老年癌症病患之中長期照護


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世界衛生組織將65歲以上的長者定義為老人,而當老年人口成長至總人口比例的7%,就稱為高齡化社會;其中老年人口比例超過14%,則被定義為高齡社會。在台灣的老年人口早已快速成長超過14%,而癌症的發生與年紀相關性很高,且癌症已經連續30年多蟬聯十大死因之首。根據美國資料顯示,發現60-79歲死亡原因的第一位為癌症,65歲以上的老人占所有癌症病人的60%,可見老年癌症的發生率增加,治療上除了年齡問題,同時需考慮醫療的因素包括年齡導致器官功能退化、慢性疾病,以及在檢查治療上面臨的心理精神壓力,在選擇治療的同時須考慮生活品質跟平均壽命的平衡點。而國內外針對癌症,老人是被忽視的癌症照顧群體,因可能被認為是老化現象,缺乏相關正確的資訊,很多治療或研究皆以年輕人或年紀限制,將老人排除於試驗外,所以對老年治療沒有很精確的治療方式,且長者對癌症的負向態度(死亡、失去控制、隔離),甚至有老人歧視的觀念(面對老人與年輕人有不同價值觀上的差異),都有可能限制老人癌症的治療及照護,所以在台灣高齡人口快速增加,老年癌症病人及家屬或照顧者需面臨的問題遠超一般人,如何提供更優質的照護,是值得重視的議題,不只包括病人,同時包括照顧者,在給予疾病的治療及照顧,應同時兼顧生活品質。
一、關心癌症病人的隱憂
老人家辛苦了一輩子正要退休享清福,這時突然一個意外的檢查發現得到癌症,因此計畫退休的夢想泡湯,同時家庭將陷入很哀傷的情緒。此時長者將面對治療的抉擇、人際關係的改變、適應能力及依賴問題,所以要提供長者的治療及照護,首先要了解這些長者的想法及擔心的問題。
1.老人最關切的問題還是怕失去獨立性,所以應維持其原有的獨立性,讓他們感受有能力照顧自己及決定自己的醫療決策,而非隱瞞事實或不說實話。
2.不能與家人生活在一起或感受被家屬干擾治療決定,社交活動減少,因而感受社交隔離,而內心感到沮喪,家屬可以維持其安全的社交活動,讓病人可以持續參加家庭活動。
3.擔心身體功能受限制,可能疾病及醫療導致身體及活動功能受限制,應視病人的身體狀況,協助尋求其他照顧者提供適時的協助。
4.擔心醫療及其他相關的費用,包括交通費用,安養院或家事照顧等費用,可以評估整體經濟能力,協助申請保險費用及其他資源。

二、協助治療的選擇
老年癌症面臨一個難題~亦即是否接受治療,在治療前老年人與一般人不同的是實際年齡不等於功能年齡,所以老年的治療不是所有人都一致,而美國老人醫學會建議決定治療與否,不能單以年紀來看,而須做全面性的高齡評估標準的評值(comprehensive geriatric assessment),透過多專科醫學專家進一步評估生理(其他疾病)、心理(憂鬱、失智等)、社會(家庭支持)及生活(日常生活活動自理情形)等功能,然後提供適切的醫療,發現如此才能有更好的照顧品質;過程中讓長者參與自己的治療決定,目前各醫院推行醫病共享決策,醫師依病人的情形評估,提出各種不同治療的實證資料,且病人提供自己的個人的價值觀及喜好,最後達成對病人最有利的醫療決策。這過程需評估老人對病情的理解及解決問題能力,須有主要照顧者的協助,當面臨告知議題,需考慮老人人際關係及適應力降低,易引起情緒問題,這是在照護上需注意的。

大部分老年人會擔心成為子女或家人的負擔,但心中又非常渴望得到的幫助,尤其經過治療後老人的精神及體力上較年輕人虛弱疲憊,所以子女的關心及支持在老人癌症病人上是很重要的,這是家人在照護上值得注意的。指導病人有權利獲得公平治療,經過醫師全盤的評估及溝通,提供一個別化的治療及相關資料,讓長者知道他有權利決定自己的治療及獲取癌症資訊。
 
三、治療的照護
在治療上可能因體力及身體功能受限制,所以副作用嚴重性及恢復都較慢,美國臨床腫瘤醫學會發現白蛋白較低及有憂鬱症的癌症老人(75歲以上)會影響化學治療的成效及副作用,老年癌症病人在接受治療時,尤其在胃腸道反應和骨髓抑制的影響較為嚴重,故注意長者較易受感染問題,另外長者的營養攝取可能受牙齒功能影響,獨居與否,取得方便性或因治療導致營養問題,都是需要特別留意,有時須提供額外的營養品,且鼓勵老人家維持適當運動及正向的心情。
 
