我該做肺癌低劑量電腦斷層篩檢嗎?


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肺癌篩檢大突破
台灣的肺癌具有高好發高與死亡率的特點,早期肺癌幾乎沒有症狀,而大部分的病人被發現時都已經是末期。過去發展的肺癌篩檢方法,例如:胸部X光加上痰液檢驗,並不能降低肺癌病人的死亡率。而2010 年 11 月美國國家衛生研究院公布令人振奮的臨床研究成果,也就是「美國肺癌篩檢臨床試驗」共針對53,454位年齡介於 55 歲到 74 歲的肺癌高風險且無症狀自願者,仍在抽菸或已經戒菸但不超過 15 年,而抽菸史大於或等於 30 包/年者,一半的自願者接受每年一次的肺部低劑量電腦斷層掃描(Low-dose computed tomography,LDCT),另一半則每年以胸部X光檢查,連續三年受檢,平均追蹤6.5 年後,結果使用低劑量電腦斷層篩檢組比胸部X光組,降低了20%的肺癌死亡率,大約每320人接受低劑量電腦斷層篩檢,可預防一個人因肺癌死亡。副總統陳建仁先生及台北市柯市長的夫人陳珮琪醫師雖都不抽香菸,但都因低劑量電腦斷層篩檢而找到小於 1 公分且沒有症狀的早期肺癌,同樣經手術切除後獲得痊癒。

但肺癌低劑量電腦斷層篩檢並不完美,它會衍生出肺癌假陽性、長期追蹤的輻射暴露、過度診斷及費用問題(自費檢查每次約需五~六仟圓左右)。有專家建議,如果經濟情況允許,45至50歲以上可先做一次低劑量電腦斷層檢查,檢查正常者,由醫師根據個人生活習慣評估何時再次檢查,一般建議每三年檢查一次;但檢查結果異常則應遵從醫囑定期追蹤,特別是有肺癌家族史,和暴露在高危險環境中的民眾。

哪些高危險群容易得肺癌?
肺癌的成因目前尚未完全了解,但有下列因素者屬高危險群:
1.抽菸:這是公認的最危險因子。尤其是鱗狀上皮細胞肺癌和小細胞肺癌,與抽菸的關聯性更高。 2. 環境暴露:相關的職業暴露於石棉、砷、鉻、鎳、焦油、煤灰,或接觸鐳、氡等放射物質或空氣污染(工廠、燃香、汽機車、PM2.5)等。有些研究認為廚房油煙也可能與肺癌有關。 3. 慢性肺病:肺結核、間質性肺病等。 4. 肺癌家族病史 5. 體質因素:如基因修補及異常突變。
 
國內低劑量電腦斷層篩檢找到肺癌九成為初期
根據國內衛福部第二期(2014-2017年)癌症研究計畫顯示,以低劑量電腦斷層掃描篩檢台灣不吸菸肺癌高危險群之研究,至2017年底總收案數為9,177例,其中共有271例接受組織檢查,確診38例肺腺原位癌、41例微侵襲性肺腺癌、126例為侵襲性肺腺癌、鱗狀細胞癌及侷限期小細胞癌各一例。粗估目前的肺癌篩檢率約為2.30%,且93.4%是第一期以內的肺癌。
 
什麼是低劑量電腦斷層
低劑量電腦斷層也是電腦斷層設備,但藉由調降內部 X 光產生器的電流並且降低了X射線的檢查劑量,也因而減少了受檢者的輻射曝露劑量。例如,以美國標準為例,一張胸腔前後位X光的輻射劑量約0.1毫西弗(mSv),而一次傳統胸腔電腦斷層掃瞄的輻射暴露量約為7.5毫西弗,等於照75 張 X 光,但肺部低劑量電腦斷層掃描時的輻射暴露劑量則為2毫西弗以下,相當於照了20 張 X 光。此外,民眾接受低劑量電腦斷層檢查時不必注射顯影劑,如此也可避免顯影劑可能引發的藥物過敏反應或腎臟毒性 。

三大優點為強項
1. 有機會降低高危險群(特別是重度吸菸者)的肺癌死亡率及整體死亡率。
2. 是目前在還未發生症狀時,就能找到小於l公分肺癌的最佳影像利器。
3. 透過低劑量電腦斷層找到的肺癌,通常手術範圍較小、切除的肺部組織也較少,而對於不適合手術或不願意接受手術者,健保也給付高科技立體定位放射治療(或稱立體定位消融放療,每個療程只要3至6次照射) ,初期肺癌不論開刀或立體定位放射治療皆有超過八九成腫瘤控制率。

四大問題待釐清
1. 偽陽性高(俗稱假警報)
它雖然能找出的許多小結節,但本質上絕大多數為良性(發炎、腺瘤等),大都需定期複檢,甚至要接受穿刺切片或手術才能確定是否為惡性。以美國肺癌篩檢研究為例,大於或等於 0.4 公分的肺結節將被視為陽性,結果低劑量電腦斷層組在第一次篩檢就有 7,191人(27.3%)被發現有陽性反應(肺結節) ,後續還要花費時間和金錢來追蹤肺結節。但最終只有292人 (1.1%)被確診為肺癌,接受肺癌低劑量電腦斷篩檢的假陽性高達96%。另有研究試圖將肺結節陽性判讀
的門檻提高到0.7至0.8 公分,這樣就有機會降低50 - 68%的假陽性率和多餘的檢查及花費,但付出的代價是有5 - 6%真正是肺癌的病人可能被延遲診斷。
 
