乳癌雖位居女性癌症好發首位，但它的治療效果好、方法多元，是其他癌別所難以望其項背的。乳癌的治療含括有局部治療與全身性治療兩大類別；局部治療包括手術以及放射線治療，亦即針對乳房構造所在的局部區域；全身性治療則是由口服或靜脈投予給予全身系統性的控制，包括荷爾蒙治療、化學治療以及標靶治療；要達到最佳的乳癌治療療效，局部治療和全身治療必須相輔相成缺一不可。每一位病患的乳癌其實都有各自的獨特性，對於全身性治療計畫的擬定，最重要的基礎就是先區別“分子亞型“（管腔A型、管腔B型、HER2型和三陰型），因為乳癌的四種亞型幾乎就像不同的疾病一樣，需要不同的治療方案。亞型的區別最正統應該是用基因表達情形區分，但有鑑於臨床普及可行的考量，目前多半利用病理的免疫組織化學反應（IHC, immunohistochemistry）檢測ER, PR, HER2, 與Ki67四項蛋白指標來做簡易區分。ER, PR兩者為荷爾蒙接受體，HER2是上皮生長因子接受體，Ki67則是細胞生長速度指標。

一般民眾對於化療總是存在恐懼的想像，往往疾病未及宣判，自己已先被對化療的恐懼逼到牆角，逃避甚而不願治療。其實，化療對乳癌的效果早在1995年就已確立，如果是早期的乳癌，即使需要化療也不過花上半年左右的時間即可克服，而化療副作用的照顧與處理方式也十分成熟，實在不必過度害怕。更何況數個月的化療即可以下降日後數年的乳癌復發風險，且絕大多數的化療副作用都可以在療程結束時恢復，其實沒有想像中那麼不划算。例如HER2型與三陰型兩種高風險亞型的病患，就可以從化療當中獲得勝算，若非情況特殊並不建議輕易省略化療。一但省略必要的治療，往後的日子可能要面對疾病復發的挑戰以及轉移後無止境化療的辛苦，更別提使用特效新藥的沈重經濟負擔。

如果病患問我『我可以不用打化療嗎？』，我真心的希望病患是基於質疑化療對她的病情是否有幫助而詢問，而非基於對化療的莫名恐懼，因為基於後者的人其實並不需要醫生的答案，需要的是正確地了解乳癌這個疾病與建立治療期間的照顧支持系統。是的，化療對於某些狀況下的乳癌確實可能沒有幫助，這些乳癌可能僅需要荷爾蒙治療，因為它往往具有很強的荷爾蒙接受體表達，並且不表達高強度HER2，稱為管腔A型。這些乳癌通常生長素速度較緩慢，因此對化學治療控制的反應率較低，復發風險也較低。那麼這群病人就是不必化療只需要荷爾蒙治療的幸運兒嗎？其實荷爾蒙治療也未必比較輕鬆，因為它需要5到10年的長期服藥，比起省掉化療的半年，也不過是省略了一小段零頭的治療時間而已，荷爾蒙治療也有副作用，例如關節疼痛、骨質疏鬆、子宮內膜增厚、以及潮紅燥熱等。因此能省略化療的大部分只有管腔型乳癌，並且是具備低復發風險級別的族群。

對乳癌的治療而言，區別亞型之後再根據個別病患的疾病風險等級擬定治療策略更是精準醫學的實踐，也是每一位醫師面對病患疾病必須思考的事：對於高復發風險乳癌給予高強度治療，低復發風險乳癌則給較低強度治療。傳統的復發風險評估，是利用病理診斷得到的資訊，例如腫瘤大小(T stage)、淋巴轉移程度(N stage)、癌細胞型態與分化度(grade)、年齡、免疫組織化學反應（IHC, immunohistochemistry）結果等項目由醫師判定。由於分子生物學進步，藉由癌細胞基因表達評估復發風險變得十分可行，而且腫瘤內的基因表達不但獨立於臨床病理指標，還更能直接反應個人腫瘤的個別狀況，提供醫師和病患另一項新式個人化研別資訊以利治療決策的擬定。目前市面上有幾種多基因乳癌風險評估檢測工具，包括安可待(Oncotype Dx)、欣扶妳(MammaPrint)、EndoPredict、安欣娜(Prosigna)還有芮可盈(RecurIndex)，都可以從手術檢體製成的蠟塊標本取得腫瘤組織進行化驗，本文將對這些檢測工具進行簡短的評比。而評比時需注意比較的重點包括檢測方法、適用與驗證過的對象以及所預測的風險類型，各風險組使用的基因數不一而基因別也未必相同，但並非越多越準確，完全要依照與對應復發結果的關連性來驗證。至於檢測結果的判讀以至於最後的治療決策，還是要由醫師根據臨床試驗文獻證據和個別病患狀況進一步推敲定奪。

