乳癌手術進展


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乳癌的手術由最早期的乳癌根除手術(Radical mastectomy 包括乳房全切除+腋下淋巴全清除+大胸肌小胸肌切除),進化為修正乳癌根除手術(Modified radical mastectomy 包括乳房全切除+腋下淋巴全清除,但保留大胸肌小胸肌),再進化到儘可能保留乳房的乳房保留手術(Breast conserving surgery ,保留乳房只切除乳癌+ 腋下淋巴清除術+手術後放射治療),2000年再進化到腋下前哨淋巴切片手術決定是否進一步腋下淋巴清除手術(Sentinel lymph node biopsy 若是前哨淋巴沒有轉移則不清腋下淋巴),所以乳癌的手術趨勢是減降手術的幅度(De-escalating),這幾年的乳癌手術趨勢更是再朝減降手術幅度方向進化。但是術後輔助治療的全身治療的化學治療、荷爾蒙治療、標靶治療卻是朝向加強幅度的方向發展。主要是因為乳癌被視為有可能早期就轉移至骨肝肺的癌症,所以乳癌的治療,全身性的治療(化學治療、荷爾蒙治療、標靶治療)變成日益重要而加強,而局部治療(手術、放射治療)越來越趨向減降治療。
1,減少乳癌手術後的立即再次手術(Re-excision ):
乳房保留手術後偶而發現乳癌切除不夠亁淨必須幾天後再次切除更大範圍的手術。早期認為乳癌手術,刀切邊緣至乳癌的距離要一公分以上才確定安全,但近幾年的研究發現,浸潤性乳癌(Infiltrating ductal carcinoma) 手術切下來檢體,只要病理科醫師用印墨色染在切下來檢體的邊緣,顯微鏡看印墨色沒有癌細胞就算乾淨,不影響以後乳房局部復發率。這個從寬定義手術邊緣減少了再次重切手術的比率。甚至荷蘭分析其全國乳癌資料庫的報告顯示:就算手術切割的邊緣有癌細胞,只要癌細胞的寬度不超過4mm,不再一次手術切除,只要放射治療,乳癌局部復發機率與再一次手術切除的復發率並沒有差別。表示手術邊緣有癌細胞寬度不超過4mm,可以靠術後放射治療,同樣可以減少局部復發。至於原位癌(Ductal carcinoma in situ)的手術切除邊緣,則建議要手術切緣到癌細胞的距離要2mm以上才安全。

2,用前導型化學治療增加乳房保留、減少乳房全切除手術: 
太大的乳癌可以用前導型化學治療讓乳癌縮小,特別是三陰性乳癌及Her-2(+)乳癌,乳癌大小縮小效果更好。原本因為腫瘤太大無法乳房保留的病人變成可以保留乳房的手術,大致可以減少40%的乳房切除手術。Her-2(+)標靶陽性乳癌,前導型化療時可同時合併雙標靶,效果更佳。

3,減少腋下淋巴清除手術(Axillary lymph node biopsy) : 
2000年之後,前哨淋巴切片檢查手術被逐漸採納後,只要前哨淋巴切片沒有癌細胞轉移,就可以避免腋下淋巴清除手術。因為腋下淋巴清除手術會照成8%病人發生手臂淋巴水腫。近幾年因為兩個臨床研究報告(ACOSOG Z011、AMAROS),更進化到前哨淋巴有癌細胞轉移大部分可以不必再淋巴清除手術,只要術後放射治療即可,取代淋巴清除手術。條件是:術前及影像檢查沒有腋下淋巴腫大、腫瘤小於5公分、乳房保留手術後要再放射治療、前哨淋巴轉移1-2顆以下。

4,前導型化療(Her-2陽性再加上標靶治療或雙標靶治療)可以減少40%的腋下淋巴清除手術:
有些病人在前導型化療前已經發現腋下淋巴轉移,經過前導型化療後大概有40%的病人,因為化療的成效使腋下淋巴轉移消失,因而不必淋巴清除,減少淋巴水腫的合併症。所以原本淋巴有轉移的病人,經過前導型化療後也是可以考慮用前哨淋巴切片檢查手術,來決定是否淋巴清除手術,但是要注意以下幾個要件:要由有相當經驗的乳房外科醫師手術、尋找前哨淋巴的方法要用核子原素(Radio-isotope)及藍色染色兩種確認定位前哨浙巴的方法、至少取出三顆前哨淋巴等。發炎性乳癌因為前哨淋巴切片準確性較低,不建議做前哨淋巴切片來判斷是否不清除腋下淋巴。

6,乳頭保留皮膚保留皮下乳房切除手術:乳癌腫瘤太大或多病巢,無法保留乳房、必須把整個乳房切除,但若是乳癌與皮膚不太近、與乳頭距離大於兩公分,可以考慮乳頭保留皮下乳房切除手術,手術中可以做乳頭下冷凍切片、確保留下乳頭的安全。切除後的空間植入矽膠義乳重建乳房。甚至前導型化療後也是可以做乳頭保留皮下乳房切除術。

7,乳房腫瘤整型手術(Oncoplasty)
以前乳癌手術的目標是乳癌切除乾淨就好,最近的趨勢是乳癌切得乾淨又能保持乳房的美感。甚至必要時,用內視鏡輔助,施行乳房腫瘤切除手術或乳房切除手術。

8,有些乳癌病友剛得到乳癌時非常焦慮,非常擔心另外一側健康的乳房以後會不會發生乳癌,要求在乳癌手術時,除了得到乳癌這一側乳房切除以外,同時做另一側健康乳房的預防性乳房切除手術(Contralateral prophylactic mastectomy),但是醫學研究報告顯示:沒有乳癌基因突變的病人,預防性另一側的乳房切除手術並沒有增加存活率,反而雙側乳房切除的生活品質較差,所以,乳癌基因沒有突變的乳癌病人,不建議另一健側預防性乳房切除手術。當然乳癌基因突變的家族遺傳性乳癌可以考慮對側乳房預防切除手術。

9,未來展望
a,有少數醫師開始使用冰凍治療(Cryoablation)取代外科手術切除,使用於少數特殊乳癌患者。但是可能需要更多的醫學證據支持這個治療方式。
b,乳癌經過前導型化療後,若是臨床觸診腫瘤完全消失,且用立體定位粗針切片顯示「病理完全反應」 Pathology complete response (病理醫師找不到癌細胞),那可以不可以乳房不手術?直接放射治療取代手術。這個問題還在進行臨床試驗研究中,還沒有結論。


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