肺癌是發病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，每年全球約有160萬患者死於肺癌。肺癌也是我國死亡率最高癌症類型。其實從治療範圍上來說肺癌的治療方式分為兩種，即局部治療，針對腫瘤和其周邊組織以及全身治療，通過血液循環將藥物送至全身發揮作用。治療根據病人的身體機能狀況、腫瘤的病理組織學類型和分期、侵犯的範圍、腫瘤細胞的生物學特性、有計劃地應用手術、化療、放療、標靶治療、免疫等綜合治療模式。

在全身治療類別中除了化療還有更多“新式武器”。到底如何做選擇？

標靶治療

由於分子生物學的進步，當肺癌確診後，個人化治療方案的制定便是放在每個醫生面前的重大課題。因為腫瘤細胞表面會有一些發生了變異的標記蛋白或基因片段，標靶治療是在細胞分子水準上設計相應的治療藥物，藥物進入體內會特異地選擇上述致癌位點，又稱靶點來相結合發生作用，使腫瘤細胞失去活性逐漸死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞，所以靶向治療又被稱為“生物導彈”。相對化療來說標靶治療是一種比較精準的方法，先要給腫瘤進行定位，給癌細胞做好標誌，靶向藥物鎖定癌細胞然後對這些靶點狠狠投擲“導彈”，使無辜的正常細胞得以倖免。這部分擁有特定癌症基因的患者，就是標靶治療的可能獲益者。但切忌未經檢測即“盲試” 標靶藥物！臨床上常見因此迅速惡化的真實案例。

目前僅非小細胞肺癌病人可以考慮靶向治療，小細胞肺癌病人一般不能用。就算是非小細胞肺癌病人，也需完成基因檢測，有特定基因突變的病人才能選擇相應的標靶藥物治療。目前健保條件下建議所有晚期非小細胞肺癌病人進行基因檢測，主要進行EGFR、ALK和ROS1三個基因位點。小細胞肺癌病人仍以化學治療為主要治療。但標靶藥物治療仍有其侷限性，如健保未給付部分費用相當高，一般家庭難以承受。標靶藥物針對性強，一個藥往往只針對某一種類型的癌症，其他的基本無效，有很多肺癌基因並沒有合適的標靶藥物。標靶藥物也會產生抗藥性，跟所有藥物一樣同樣會讓腫瘤細胞產生抗藥性，治療效果可能越來越差。標靶藥物也存在不良反應，只是相對化療副作用小，但是也有標靶藥物存在特別副作用，未必比化學治療能讓病人忍受。此時化學治療均應列入考慮。

免疫治療

免疫治療是指針對人體處於低下或亢進的免疫狀態，人為地增強或抑制人體的免疫功能以達到治療疾病目的的治療方法。與以往的手術、化療、放療和標靶治療不同的是，免疫治療針對的標靶不是腫瘤細胞和組織，而是人體自身的免疫系統。如果說免疫系統是身體裡面的“員警”，腫瘤細胞就是“犯罪分子”。遇上檢查就掏出一張“好人卡”蒙混過關。免疫治療就是給員警配備最先進的查驗儀器讓腫瘤細胞逃無可逃。由於免疫治療的“武器”是人體自身的免疫系統，藥物只是銜接和啟動作用，因此藥物副作用與化學治療也不同。免疫治療的特異性非常高，因此治療前需通過檢測生物標記物PDL1來預測哪些患者會從免疫治療中獲益。目前獲美國FDA批准可用於肺癌的免疫治療藥物（PD-1/PD-L1抑制劑）共四個。當生物標記物PDL1染色大於或等於50%時或可單用免疫藥物治療，否則可考慮免疫藥物混合化學治療或使用化學治療。

 

血管內皮生長因子抑制劑

惡性腫瘤的發生、發展和轉移均與腫瘤新生血管的生成有關，VEGF（血管內皮生長因子）是刺激血管生成作用最強的細胞因子，參與了腫瘤血管生成的整個過程。換而言之，腫瘤細胞就是野蠻生長的細胞，免疫治療聯合抗血管生成類藥物能使VEGF失去活性，進而抑制腫瘤新生血管的形成，減少腫瘤的血液供應，抑制其生長，從而“餓死腫瘤”。抗血管生成藥物在非小細胞肺癌的應用取得了很大的進展，已成為肺癌標準治療方案的一部分，可與化學治療、標靶治療和免疫治療聯合使用，從而延長晚期肺癌病人的生存期，降低死亡風險，並改善病人的生活品質。所以血管內皮生長因子抑制劑為輔助藥物應該依不同狀況選擇搭配的治療模式，不能一開始就單一使用。

 

何時應該接受化學治療?

