乳癌發生率於台灣逐年上升，逐漸成為婦女最重要的健康議題之ㄧ，根據衛福部國民健康署的癌症登記年報顯示，乳癌已連續多年位居台灣婦女好發癌症第一位，每年新增約15000名左右婦女罹患乳癌(含非侵襲性乳癌)。由於乳房攝影篩檢的推廣達到乳癌早期診斷，也使得手術切除趨向乳房保留手術，許多大型前瞻性臨床試驗都證實乳房保留手術加放射治療不但與乳房全切除術之療效相同，且可以保留乳房。對於接受乳房全切除的乳癌患者，若屬於復發高風險者，術後放射治療可大幅減少約2/3的局部復發，並進而提升乳癌存活率，所以放射治療在乳癌的治療扮演了很重要的角色，也是乳癌的標準治療方式之一。

由於近年來乳癌放射治療技術進步迅速以及精準醫療概念的進展，目前放射治療發展趨勢主要朝幾個面向在努力，對於早期的保留乳房術後之乳癌患者，是否可以在達到同樣的治療效果的前提下將放射治療次數減少，也就是所謂的寡分次放射治療(Hypofractionated radiotherapy) ; 對於早期且復發危險性低的乳癌患者，是否可以在達到同樣的治療效果的前提下，同時將治療範圍與放射治療次數減少，也就是所謂的加速性部分乳房照射(Accelerated partial breast irradiation, APBI), 或甚至找出可以不需接受放射治療的患者。對於復發危險性高的乳癌患者，評估區域淋巴結照射的適應症以降低復發及轉移的危險並進而改善存活。對於放射治療所可能引起心臟損傷的防護也有里程碑的技術及進展—質子治療。因此，以下將就這些議題進行討論。

 

寡分次放射治療 (Hypofractionated radiotherapy)
乳房手術後傳統的放射治療療程通常需花費5至7週，每天一次，每週五次，每次治療約5~10分鐘，若含報到、姿勢擺設等時間，約半小時。這對患者和家屬的生活會造成一定的不便，尤其對住在偏遠地區，交通不便或行動不便之患者有可能因無法接受放射治療而被迫選擇接受全乳房切除手術。

 

所謂寡分次放射治療 (Hypofractionated radiotherapy) 也就是將每一次照射劑量增大，使整個治療療程縮短。這樣的好處是減少治療次數與患者及家屬的不便，並減少醫療資源及放射資源的消耗。加拿大及英國的學者已就寡分次放射治療在乳癌上的效果，針對經乳房保留手術、無淋巴結轉移、腫瘤不大於5公分的病患，進行了大規模的隨機臨床試驗，及10年長期追蹤, 並將臨床試驗結果發表在2010年的新英格蘭雜誌(New England Journal of Medicine, Canadian trial)及2013年的柳葉刀腫瘤學(Lancet oncology,UK START B trial)，結果顯示寡分次(40-42.5 Gy, 2.66 Gy/次, 共15-16次, 22天)與傳統分次(50 Gy, 2 Gy/次, 共25次, 35天)放射治療, 不論在局部控制、存活率與美觀程度都極為相似，所以寡分次的放射治療正逐漸被接受及採用。目前来说，寡分次放射治療適用於單纯照射乳房且不需要照射局部淋巴结的患者。如果需要加上局部淋巴结照射，因治療計畫複雜，被照射之正常组織的體積也會增加，這種情况不太適合採用寡分次放射治療。

 

加速性部分乳房照射(Accelerated partial breast irradiation, APBI)
最近對於早期乳癌病患可考慮縮小治療範圍與減少放射治療次數，也就是所謂『部分性乳房加速治療』(Accelerated partial breast irradiation, APBI)。因為臨床統計顯示，復發的腫瘤大部份仍位於原先腫瘤手術的附近區域，所以低危險性的特定病患，可以選擇採用APBI來替代傳統5~7週全乳房受放射線療法，將照射範圍侷限於原發腫瘤附近，也有和傳統全乳房放射線治療相當的治療效果，並減少肺部及心臟之不必要照射劑量以減少副作用，此外將放射治療的療程由傳統需5~7週大幅縮短為只需一週甚至一天，病人也因而可省掉需經常到醫院接受放射治療的不便。但這類病患的選擇應更嚴謹，必須是早期乳癌、非瀰漫性病灶、年紀大於等於50歲、手術邊緣無殘餘腫瘤等條件，並非每個人都適用。

 

依各家醫院放射治療設備之不同，執行APBI的型式也不一，目前國際間主要有4類APBI施行型式，包括(1) 組織插種近接治療（Interstitial implant）(2) MammoSite乳房腔內近接治療（Intracavitary brachytherapy）(3) 體外放射治療(External beam radiotherapy) (4) 手術中放射治療 (Intraoperative radiotherapy, IORT)。以上4大類APBI施行技術中，(1)、(2)近接放射治療(Brachytherapy)及(3)體外放射治療(External beam radiotherapy)是在手術完成後以門診方式進行，一天治療2次，2次治療時間至少間隔6小時，通常在5天內完成治療。

 

