血液是由骨髓製造，由紅血球、白血球、血小板、及血漿所組成。紅血球從肺臟攜帶氧到全身各器官和組織，紅血球也幫身體移除二氧化碳和其他廢物。當血紅素低於正常時稱為貧血。貧血可為癌症的症狀，也可因抗癌治療或癌症進展而引發。貧血使癌症病人倦怠無力，並影響生活品質。貧血可加重腫瘤缺氧，降低化學治療及放射治療的效果。診斷貧血的原因並給予適當的治療，可以改善病人的功能、生活品質、治療效果及存活。

I.貧血的原因

貧血的原因可能是血液流失、溶血(紅血球的破壞增加)、或紅血球製造減少所致。而癌症病人的貧血可能由多個因素所造成的，癌症治療也可能引起貧血。所以要綜合病史、身體檢查及檢驗結果，才能診斷貧血的原因。

 

1.血液流失

各器官(如：鼻、腸胃道、泌尿道、子宮)的良性或惡性的病灶出血都可能產生貧血。腫瘤（如：肝癌、脾臟癌、卵巢癌）破裂也可能出血。嚴重的血小板減少或凝血因子減少都容易發生出血而導致貧血。

2. 溶血

(1)自體免疫溶血性貧血(autoimmune hemolytic anemia，AIHA):癌症(如：淋巴瘤)、自體免疫疾病(如：紅斑性狼瘡)、感染、某些化學治療藥物(如：fludarabine、oxaliplatin、carboplatin)、免疫檢查點阻斷劑(如:pembrolizumab)、或其他藥物都可能併發自體免疫溶血性貧血。

 

(2)微血管病變溶血性貧血（microangiopathic hemolytic anemia， MAHA):阻塞小動脈及微血管的纖維蛋白沉積或凝集的血小板可造成紅血球物理性的損傷；血管內皮損傷、人工心臟瓣膜、或左心室輔助器也會造成紅血球損傷。若以顯微鏡觀察血液抹片可以看到破碎的紅血球。化學治療藥物或其他藥物、感染、瀰漫性血管內凝血（DIC)、栓塞性微血管病變都會合併微血管病變溶血性貧血。

 

(3)栓塞性微血管病變（thrombotic microangiopathy，TMA）: 栓塞性微血管病變的特徵為微血管病變溶血性貧血、血小板減少、微血栓。微血栓會導致缺血性組織傷害，如：腎功能異常、中樞神經症狀。栓塞性微血管病變主要有兩種：血栓性血小板減少性紫斑症(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)和溶血性尿毒症候群(hemolytic uremic syndrome，HUS)。

 

血栓性血小板減少性紫斑症可能自然發生(找不到根本原因)，也 可能續發癌症、骨髓移植、藥物、感染、自體免疫疾病、或子癲前症。血栓性血小板減少性紫斑症大多因嚴重缺乏ADAMTS13或其功能被抗體抑制。ADAMATS13 是切割血管內大的 von Willebrand因子多聚體的酵素。若缺乏ADAMATS13的作用，未被切割的大von Willebrand因子多聚體會促成血小板微血栓。

 

溶血性尿毒症候群:產生志賀氏毒素(Shiga toxin)之大腸桿菌引起之溶血性尿毒症候群佔兒童溶血性尿毒症候群約90%的病例；而肺炎雙球菌相關的溶血性尿毒症候群則約佔兒童溶血性尿毒症候群的10%病例。

 

不典型溶血性尿毒症候群(atypical hemolytic uremic syndrome，aHUS)是因補體系統失控活化所引起，其基本原因為：調控補體蛋白的基因突變、或有對抗調控補體蛋白的自體抗體(如:anti–factor H)。

 

(4)噬血症候群: 也稱為噬血球性淋巴組織球增多症(hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH) 會造成消耗性貧血。

3. 紅血球製造減少

(1) 良性疾病：再生不良性貧血、骨髓化生(分化生長)不良症候群        (MDS）、腎功能異常合併紅血球生成素不足、某些營養缺乏(如：缺鐵、維他命B12缺乏、葉酸缺乏）。

(2) 癌症:若骨髓被癌細胞侵犯、化學治療或放射治療破壞骨髓、癌症相關的食慾不振及惡病體質以致營養不良、促炎性細胞激素增加，都會引發貧血。

促炎性細胞激素由癌細胞及免疫細胞分泌，它會減少紅血球前驅細胞的增生、減少紅血球前驅細胞對紅血球生長激素反應、增加巨噬細胞對紅血球的破壞、增加鐵調素（hepcidin）(會抑制十二指腸吸收鐵、抑制巨噬細胞釋鐵)、損傷能量代謝，而引發貧血。

 