化學治療是利用化學藥物殺死癌細胞、抑制癌細胞的生長繁殖和促進癌細胞凋亡的一種治療方式。作為一種全身性治療手段，它對原發病灶和轉移部位均有治療作用。化療藥物就像炸彈轟炸，在殺傷癌細胞的同時，又殺傷正常組織的細胞，尤其是殺傷人體中生長發育旺盛的血液、淋巴組織細胞等，而這些細胞和組織是人體重要的免疫防禦系統，破壞了人體的免疫系統，癌症就可能迅速發展，造成嚴重後果。正是因為化療無差別殺傷特徵。說起化療大家想到的都是脫髮、嘔吐、痛苦、肝腎功能損害等。事實上對於許多腫瘤來說化療是它們的剋星。

隨著醫療技術的提升，許多毒性反應低、效率高的化療藥不斷問世，同時各類中樞性鎮吐藥廣泛應用，化療反應明顯減輕。所以整體而言化療適用於不能手術或不宜手術且無驅動基因突變的肺癌患者，這類患者包括：Ⅰ～Ⅱ期不宜手術、Ⅲ～Ⅳ期不可切除的無驅動基因突變的無標靶治療可用患者，不適合單用免疫藥物，都是考慮使用化學治療的時機。

目前，肺癌的化療可分為新輔助化療(neoadjuvant)、化療、輔助化療(adjuvant)以及維持化療(maintenance)等多種形式。

新輔助化療

新輔助化療是指手術前進行的全身化療，主要目的為縮小腫塊、殺滅轉移細胞，以保證後續手術能順利完成。局部晚期肺癌患者由於腫瘤負荷較大，單純手術治療難度較大，經過新輔助化療後可縮小腫瘤，使更多不能手術切除的腫瘤變為可切除。

哪些患者需要進行新輔助化療？

早期腫瘤患者無需進行新輔助化療，而晚期患者由於失去了根治腫瘤的機會，臨床也不建議採取新輔助化療，局部晚期腫瘤(locally advanced)患者處於早期/晚期腫瘤的分界，是新輔助化療的適用人群。

輔助化療

Ⅰ期～IIIa期的非小細胞肺癌患者術後仍然會出現局部復發或遠處轉移，因此人們嘗試使用輔助化療來減少復發或轉移，改善預後。輔助化療是對身體的腫瘤進行手術治療後，使用化療藥物，盡可能消滅殘存的微小轉移病灶，減少了腫瘤復發和轉移的機會，從而提高治癒率。2004年發表在新英格蘭雜誌的IALT試驗基本確立了肺癌術後輔助化療的地位和作用，目前多項臨床研究證實，術後輔助化療可帶來無病存活期延長，甚至可取得整體存活期獲益，術後輔助化療能夠使肺癌患者生存獲益逐漸得到公認，目前肺癌患者根治術後接受輔助化療已成為基本共識。

 

並非所有的肺癌患者都需要進行術後輔助化療，目前認為對於ⅠA期肺癌根治術後的患者由於輔助化療不能獲得生存獲益，故不推薦進行術後輔助化療。對於ⅠB期的患者是否需要進行輔助化療，意見不一，建議與醫師討論後決定。

維持化療

維持化療的理論基礎認為儘早使用非交叉耐藥的藥物，可殺死更多的腫瘤細胞，從而達到最佳的治療效果。維持化療是指在先期切實有效的誘導治療將大部分腫瘤細胞清除之後，選擇性地給予有效、低毒、方便的藥物長期治療至腫瘤惡化的模式，以期大幅度延長無病存活期和整體存活期。簡單來說，維持化療是對完成一線化療後病情穩定的患者，在二線化療前所進行的治療。

維持治療可能的益處主要是減輕症狀、延長生存期。假如患者體能狀態良好、由肺癌引發的症狀未得到控制，則更可能從維持治療中獲益；而對於身體體能評分較差者，額外的副作用可能會降低其生活品質，甚至影響生存。因此，是否進行維持化療需綜合評估患者的身體體能、一線化療效果等因素。

 

那些病患不適合化療?

• 年老體弱的晚期患者：這類患者身體極為虛弱，身體器官功能差，勉強化療會讓身體更虛弱，倒不如通過調理和食療等，延長生命週期。
• 肝腎功能不正常的患者：化療藥物對肝、腎有毒副作用，易造成肝、腎損傷，有可能導致肝、腎衰竭，致死率較高。
• 血球數量明顯減少的癌症患者：患者在做了幾次化療後，往往會出現白血球、紅血球、血小板嚴重減少的現象，這個時候，也不建議患者繼續化療，而是建議使用其他藥物升高血球數量。冒險進行下一次化療，會導致感染，出血的風險增加，有生命危險。

化療於肺癌病人必須隨時考慮，但在何時進行應深謀遠慮，並非所有的肺癌患者一開始就需要化療，如有特殊基因突變者可先用標靶藥物。有的需要在手術前化療，有的需要在手術後化療。前者叫新輔助化療，後者叫輔助化療，有的都需要用。對於每個患者，需要視其具體情況，個人化決定其最佳治療策略。總之，化學藥物治療肺癌的過程中，要遵循急治標，緩治本，規範化，個人化，精準化、局部全身相結合的治療原則，才能有效控制病情，減少副作用。