哪些保留乳房術後乳癌患者可减免放射治療?
放射治療雖然可降低乳癌復發率和死亡率，但在某些亞组(subgroup)分析中，放射治療的獲益其實很小。因此在精準醫療的原則下, 找尋更具有放射治療適應症的患者是很重要的。保留乳房術後放射治療仍是老年乳癌患者之標準治療，但由於同側乳癌復發率随年齡增長而降低，老年患者接受放射治療的獲益相對較小，根據CALGB 9343研究發現，針對年齡大於70歲以上, 雌激素受体（ER）陽性的第一期乳癌病患，接受完局部切除手術後將其區分為兩組，其中一組術後只口服荷爾蒙治療(Tamoxifen)，另一組則口服荷爾蒙治療並追加放射治療。經過12.6年的追蹤結果發現，兩組患者間的腫瘤局部復發率存在著明顯的統計學差異（9 % vs. 2%，P=0.0125），但兩組病患的遠端轉移率和整體存活率則並無差別。

 

從保留乳房術後復發的自然病程、局部復發和生存率的影響及病患本身之身體活動功能及平均餘命等多個觀點去看，可以考慮對某些老年低風險乳癌患者減免放射治療。

 

局部淋巴结照射之議題
從EBCTCG的研究中顯示,局部淋巴结陽性患者接受全乳切除術後放射治療(postmastectomy radiotherapy)即使對於1-3顆淋巴结陽性性患者仍可以改善生存率,此外 EROTC 22922/10925和MA20兩大研究的公布，術後追加局部淋巴结照射可以提高1-3顆淋巴结陽性患者的無病存活率，但這兩大研究皆未看到提昇整體存活率。另外, 從近代一些來自美國大型癌症中心(MDACC, MSKCC) 的回溯性研究發現全乳切除術後1-3顆淋巴结轉移患者在經過現代的化療,標靶治療及荷爾蒙治療下，即使未接受放射治療仍有相當良好之腫瘤控制效果，因此雖然目前的共識是對於淋巴結陽性的患者，術後放射治療是可以降低復發，但1～3顆淋巴结轉移患者中哪些是真正需要放療，這需要就病患因素及腫瘤病例特徵及生物特性及放射治療的副作用等多方面來權衡。

 

乳癌治療方式與困境(傷心傷肺)
隨著乳癌全身性治療的進步，新藥的發明，相較於其他癌症，乳癌變成是治癒率甚高、預後也較好的癌症。但乳癌的化學治療藥物-小紅莓(Anthracyclin)，對心臟有毒性，標靶治療藥物-賀癌平(Trastuzumab)對心臟也有毒性，甚至發表在國際權威醫學期刊的研究顯示，左側乳癌病人放射治療後有較高的心臟副作用機會。因此隨著乳癌病患的壽命逐漸延長，心臟毒性議題、患者日後之生活品質及如何減少治療帶來的副作用在醫界也廣泛被探討與關注。

 

雖然針對左側乳癌患者在進行傳統光子放射治療時，可搭配呼吸調控方式如深吸氣閉氣技術，使心臟遠離左側乳房或胸壁，進而降低放射治療對心臟的影響，但能否成功執行此治療模式且達到理想的心臟遠離效果也取決於患者的配合程度及胸廓與心臟間之解剖關係位置而定，並非所有患者皆合適此方式之治療。

 

隨著醫學技術的發展，質子放射治療技術應用在乳癌的治療中達到了里程碑的進展，質子放射治療可以在摧毀腫瘤的同時，大幅降低對心肺等重要臟器的傷害與長期的隱憂。

 

質子治療乳癌的優势
由於傳統X光射線穿透力強，能摧毀腫瘤，但其穿透性使腫瘤前、後方的正常組織皆易受到傷害。質子射線在穿越正常組織時只會釋出少數能量，當到達所欲治療的病灶腫瘤深度時能釋放出近全部能量，而在腫瘤後的劑量趨近於零，利用此獨特的物理特性--布拉格峯(Bragg peak) 優勢來治療乳癌，使質子治療有能力閃避更多放射劑量到正常的心臟、冠狀動脈、肺及對側乳房，改善放射治療的缺點，使質子治療在乳癌治療可以達到對周遭器官最好的保護。

 

質子治療屬於放射治療的一種，它不能取代乳癌的手術治療、化學治療、標靶治療或荷爾蒙治療。對於需接受術後放射治療的乳癌病人，質子治療提供另一種新的選擇，利用質子治療的優勢可應用於局部晚期乳癌患者，病患有合併內乳淋巴結轉移時，接受心臟毒性藥物治療者或有心肺病史等危險因子。另外，著眼於乳癌治癒率提高，病患存活延長，尤其是左側及年輕乳癌病患，未來罹患心臟病、肺部疾病及第二個癌症的危險是必須考慮的。

 

結語
精準醫療在近年蔚為潮流，乳癌的治療，也進入個人化時代, 隨著醫療技術愈來愈進步，放射治療趨勢也將走向精準醫療、個人化醫療，以提高腫瘤控制並避免過度治療及減少不必要的副作用與降低過度醫療的資源浪費。