安可待(Oncotype Dx)是發展最早，臨床驗證數據也最多的乳癌復發風險預測組，它是利用聚合酶連鎖反應(qRT-PCR)依據21個基因表達強弱運算出復發評分(RS score)，再區分為低、中、高風險三種等級。高風險需要化療，低風險可建議免除化療，而中度風險則需依年齡別在50 以上或以下個別考量。根據TAILORx 這個含括上萬乳癌病患的大型臨床試驗顯示，Oncotype Dx適用於停經後及停經前荷爾蒙受體陽性HER2受體陰性且未有淋巴轉移之乳癌，可用來預測至9年時的復發狀況，並比較單獨荷爾蒙治療與荷爾蒙治療加化療兩種情況下的復發率，據此決定是否施予化療。

欣扶妳(MammaPrint)是利用微陣列(Microarray)定量70個基因的表達數據區別高風險與低風險，此外也會合併另一組亞型別基因表達情形(BluePrint)精確呈現乳癌分子亞型(subtype)別，因此可使用在各乳癌亞型，而不侷限在管腔型即荷爾蒙受體陽性HER2受體陰性者。根據MINDACT這個大型試驗的結果，荷爾蒙受體陽性HER2受體陰性的乳癌，如果根據臨床病理指標顯示是高風險，但根據施行MammaPrint所得為低基因風險值者，給予或免除化療對5年後的遠處轉移復發率類似。因此可用在臨床判斷包括1 至3顆淋巴結轉移陽性以及淋巴結轉移陰性但具臨床高風險者，是否施予術後化療。

EndoPredict乳癌腫瘤基因檢測，是用聚合酶連鎖反應(qRT-PCR)檢測12個基因得到EP score評分，再加上腫瘤大小及淋巴結轉移級別得臨床數據算出EPclin score，來對比荷爾蒙受體陽性HER2受體陰性早期乳癌手術後10年的遠處轉移復發率。在2018年一篇比較6種乳癌風險評估指標的文章（JAMA oncol.2018; 2(4):545）當中，EndoPredict因為有合併臨床病理指標的關係，是最能準確預測10年之後乳癌復發風險的工具，但不獨立於臨床病理指標外的特點也易招致質疑其基因檢測的必要性。此外它的檢驗也可以透過認證過的當地實驗室進行，通常送檢至報告完成時間較短，費用也較能簡省。然而，EndoPredict目前仍未有大規模前瞻性臨床研究，雖可作為預後指標(prognostic factor)來預測復發風險，但是否合適作為化療與否的預測指標(predictive factor)仍有待驗證。

安欣娜(Prosigna) 使用的所有風險預測組中檢測平台最為先進的新一代的基因定序技術nCounter，直接對癌細胞裡表達的基因(RNA)做定序。選用的50個基因(PAM50)是區別乳癌分子亞型的代表性基因，比起傳統病理四項指標IHC更加準確。其亞型的區別有不少文獻和臨床試驗都認證過，也顯示正確區別亞型與用藥效果和預後有密切關係，因此不限使用於管腔型。至於對管腔型乳癌區別高中低風險的用途，主要是以PAM50基因表達結果加上臨床腫瘤大小和淋巴轉移狀態，再行加權運算得到ROR score給予低中高風險區分，可以預測停經後乳癌族群10年後的遠處轉移風險，預測效力與EndoPredict並駕齊驅，對低風險族群可考慮免除化療。目前有一大型前瞻性臨床試驗OPTIMA正在進行，主要是要探討臨床上高風險病理特徵的管腔型乳癌，依照臨床判斷給予化療，或者先做基因檢測只針對高基因風險者給予化療，低基因風險者免除化療，如此是否療效相當，至少要5年後才有機會看到結果發表。

芮可盈(RecurIndex)是國人自行研發的18基因組，用聚合酶連鎖反應(qRT-PCR)檢測並加入臨床病理數據（包括腫瘤大小、淋巴轉移情形、年齡及荷爾蒙受體狀態）得到RecurIndex score來預測5年時的遠處轉移復發和局部轉移復發率。它的特色是對於東亞洲族群乳癌特別是華人有獨特的適用性，此外能預測局部復發進而推測手術後放射線治療的需要性，也不侷限於管腔型。由於是台灣研發，因此價格和報告時效性上有很強的競爭力。初步的臨床驗證以有數據，但進一步臨床驗證仍在逐步還仰賴乳房醫學界努力進行中。

比較過上述檢測後，我們必須了解檢測本身並非往後是否復發的保證，因為療效仍然取決於諸多複雜因素例如服藥是否順從等等。另外，也不建議個別病患同時施作上述多種基因檢測風險預測組，因為學界早已證實不同平台間的一致度低於40%，多組檢測並不會帶來更多資訊，反而徒增困擾無所適從。最後要強調的是，任何檢測的執行和接續的治療決策都必須透過乳癌專科醫師的建議，根據個別病患的情形考量和處置。