2. 過度診斷
因為篩檢技術的進步,提早讓民眾在尚未發生症狀前就找到癌症,但這個癌症可能因生長較慢或因受檢者之後死於其他疾病,那麼經由這次篩檢而查出的癌病就有過度診斷的問題。有學者重新審視美國肺癌篩檢研究的資料,在平均6年半的追蹤後,低劑量電腦斷層組比x光檢查組的肺癌病例多出 120 人,這些被認為是過度診斷。低劑量電腦斷層掃描的過度診斷機率是 18.5%,篩檢出來的非小細胞肺癌有 22.5%的機率屬過度診斷,而篩檢出的細支氣管肺泡癌

  (bronchioalveolar cell carcinoma) 更高達79%的機率是過度診斷。雖然每篩檢320 人可以預防一個人死於肺癌,但同時也造成 1.38 個人的過度診斷,因此過度診斷似乎是目前肺癌低劑量電腦斷層篩檢不可避免的課題,寄望未來若能結合更好的生物指標,以便在腫瘤篩檢出來時,就能及時預測它是否具侵襲性的或是進展緩慢,以便做為進一步處理的參考。過度診斷會衍伸造成病人焦慮、不必要的檢查及治療及多餘的醫療花費等問題。雖然發現小型腫瘤應立即給予切除,但對於原位癌或微小侵犯性癌或某些細胞形態的肺癌(例如細支氣管肺泡癌)等由於生長緩慢、可能數年內都不會轉移或影響壽命者,若再加上病患年長或體衰多病,若直接接受手術,反而可能會產生過度治療的問題,因為這類患者需考慮是否能承受手術或麻醉風險或併發症。

3. 其他偶發性疾病
低劑量電腦斷層掃描也會偶然發現病人有肺結節以外的問題,如:心臟冠狀動脈鈣化、肺氣腫、甲狀腺腫等,這些偶發的疾病後續要如何追蹤處理,因為牽涉到醫療資源花費的成本效益,目前並沒有好的指引供參考。

4. 輻射曝露
目前全球醫療專家對低劑量電腦斷層的追蹤及評估仍缺乏共識,特別是長期的篩檢追蹤,輻射曝露劑量會逐漸累增,致癌風險是否因此增加尚無定論,醫界對此議題也頗有關注。
 
輻射曝露風險應了解
以低劑量電腦斷層來篩檢肺癌時,較受爭議及大眾所關切的問題是輻射劑量的曝露問題。簡而言之「我會不會因為頻繁的低劑量電腦斷層檢查而因此增加罹癌風險? 」,筆者特別引用施等於2014年內科學誌所述「若以原子彈爆炸倖存者的輻射暴露劑量和致癌風險為參考,計算 50 歲的抽菸女性每年接受一次低劑量胸部電腦斷層篩檢直到 75 歲,因輻射造成的肺癌風險大約 0.85%,遠低於她不接受篩檢得到肺癌的機率的17%。義大利的研究也指出四年的低劑量電腦斷層篩檢加上後續相關的影像檢查(主要是正子攝影和電腦斷層指引下切片) 所接受的輻射,估計可能在男/女各10,000 個篩檢者中會造成 1.2/3.3 人罹癌。」由上面兩個研究看來,篩檢的效益應遠大於輻射造成的傷害。

另有研究指出,民眾接受低劑量肺部電腦斷層平均輻射劑量為2 毫西弗以下,而傳統的電腦斷層掃描平均輻射劑則約8 毫西弗,而低劑量肺部電腦斷層發現的肺結節後,假設兩年期間有三次會使用傳統的電腦斷層追蹤掃描,則20 年後每年以低劑量電腦斷層掃描用於肺癌的篩檢,若以肺結節的盛行率25%或 50%來算,篩檢者會分別接受到 160 毫西弗及 280 毫西弗的累積輻射劑量。對比文獻上核能發電廠的員工平均累積輻射劑量 20毫西弗,和原子彈爆炸倖存者的平均輻射劑量 40 毫西弗,長期接受肺癌篩檢的無症狀受檢者所累積的輻射劑量也很可觀,到底將來會對健康或致癌產生多大影響,仍待觀察。我國衛福部今年試辦「肺癌篩檢前驅計畫」,以低劑量斷層掃描檢測三千名未吸菸但有其他風險因子(肺癌家族史、油煙和二手、三手菸有關及空氣污染等 ) 者,希望探討台灣空污的角色並確認適合接受低劑量胸部電腦斷層掃描的高危族群,以提供政府是否將低劑量斷層掃描列入補助的重要參考。
 
誰適合接受低劑量電腦斷層
 筆者贊成台灣肺癌學會、台灣胸腔暨重症加護醫學會及中華民國放射醫學會聯合訂出的「低劑量電腦斷層肺癌篩檢共識宣言」:
(1) 年齡介於55~74歲,抽菸史超過30包/年(即每天抽1包菸,超過30年;或每天兩包,超過15年;或每天3包,超過10年等),目前仍在抽菸或戒菸尚未超過15年者,證據顯示可接受低劑量電腦斷層以篩檢肺癌。
(2) 有肺癌家族史的民眾,可以接受低劑量電腦斷層作為肺癌篩檢,然而其效力尚未被證實。
(3) 有肺癌病史、氡暴露及特定職業暴露的民眾,可以諮詢醫師,考慮接受肺癌篩檢。
(4) 沒有危險因子的民眾,目前沒有證據支持應做肺癌篩檢。
(5) 患有嚴重疾病或無法接受根治性癌症治療的民眾,不建議做肺癌篩檢。
(6) 低劑量電腦斷層肺癌篩檢宜在具有低劑量電腦斷層篩檢經驗,並有多專科肺癌診治的醫療機構進行。
(7) 建議抽菸者應及早戒菸,低劑量電腦斷層篩檢並不能預防肺癌發生。作者更要再次提醒讀者,對於抽菸者而言,戒菸才是管理肺癌風險的最有效的方法。



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