劑量約10-37.5Gy約1-15次,若腫瘤體積較大,可再往上調整劑量以達更好的控制,通常症狀可以在治療3-4天後改善。
 
五、延緩腫瘤成長:緩和性放射線治療也常使用在延緩腫瘤的快速成長,治療的範圍可能會和治癒性的放射線治療類似,通常於原發腫瘤、淋巴結、或轉移病灶實體部位,治療重點為延緩腫瘤成長並避免嚴重的副作用。常見的治療病患包含頭頸癌病患因腫瘤造成的患部不適、腸胃道癌症的消化道阻塞、食道癌造成的無法進食、婦科癌症如卵巢癌化療後難治的腫瘤、淋巴癌的緩和性醫療、肝癌或膽管癌因腫瘤生長造成的黃疸等。若治療部位之前已經接受過高劑量放射線劑量,也可考慮近接放射線治療技術達到正常組織保護的目的。
 
緩和性放射線治療的精髓為「快」,能越快緩解病人的不適,越有治療的珍貴性和價值。早期的緩和性放射線治療介入,可增加病人的生活品質、減少憂鬱指數,甚至在一部分的癌症病人身上可以增加存活時間。文獻指出在肺癌的病人接受藥物治療穩定後,有使用放射線等積極治療寡處轉移的病人和無治療的病人相比,整體存活期有明顯的41.2個月比17個月的差異。在SABR-COMET研究,對於少於5處寡轉移的乳癌、攝護腺癌、肺癌和大腸直腸癌病人,使用放射線治療治療寡處轉移的病人總體存活為41個月,高於沒有用放射線治療的28個月。一般來說早期介入的緩和性放射線治療的效果通常較好,若等到腫瘤造成的壓迫(尤其是神經壓迫)已經很嚴重或時間久,往往已經造成的功能喪失很難恢復。可惜的是,大部分病人被轉來治療的時間都較晚,造成許多可以避免的功能喪失和生活品質下降。因此放射線治療團隊和原治療團隊的溝通和配合十分重要,讓病人在適合的時間轉介接受放射線治療。緩和性放射線治療也適合進行安寧緩和治療的病人,配合安寧團隊同步照護,減輕病人因癌症造成的身體徵狀。
 
研究指出超過2/3的病人在經過緩和放射性治療後,得到症狀減輕、生活品質改善或腫瘤生長減緩等好處。現今癌症治療越來越傾向個人化醫療,在執行緩和性放射線治療之前,醫師會充分了解病人的疾病狀態、身體情況、病人及家屬的意願,所有的放射線治療計畫都依照病人個別需求量身訂做,以求最好的療效及最低的副作用。除非特殊情況,在台灣緩和性放射線治療都有健保給付無須額外負擔。
緩和性放射線治療基本上是一個安全有效的癌症治療選項,未來的發展包含更多寡處轉移上緩和性放射線治療對病人存活時間的研究外,如何在適合的時間轉介病人、使用更佳的放射線治療技術去縮減病人治療的副作用和時間,並同時兼顧治療的品質與花費,為未來醫療努力的方向和目標。我們期待未來,有更多癌症病人可以因為緩和性放射線治療受惠,得到即時的幫助、病徵的改善以及生活品質的提升。


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