疼痛問題在癌症病人相當常見且嚴重影響生活品質。在一篇收集近四十年癌症疼痛文獻之綜論文章指出，64%晚期與59%正接受抗癌治療癌症病人有疼痛問題，而三分之一治癒的癌症病人也有疼痛問題。中華民國癌症醫學會與台灣癌症安寧緩和醫學會進行全台醫學中心與區域醫院門診癌症病人疼痛問卷調查，發現已經接受疼痛藥物治療的病人，仍有三分之一不滿意其處置。在癌症疼痛控制部分，顯然仍然有很大進步的空間。

癌症疼痛控制的原則

疼痛管理的目標在於改善病人生活不適與提升生活品質，進而達到5A：止痛效果最佳化 (optimize Analgesia)、日常活動能力最佳化 (optimize Activities of daily living)、藥物不良反應最小化 (minimize Adverse effects)、避免不當用藥 (Avoid aberrant drug taking)、改善疼痛與心情之間的關係 (Affect relationship between pain and mood)。

 

“333”是疼痛治療目標：

3天內控制疼痛、疼痛分數降到3分以下、突發痛一天小於3次。

 

疼痛控制的原則：

(1)全面的疼痛評估：含疼痛評估、疼痛藥物史、癌症治療現在與過去病史、身體檢查、實驗室與影像檢查、社會心理評估。

(2)口服給藥：具給藥方便性，可讓70%~90%的癌症疼痛獲得緩解；為臨床照護者負擔最少的給藥方式；口服給藥相較於針劑，止痛期間較長，中樞神經系統副作用較少。

(3)按時給藥、個人化且注意細節。

(4)依病患疼痛狀況在嗎啡類藥物外適度給予輔助藥物：如骨轉移使用非類固醇類抗發炎藥物、神經性疼痛使用抗癲癇與抗憂鬱藥物。

(5)突發性疼痛治療：給予藥物劑量為10~20%日劑量，自108年10月1日生效的修訂後健保給付規定，fentanyl citrate口頰溶片或口頰錠，限用於治療於對嗎啡類藥物有耐受性(opioid tolerant)的病患之突發性疼痛。 根據NCCN治療指引fentanyl citrate口頰溶片或口頰錠無法直接與其他嗎啡類藥物劑量換算，初次使用需要從最低劑量開始。

癌症疼痛控制的新進展

個人化治療：

世界衛生組織 (WHO)在1986年的癌症疼痛處理指引中，提出三階段的疼痛治療方式：依疼痛強度使用非嗎啡類藥物、弱效嗎啡類藥物、及強效嗎啡類藥物。但弱效嗎啡類藥物的位階一直有爭議，因為並沒有很好的理論依據或臨床試驗證明，使用弱效嗎啡類藥物之後才能用強效嗎啡類藥物。Tramadol屬於prodrug，需要透過CYP2D6代謝成止痛活性代謝物；Codeine的止痛效果來自於肝臟酵素將之轉換成morphine。弱效嗎啡類藥物受到個體基因的影響，止痛效果會有很大的個體差異。而弱效嗎啡類藥物也有天花板效應。使用強效嗎啡類藥物時，只要病人可以耐受副作用，醫師可以按照病人的疼痛需求，逐步增加劑量。新版的WHO疼痛處理指引已不再強調傳統的三階梯給藥，而是強調個人化治療 (依照病患的疼痛類型與強度，選擇起始藥物)。

 

依據病患疼痛程度，同成份調整至最適止痛劑量:

使用類鴉片藥物應單純化，建議使用單一成份長效型、短效型之嗎啡類藥物，除了較容易調整藥物外，也較容易在止痛療效與副作用之間取得最佳平衡；不建議同時使用多種長效型嗎啡類藥物。嗎啡類藥物的劑量調整應個人化，從最低建議劑量開始，並增加劑量至達到理想止痛療效，且副作用可耐受的情況。

 

中重度疼痛，直接使用低劑量強效嗎啡類藥物起始：

有一個多中心之臨床試驗，將中重度癌症疼痛 (疼痛數值量表4-6) 的病人隨機分配成兩組，一組使用弱效嗎啡類藥物 (如codeine或 tramadol與paracetamol併用)，另一組則使用低劑量(每天30毫克morphine)的強效嗎啡類藥物。在疼痛感受方面，使用低劑量強效嗎啡類藥物的病人疼痛改善明顯，而許多使用弱效嗎啡類藥物的病人，最後仍然得換成強效嗎啡類藥物來處理疼痛。研究也發現這兩組在副作用方面並無差異。因此，直接使用強效嗎啡類藥物來處理中重度癌症疼痛不僅效果較好，只要從低劑量開始使用，也能夠確保病人的安全。近年來歐美各學會及臺灣癌症安寧緩和醫學會的癌症疼痛處理指引，都建議使用低劑量強效嗎啡類藥物 (morphine, oxycodone, hydromorphone)來處理中重度癌症疼痛 (疼痛數值量表≧4)。

 

中重度疼痛，可以考慮使用低劑量長效強效嗎啡類藥物起始：

癌症治療如門診化療、標靶治療都可以直接讓癌症病患於門診就診，使得越來越多癌症病患在門診治療與追蹤，門診病患搭配癌症治療療程多為2~3週回診，門診病患如果採用短效型嗎啡類藥物作疼痛控制，病患需要下一次回診才調整劑量。短效型血中濃度波動較大，療效短且容易出現不良反應，並不適合慢性疼痛病患長期使用。長效型嗎啡類藥物作為起始治療優點如下：(1)相較短效劑型，不僅療效相同，且較能維持穩定血中濃度，以降低止痛療效不足與副作用發生率 (2)病患不需經過短效轉長效的藥物轉換階段 (3)病患減少服藥次數，提升病人用藥遵從性，醫師也容易確認病患的用藥劑量，有助於疼痛控制。有鑑於此，國內外癌症疼痛治療指引也提出以低劑量長效強效嗎啡類藥物作起始治療。

結論

癌症疼痛控制最適當的治療方式，應取決於對疼痛的整體評估(含疼痛評估、疼痛藥物史、癌症治療史、身體檢查、實驗室與影像檢查、社會心理評估等)。癌症疼痛因個體差異，接受止痛藥物的治療效果差異度大。因此，癌症病人接受止痛藥物治療時，必須於止痛藥物治療期間反覆的評估，和持續的檢視使用的狀況，方能依照每位病人個別的差異度，決定止痛藥物的治療方式，也唯有如此，才能達到良好癌症疼痛控制！

目前國內外的疼痛指引已不再特別建議使用弱效嗎啡類藥物來處理中重度癌症疼痛，隨著臺灣強效嗎啡類藥物的種類增加，臨床醫師可以選擇使用低劑量強效嗎啡類藥物，甚至是低劑量長效強效嗎啡類藥物來治療中重度的癌症疼痛。這樣的方式不僅能緩解病人的症狀，也能同時確保安全性。