隨著國人生活型態改變，大腸直腸癌已超越肝癌而高居癌症發生率的首位。根據衛生福利部國民健康署的統計，在民國104年臺灣地區新增 15579名大腸直腸癌患者；而在民國105年因大腸直腸癌死亡的患者已達5722名，較民國84年增加2.3倍。年齡大於五十歲、大腸癌病史、遺傳性非息肉性結腸癌、發炎性大腸疾病、家族性大腸息肉症等因素是已知的罹癌危險因子。針對高風險族群，利用日漸進步與普及的糞便潛血檢驗搭配大腸內視鏡檢查，可有效早期發現與治療大腸直腸癌。國民健康署與台灣大學於民國104年發表的研究顯示，當糞便定量免疫篩檢法的覆蓋率達符合篩檢條件民眾的 21.4%，且其中的定期複篩率為30%時，即可有意義的降低大腸癌死亡風險達 10%。此等珍貴的臺灣經驗不僅首倡一優越有效的篩檢模式，也反映臺灣的大腸直腸癌治療已有世界級水準。

大腸直腸癌的根治性治療以手術切除為主，近年由於影像診斷技術、大腸內視鏡技術及腹腔鏡微創手術的進步與普及，手術治療成效大為提高，也顯著延長罹癌者的長期存活。目前放射治療在大腸直腸癌最常見的適應症是直腸癌術前的同步放化療，及處理手術後未完全切除的殘餘腫瘤。目前手術前同步放化療逐漸成主流，放射治療劑量通常為單次1.8 Gy進行25 - 28次至總劑量45 - 50.4 Gy，配合同步使用化療藥物如5-氟尿嘧啶5-FU +茗克瘤 leucovorin 或截瘤達Capecitabine + 益樂鉑或歐力普oxaliplatin，療程結束後間隔8-12周後再進行直腸切除。這樣的治療方式有機會在開刀前讓直腸腫瘤與淋巴結縮小，盡可能增加保留肛門及括約肌的機率，甚或有 10-25%不等的機會可讓腫瘤消失，達到病理性完全緩解狀態。但相對於藥物治療的快速演進，放射治療在大腸直腸癌的治療進展較慢。究其原因，主要與放療技術難以準確定位自由蠕動的腸道，在不造成顯著放射性腸炎的前提下，以放療或合併放化療治療位於腹腔內的大腸癌，其治療劑量勢必受限於正常組織容受劑量，並且需擴大照射範圍，以求在日常腸道蠕動的範圍內完全涵蓋腫瘤。臨床經驗顯示，除了T4腫瘤之外，對腹腔內的大腸癌追加放射治療難有治療效益。但是針對位置固定的局部晚期直腸癌，由於腫瘤常位於狹窄的骨盆腔內，外科手術在保留肛門功能的前題下，常有不易廓清的困難，此時追加放射治療可增加約 10%的局部控制率，因此放射治療被視為局部晚期直腸癌治療中不可或缺的關鍵。

近年來放射治療技術推陳出新，日益完善的影像導引、放療治療計畫、體內放射治療、寡分次放射治療，都讓大腸直腸癌的放射治療出現新契機。以下內容將簡要回顧局部晚期直腸癌的短程放射治療、大腸直腸癌肝轉移的選擇性體內放療，以及大腸直腸癌轉移的立體定位消融放射治療。

 

短程放射治療

常見的術前放療需時約六周，對於無法每天來回醫院進行治療的患者頗具挑戰。應運而生的短程放射治療，其常見的作法是在術前7-10天，針對直腸及骨盆腔淋巴引流區域進行放射治療，其劑量通常為單次5 Gy進行5次至總劑量25 Gy。此種治療方式在歐洲較為盛行，其優點是縮短放療時程，省去化學治療，對患者與治療單位的後勤安排相對容易。近三十年來各大臨床試驗包括 Swedish trial、Polish trial、TROG intergroup trial、Polish II trial、Stockholm trial等研究已確立短程放射治療是一可行的方案，無論是治療副作用、腫瘤局部控制、整體存活、遠端轉移等療效評估指標，其療效皆不亞於術前同步放化療，甚至TROG intergroup trial的結果更指出短程放射治療的晚期副作用較少。然而這些研究也一致指出短程放射治療後的病理性完全緩解狀態比例甚低，推斷其主因為放療與手術間隔太短。因此近年來在短程放射治療的倡議者中，放射治療與開刀時間的間隔遂成為研究的熱門議題。Pach等人在2012年發表的Polish trial發現當短程放療後延遲至4-5周再開刀可提升腫瘤期數下修的比例；Erlandsson等人進一步在2017年發表的 Stockholm III trial中比較短程放療後立即手術或延後4-8周再手術，其結果顯示短程放療後延後手術可以顯著減少術後的急性併發症，同時其腫瘤局部控制與標準短程放療相若。延後手術的時窗可能是藥物治療介入的良好機會，目前已有學者開始研究是否可以依序使用短程放療與化學藥物治療，增加手術時病理完全緩解的比率，進而改善局部晚期直腸癌的整體治療成效。

