肝癌的分期方法有很多種，那一種分期方法最好，一直是一個爭論不休的主題，特別是東方和西方國家存在一些歧見。肝癌分期方法之所以複雜，在於肝癌的形成大多來自慢性肝炎，有許多患者已經有肝硬化，甚至已經有腹水、肝腦病變、肝腎症候群等肝功能嚴重失代償的情況，大大增加病人的死亡風險。因此，肝癌分期除了要反映腫瘤本身的嚴重程度外，若不能充份考量到病人的肝功能，則可能造成預後的評估錯誤，甚至無法做出正確的治療選擇。舉一個簡單的例子，其它固體惡性腫瘤常用的ＴＮＭ系統，是完全不用考慮病人的肝功能的，因此末期肝硬化患者即使發現很小的肝癌，但這類病人的預後其實是悲觀的，往往死於肝硬化的併發症，而非直接來自肝癌。

 

雖然最被廣泛應用的巴塞隆納肝癌分期(Barcelona Clinic Liver Cancer Stage; BCLC Stage)有許多不足，例如亞太肝病醫學會於2017年所發表的治療指引，對BCLC肝癌分期系統的治療建議有許多不同意見，但BCLC肝癌分期目前仍然是各大國際肝癌醫學會所建議的肝癌分期方法。因此，本文仍以BCLC的肝癌分期為骨架，將肝癌分為早期、中期、晚期、及末期，加上許多治療方法的新進展，例如標靶藥物、免疫藥物、局部放射治療等，做一個綜論性的介紹，希望有助於了解肝癌的分期，並能依照治療選擇的原則，為患者擇選最適合的治療方法。

 

肝癌早期
早期的肝癌是可以接受根除性治療的患者。所謂根除性的治療除了傳統的肝臟切除手術，還包括肝臟移植手術和局部腫瘤消融治療術。因此，早期肝癌為單一顆腫瘤，或是最多可達三顆、但都小於3公分的腫瘤。射頻燒灼術(radiofrequency ablation; 簡稱RFA)是目前局部腫瘤消融治療術的主流方法，對於小型肝癌，特別是單一顆小於2公分的肝癌(特別歸類為“非常早期肝癌”)，研究顯示其治療效果並不亞於傳統的肝臟切除手術。射頻燒灼術是用一種細長電極探針，插入肝腫瘤內部後，針的尖端產生熱能，造成癌細胞壞死，所以常簡稱為“電燒”。近年來，還發展出許多具備不同優點及特性的探針，例如微波探針等，可以使肝癌的局部治療更有效率。局部腫瘤消融術因為效果好、傷口小、體力恢復快、及住院天數短，近年來有逐漸取代以往傳統外科手術的趨勢。基本上，早期肝癌的標準治療是以開刀為主；超過一顆的肝癌較容易復發，則以肝臟移植手術為優先選擇。很可惜的是肝臟移植手術並非那麼容易就能進行，肝臟捐贈者的短缺一直是全世界都面臨的困難問題。因此，這些患者可能退而求其次，接受局部腫瘤消融術治療。早期肝癌的患者若能及時接受根除性治療，大部份的患者都能存活超過5年。然而，這些患者的肝臟因為大多同時患有慢性病毒性肝炎及肝硬化，所以復發率很高；甚至有研究報告指出，開刀後五年內的肝癌復發率高達五成以上。因此，若慢性病毒性肝炎的患者能儘早接受抗病毒藥物的治療，也能減少肝癌復發的機會！

 