四、出院持續性照護
往往治療後就返家休息,其副作用通常是在居家發生(會致命性如骨髓抑制致敗血症),所以須得到自我照顧的技巧,預防及降低合併症的發生;如需要部份依賴的老人,須要有照顧者在旁協助照顧,如營養取得、輔助物的協助,以及居家環境的安全如改善照明,浴室裝置扶手,清除家中雜物等,而在家自行服藥者,得考慮長者服藥的遵從度,尤其,可能需要協助幫忙藥物的分裝,以達到治療的效果,還有返院門診追蹤及住院再治療,則須考慮交通問題,以上問題皆須一一考慮,才可讓持續治療及追蹤順利。
 
五、主要照顧者的角色及壓力
癌症患者和存活者的主要照顧者,是專業的照顧者,還是更老的老人,這些非專業的照顧者能提供病人什麼樣的照顧?包括烹飪、清潔及購買日常用品等家務,還有協助癌症患者洗澡,穿衣,吃飯和吃藥。而且更重要的是可提供患者鼓勵和情緒支持,幫助他們與朋友和家人保持聯繫,甚至與醫師溝通病情或治療副作用。這些照顧者可能是唯一的照顧者,且需長期的照顧,因此照顧者可能產生身體及情緒問題,而憂鬱症在這些人員中是很常見的,他們也可能感到孤獨,照顧者不得不辭掉工作而導致經濟問題,甚至長期壓力將會導致焦慮、沮喪、憤怒和內疚感。有哪些資源能幫助照顧者減輕壓力?先評估照顧者的問題需求、資源和優勢,並從照顧者的角度和文化中處理問題,幫助照顧者維持自己的健康和福祉。同時提供照護的資訊與技巧,及協助其尋求喘息的服務機構等。
 
六、尋求支援
接受持續治療及追蹤中,需考慮自我照顧能力或者需要其他支援,尤其家庭的支援或獨居者,需額外的支援者,可於住院中諮詢醫護人員,如外勞申請,且目前配合國家長期照護2.0,有一些可提供老人的服務及照顧機構,服務對象擴及50歲以上失智症患者、55-64歲失能平地原住民、49歲以下失能身心障礙者及65歲以上僅IADL失能之衰弱老人,可向戶籍所在縣市政府長期照護管理中心或住院中由醫護人員協助申請,除了一些長期照護中心之外,也提供長者日常生活輔具的補助等等。
 
七、緩和醫療
因為癌症老人年紀大,考慮其治療結果可能是弊大於利,則需考慮緩和治療;另外,老年病人經過抗腫瘤治療的艱難經歷後,接下來可能須面臨死亡問題,病人對於死亡的方式可能感到恐懼,希望能平靜地離去,病人及家屬可能彼此擔心是否能面對或接受疾病最後的結果,將面臨對未來的醫療方向不確定,過程中須醫護團隊與病人家屬舉辦家庭會議進行溝通。
2019年1月6日剛剛上路的《病人自主權利法》,進一步放寬並保障病人的醫療權利。立法中相當重要的「預立醫療照護諮商」,是幫助大家了解各種醫療照護與善終意願,依據自己的生死觀與親屬進行知情、選擇與決定的溝通。適用對象不僅限於末期病人,而是自己可以事先決定,當未來病況經醫師確診後,處於末期病人、不可逆轉的昏迷情況、永久植物人狀態、極重度失智等,到時可以按照先前簽囑的書面文件(預立醫療決定書),去表達接受、拒絕或撤除維持生命治療,給自己一個自然善終的機會。且因病無法由口進食,可經由先前書面表達拒絕插鼻胃管或胃造口灌食、不願受醫療綑綁約束等,皆可透過預立醫療、尋求法令保障。
 
結論
醫療的進步,國人也相當重視養生,有部分老人的身體還是很不錯,所以應熟知相關治療資訊,做出對自己有權利做最有利的選擇,如果結果不如預期,雖然無法選擇出生的舞台,至少,在生命謝幕的那一刻,期待大家能安然下台。希望大家在還有能力時決定自己的醫療方向,想得到很好的照顧品質,請家人及朋友尊重病人的選擇,不要在病歷上寫上隱病。



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