II. 癌症治療引起貧血的機轉

1. 化學治療或放射治療抑制骨髓造血

(1) 大劑量非細胞週期依賴型化學治療藥物，如: 烷基化劑(mitomycin、melphalan)，可能使幹細胞死亡，長期抑制骨髓。

(2) 使用烷基化劑或拓撲異構酶第II型(topoisomerase II)抑制劑造成骨髓化生不良症候群，有些導致急性骨髓性白血病。

(3) 非骨髓破壞劑量(non-myeloablative doses)之化學治療藥物會造成短期之骨髓抑制。但治療次數增加時會增加骨髓抑制的期間和嚴重性。

2.  化學治療引起貧血的其他機轉

(1) 抑制造血生長因子合成，尤其是紅血球生成素。

(2) 引發免疫介導的造血細胞或紅血球的破壞。

(3) 加重原有之自體免疫溶血性貧血。

(4) 引發微血管病變溶血性貧血或栓塞性微血管病變。

(5) 化學治療，尤其是高劑量化學治療，會傷害骨髓基質細胞。

3. 腸胃道癌症手術後營養缺乏

鐵質、維他命B12、和葉酸是骨髓生產紅血球的重要元素。當胃切除後因鐵質、維他命B12、和葉酸的吸收不良而引起貧血，一般在手術後數年發生貧血。

(1)鐵缺乏: 缺鐵是部分胃切除或全胃切除後貧血最常見的原因。

鐵在十二指腸和近端空腸吸收，而胃酸會促進鐵的吸收。胃切除後導致胃酸減少、傾食症候群(dumping syndrome)。缺乏胃酸使攝取的三價鐵不能轉變成可吸收的二價鐵。內因子(intrinsic factor)也由胃分泌，而萎縮性胃炎也會發生胃酸及內在因子分泌減少。

(2) 維他命B12缺乏

維他命B12須與內因子結合，才能在迴腸吸收。所以胃切除或萎縮性胃炎會發生內因子分泌減少，將使維他命B12吸收減少而導致缺乏。因肝臟儲存的維他命B12，所以若於全胃切除後沒有每月肌肉注射維他命B12，於5~6年後才會發生維他命B12缺乏性貧血。

(3) 葉酸缺乏

胃切除後發生葉酸缺乏的原因為吸收不良(在十二指腸吸收和空腸吸收)及消化不良。

III.貧血的處理

要正確診斷貧血的原因，給與適當的處理。

 

1.預防貧血

(1)對於計畫性的手術要維持正常血紅素濃度、優化止血來減少出血。手術前1個月篩檢全血球計數及凝血病變，有足夠的時間診斷和治療貧血及凝血病變。術前要注意病人原有之疾病、用藥及手術本身對於凝血及血栓的影響，衡量出血與血栓的危險，於適當的時間停用抗血小板藥及抗凝血劑。

(2)對於胃癌全胃切除的病人，於手術後每月肌肉注射維他命B12壹  次，可預防全胃切除後維他命B12缺乏性貧血之發生。

2.治療貧血的基本原因

(1)治療出血病灶：缺鐵性貧血最常因血液流失引起，所以要找到原因並治療之。

(2)治療營養缺乏性貧血：對於缺鐵性貧血。治療方法為補充鐵劑 (口服鐵劑、注射鐵劑)、多攝取富含鐵質的食物。富含維他命Ｃ的食物可促進鐵的吸收。鐵劑不可與制酸劑或鈣片併服，不要同時飲用茶與咖啡，以免影響鐵的吸收。對於內因子缺乏引起之維他命B12缺乏，以肌肉注射補充之。對於葉酸缺乏，治療以口服葉酸補充、多攝取富含葉酸的食物。

(3)免疫抑制療法：對於自體免疫溶血性貧血，要治療其引起原因，並以免疫抑制療法(如：類固醇)治療之。

(4)血漿置換術：對於缺乏ADAMATS13或ADAMATS13功能被抗體抑制引  起之血栓性血小板減少性紫斑症，血漿置換術有助於改善貧血及血小板減少。

(5)抗補體治療：對於補體介導的非典型性溶血性尿毒症候群，可考慮使用抗補體治療（如：eculizumab)。此為昂貴藥物，須合乎健保規範才可申請使用。

(6)紅血球生成素： 紅血球生成素對某些情況（腎功能異常、使用腎毒性藥物）能適度的減少輸血，但會促進某些癌細胞的生長，也會增加癌症病人血栓的危險。

3.輸血

血紅素多低才需要輸血要根據病人的年齡、生命徵象、症狀(如：疲勞、頭暈、心悸、呼吸急促、生活品質受損程度)、合併症(如：心臟病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病)、血紅素降低的危險因子(如： 出血、即將手術、化學治療、放射治療)、貧血發生的速度及原因來決定。

 

紅血球輸血可以立即增加血紅素，改善血液運送氧的能力，快速的減輕貧血的症狀，改善生活品質。然而輸血有可能引起各種急性輸血反應(如：發燒、過敏、呼吸窘迫、低血壓…等)或遲發性輸血反應(如：感染、異體免疫、鐵質沉積、免疫抑制…等)。所以要衡量輸血的益處和危險，盡可能減少輸血。

IV. 結論

貧血常在癌症診斷前或治療後發生。診斷引起貧血的所有因素，並針對貧血的機轉做有計畫的全方位處理，是安全適當處理貧血的關鍵。