肝癌中期
中期肝癌的患者因為腫瘤體積較大或是數量較多，難以接受根除性治療，因此建議接受姑息性(palliative)治療以延長患者的壽命。經肝動脈化學栓塞治療(Transarterial chemoembolization; TACE; 簡稱栓塞治療)是姑息性治療中最廣泛被運用的，但因為療效個別差異大、復發率高、及對正常肝功能的損傷，一般接受栓塞治療患者的平均存活時間約為2至3年，並不令人滿意。因此，尋找更有效的治療方法來改善肝癌中期患者的存活率，是非常重要的臨床議題。目前已有發展出幾種新的治療方法，包括可以減輕栓塞治療時施打化學藥物所造成肝功能受損的載藥微球(Drug-eluting beads)、局部腫瘤放射治療的放射栓塞術(Radioembolization)、及標靶藥物治療等，都提供了臨床上醫師在標準的栓塞治療以外的更多選擇。另外值得一提的是，以往傳統的放射治療因為容易損害肝功能，一直被避免使用；但近年來因為放射治療設備的進步，可以較有效地集中放射治療的區域，將正常肝細胞的損害減低，而有越來越受重視的趨勢。特別是許多放射物質運用的改良，例如質子及重粒子，可以更集中放射能量，減少肝細胞無謂的受損。

 

肝癌晚期
晚期肝癌的特徵是腫瘤侵犯大血管或是轉移至肝臟，例如肺臟、骨頭、淋巴結等等，通常無法活超過一年。酪胺酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors, TKI）sorafenib因為可以抑制肝癌細胞的血管新生等訊息傳遞路徑，在10年前成為第一個通過第3期臨床試驗，可以有效延長患者壽命的全身性治療藥物，也開啟了肝癌標靶藥物治療的新頁。然而，近十年來，其它的藥物治療一直沒有突破性的進展，sorafenib長久以來是晚期肝癌唯一的標準治療建議。可喜的是，2018年肝癌的全身性治療藥物有了很大的進展，不但第一線藥物增加了酪胺酸激酶抑制劑lenvatinib，第二線藥物增加了regorafenib，還有cabozantinib和ramucirumab也紛紛傳來捷報。標靶藥物治療不但有比以往有更多的選擇，也脫離了sorafenib治療失敗之後無藥可用的窘境。更令人興奮的是，隨著programmed cell death-1 (PD-1)等免疫檢查點抑制劑(Immune checkpoint inhibitors)在其它惡性腫瘤治療的成功，臨床試驗也發現免疫療法可以讓15-20%的肝癌患者大幅延長存活時間。因此，免疫檢查點抑制劑如nivolumab也於今年在美國及台灣通過治療晚期肝癌的適應症，可應用於sorafenib治療失敗的患者。相信基於這些全身性治療藥物的突破，晚期肝癌的治療將會有很大的進展，也深深期待將來的藥物治療不但可以延長病人的存活時間，也能讓更多比例的患者能達到長期存活的目標。

                                                                         

肝癌末期
不論肝癌的大小數目，一旦肝功能嚴重失代償達到Child-Pugh class C，或是癌症導致嚴重體力受損無法自理生活，都是屬於肝癌末期。肝癌末期不論是否進行腫瘤治療，都無法改變肝功能嚴重不良的事實，因此極易死於肝臟失代償的併發症，平均存活期間只有3-6個月。若勉強為病患進行腫瘤治療，甚至可能因為導致併發症而更縮短生命。因此，一般對於肝癌末期的患者，都是建議實施支持性療法，也就是減少因為肝癌症狀而產生痛苦的症狀治療。除非病人的腫瘤大小及數目有符合肝臟移植的條件，又能幸運等到有人捐肝，否則目前並無有效的療法。

 

結語
早期肝癌可以接受根除性治療，有機會達到長期存活，但有賴於有效的肝癌篩檢，才能早期診斷、早期治療。中期肝癌目前的標準療法是化學栓塞治療，但腫瘤難以根除。晚期肝癌患者的預後不佳，但不論是標靶藥物或免疫療法近來都有很大的進展，期待將來能有更大的突破，增進大部份病患的長期存活率。另外還有許多新的醫療技術，例如質子或重粒子的局部放射治療，都是值得期待的發展。相信若能一方面精確掌握肝癌分期的原則，一方面留意肝癌治療的新進展，必能為病患選擇最合適的療法！