 

大腸直腸癌肝轉移的選擇性體內放療

選擇性體內放療(又稱放射栓塞術)是近年來應用放射治療於治療轉移性大腸直腸癌治療的新進展，其原理是利用肝動脈血管造影術，將帶有釔90放射性同位素的微球由腫瘤供應動脈選擇性地傳輸至轉移病灶內，除栓塞腫瘤灌流之外，也利用其β射線短射程高劑量的特性達到選擇性腫瘤放療，保護正常肝臟組織，以減少放療相關的副作用。Hendlitz等人於2010年發表的前瞻性多中心隨機第三期試驗，收入 46位大腸直腸癌肝轉移，無法手術切除且化療失效的患者，除提供5FU化學治療之外，其中21位再接受選擇性體內放療。在24.8個月的中位追蹤期內，相較於單用5FU藥物治療，加做選擇性體內放療可顯著延緩肝內腫瘤惡化(由2.1個月延長到 4.5個月才發生變化)，且有較少第三級以上副作用比例的趨勢。後續大型研究如 MORE、FOXFIRE或SIRFLOX研究，也都證實無論是在前線或是後線的治療，選擇性體內放療術可以有效地控制肝內轉移腫瘤，而與化療合併時可能會增加約 10-13%的第三、四級副作用。雖然有少數研究指出選擇性體內放療術可能對源自右側大腸的肝轉移腫瘤有更佳的控制與增長總體存活，但整體而言選擇性體內放療術的優點在於其較輕微的副作用以及較短的治療時程，因此對無法手術切除的大腸直腸癌肝轉移病灶，不失為放療的新選項。

 

大腸直腸癌轉移的立體定位消融放射治療

晚期直腸癌在診斷時或是治療後可能會出現肝、骨、遠端淋巴結、肺的轉移病灶。若遠端轉移難以完全切除，治療方針通常以姑息性化療與放療為主。近年放射治療的技術發展，針對因腫瘤特性或病人體況而無法手術根除的大腸直腸癌的轉移病灶，可提供立體定位消融放射治療，將高劑量放射線精準投與轉移病灶，在保全周遭正常組織生理功能的前題下，可促免疫性細胞死亡、促進腫瘤發炎反應、破壞腫瘤血管結構，改變腫瘤微環境進而摧毀轉移病灶，最終達到不亞於手術切除的疾病控制效果。義大利的Comito等人在 2014年發表其單機構的治療經驗，收入82位無法手術切除的大腸直腸癌合併肝肺轉移患者，以 單次 12-25 Gy針對112處轉移病灶進行 3-4次的立體定位消融放射治療。在此報告中八成以上患者在接受放療前接受過至多三線的藥物治療，且有八成患者在接受立體定位消融放射治療後不再接受藥物治療。立體定位消融放射治療後沒有出現任何所謂常見不良事件評估標準CTCAE 第四級以上副作用或是放射性肝炎，同時一年與三年的局部控制率為90%與75%，三年總體存活率為 43%。相較於在體況良好患者進行積極外科切除後的五年總體存活率約在 38-50%之間，立體定位消融放射治療的成果對不適合外科手術的患者提供積極治療的機會，目前也已列入歐美相關治療指引中的可行選項。

 

結論

當今的放射治療技術正在指數成長期，因應患者與臨床環境需求，除了文中提及的立體定位放射手術及選擇性體內放療，粒子線治療的大時代也近在眼前。雖然目前使用質子、碳粒子或中子治療大腸直腸癌的高品質臨床資料並不多，但日本經驗已顯示粒子治療有潛力可安全有效地用來治療直腸癌的局部復發。除此之外，由於放射治療可有效破壞癌細胞的DNA及改變腫瘤微環境，學理上及臨床前研究已有不少證據支持放射治療是加成癌症免疫治療效果的有力工具。有鑑於大腸直腸癌的盛行，基於實證的多模式治療勢必是未來的潮流，故世界各國已陸續發起臨床研究，希望能找出合併放射線與免疫治療的有效組合。衷心期待源自臺灣的團隊在此盛世中貢獻心力，創造大腸直腸癌治療的新里程碑。